Паллиативная помощь. Хосписы
Собственно говоря, и прежде эта заповедь работала отнюдь не всегда. В развитии некоторых заболеваний, к примеру злокачественных опухолей, раньше или позже наступает момент, когда активная терапия делается невозможной. Опухоль становится неоперабельной, не поддается лучевой или химиотерапии. Место борьбы за спасение жизни больного занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально-психологическая поддержка и пр.), имеющая целью обеспечить достойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи - защитить пациента от психофизических страданий и болей.
В последнее время все большую силу в общественном мнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматривается как естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющая самостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту была дана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь, то есть не об одном лишь медикаментозном воздействии, но и о целом комплексе мер социальной и психологической поддержки.
Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умирающих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой "паллиативной помощи "умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.
Латинское слово "pallium" означает "оболочка", "покрытие". Когда уже невозможно прервать или даже замедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечении, то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.
Понятие "паллиативное лечение" не исчерпывается только клиническим содержанием, оно включает в себя новые социально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающим пациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую "философию медицинского дела". Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба ("скорая помощь") и стационар хосписов, специализированные отделения больниц общего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих в этом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а также представителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.
Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказать умирающему: "Мы поможем тебе пройти через ЭТО".
Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто является самой насущной и неотложной. Сразу же следует сказать, что такие больные имеют законное право на применение в соответствии с их состоянием имеющихся в наличии обезболивающих средств.
Борьба с болью есть непременное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента - права на достойное умирание, о чем, в частности, специально говорится в принятой ВМА "Лиссабонской декларации прав пациента" (1981 г.), Однако достижение этой цели рано или поздно требует от врача назначения таких доз обезболивающих лекарственных средств, которые сами по себе могут влиять на сокращение жизни пациента. Назначая такие дозы обезболивающих лекарств, врач исходит из того, что более важным для такого пациента является качество, а не продолжительность его жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего, бывает разумнее отказаться от каких-то методов лечения, которые будут продлевать не столько жизнь, сколько процесс умирания.
Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место в различных религиозных системах (например, в буддизме считается, что затуманенное обезболивающими препаратами сознание не способно предаваться благотворным рассуждениям, что насущно важно для умирающего). Поэтому Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиативного лечения на одном из своих заседаний в 1989 г., пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.
В понятии "качество жизни" соотносятся два аспекта: объективный и субъективный. В ситуации умирающего больного улучшение объективных параметров качества его жизни не ограничивается только решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выражается также в создании для него возможно более комфортных условий существования в целом.
И все-таки в конечном счете качество жизни имеет субъективное выражение. Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотного паллиативного лечения отболи, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив. Необходимо еще раз отметить, что в помощи нуждается не только умирающий, но и его близкие, переносящие тяжелейший психоэмоциональный шок. Поэтому в рамках хосписного движения психологической и социальной поддержке членов семей умирающих придается большое значение.
В комплексной характеристике качества жизни особое место занимает моральное самочувствие пациента. Одним из критериев успешного паллиативного лечения умирающего больного (и в особенности - хорошего сестринского ухода) является расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.) должны поощряться. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем. В таком положении человек имеет право на капризы и даже на чувство злости. Надо уметь соглашаться с больным, отказывающимся, например, от еды или от приема посетителей. Принятый в хосписах обычай выполнения последнего желания умирающего есть как бы логическое завершение этой линии поведения, всей философии паллиативного лечения.
Пациент, узнавший о том, что его болезнь неизлечима, как правило, впадает в состояние шока. Так, пациент, который узнал, что он заразился ВИЧ-инфекцией (подробнее см. гл. XIII), переживает кризисный период, пронизанный страхом смерти. Типичная реакция, например, на СПИД, давно описанная в литературе, обычно заключается в следующем: состояние шока сменяется отрицанием заболевания, растерянностью, депрессией, паникой, у многих - чувством вины, гнева, жалости к себе, по выходе же из кризиса - позитивными действиями и примирением с действительностью. Считается, что страх смерти особенно выражен у больных СПИДом, в частности потому, что их возраст, как правило, не превышает сорока пяти лет, то есть возраста, когда человек еще не привык думать о неизбежности смерти, что свойственно людям пожилым.
Когда развивается клиническая картина СПИДа или иного неизлечимого заболевания, практически все больные не сомневаются в своей обреченности. Врач, как и все, кто оказывает помощь и психосоциальную поддержку таким больным, должен помнить о возможности возникновения у них суицидальных мыслей и намерений. Успех паллиативного лечения может существенно снизить актуальность суицида для пациента. И дело не только в избавлении умирающего от страха перед болью и в возникновении у него ощущения защищенности. Паллиативное лечение - это еще и средство, противостоящее чувству одиночества, отчуждения от мира людей, которые испытывают все
умирающие.
Митрополит Антоний Сурожский, возглавляющий епархию Русской Православной Церкви в Великобритании (врач по первоначальному образованию), пишет; "Большей мастью самая страшная для умирающего мысль - та, что он отходит, умирает одиноко... В начале войны я был хирургом в полевом госпитале. Я сидел, как правило, с каждым умирающим в нашей больнице, не только своего отделения, но и других отделений... это может делать кто угодно, способный уделить свое время тому человеку, у которого времени очень мало". Последние слова проникнуты философией гуманизма добровольцев, работающих в хосписах.
Обращенность сознания умирающего к духовным аспектам человеческого бытия, к вопросам смысла жизни общеизвестна и характерна. В связи с этим Митрополит Антоний пишет о том, что в общении с больным, а с умирающим в особенности, следует избегать пустых разговоров и научиться "сосредоточенному присутствию", когда в совместном молчании больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное и сближающее их. И вот тогда приходят нужные темы для разговора, беседы и находятся нужные слова.
Помощь умирающим сопряжена с сильнейшими стрессовыми реакциями у медицинских сестер, врачей и вообще всех, кто участвует в этой работе. Основные стрессовые факторы -переживание неизбежной утраты тех, о ком проявлено столько заботы, кому отдано столько душевных и физических сил; чувство неуспеха медицинского лечения; участие в часто случающихся в такой ситуации конфликтах и т.д. Состояние эмоционального и физического истощения медицинского персонала, занятого помощью умирающим, получило в литературе название "синдрома выгорания". В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященном паллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персонала для оказания такой помощи, говорится: "Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживаемые цели и где власть соответствует ответственности".
Вот примечательные слова медицинской сестры хосписа, которые приводят в своей книге "Путь к смерти. Жить до конпа“. Р. и В. Зорза: "Я получаю много радости оттого, что я помогаю больным; я стараюсь, чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего, несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротворенный - так приятно это видеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль трудов"(9). К этому обязательно следует добавить, что такого рода моральную поддержку всем, кто работает с умирающими больными, могут оказывать и сами такие больные.
Специалисты в области паллиативного лечения подчеркивают, что у умирающих пациентов в определенном смысле можно возродить и поддерживать надежду. Так, в уже цитированной книге Митрополит Антоний Сурожский пишет: "Надежда - это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели. Может быть, нужно разделить конечную (нереальную) цель на серию нескольких (более реалистичных) "мини-целей"... Врачи и медсестры в хосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах. Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на "бытии", чем на "деятельности", и на отношениях с окружающими и с Богом (или "высшим существом"). Когда остается совсем мало для надежды, вполне реально надеяться на неодинокую смерть, спокойную смерть".