Определение смерти: моральные проблемы
Морально-этические и юридические стороны вопросов, возникающих в связи с определением и критерия смерти, можно суммировать следующим образом. Критерий должен быть:
1. обоснованным с научно-медицинской точки зрения, то-есть позволяющим надежно и с высокой точностью отличать того, кого уже нельзя спасти, от того, за чью жизнь еще можно бороться;
2. доступным с практической точки зрения - в том смысле, что в каждом конкретном случае для его использования не должно требоваться чрезвычайных усилий множества специалистов и чересчур много времени. Ведь медицинская констатация смерти человека - это, увы, весьма распространенная в современном обществе процедура;
3. объективным, то есть таким, который будет одинаково пониматься и применяться любым достаточно квалифицированным специалистом, а также правильность применения которого в каждом конкретном случае может быть проверена. Это условие необходимо для того, чтобы критерий мог считаться приемлемым с юридической точки зрения:
4. приемлемым с точки зрения господствующих не только среди медиков или юристов, но и в обществе в целом культурных и этических норм. Дело в том, что, как мы уже отмечали, смерть человека есть явление, наполненное глубочайшим культурным и моральным смыслом, и потому общество так или иначе должно санкционировать используемый специалистами критерий смерти.
В связи с этим последним условием необходимо иметь в виду, что такое санкционирование обществом предполагает и определенный, достаточно высокий уровень его грамотности в том, что касается существа предлагаемого критерия смерти. Иначе говоря, согласие общества должно быть информированным. Очевидно: и в России, и во всех других странах в настоящее время это условие в должной мере не выполняется.
Новый критерий смерти был выработан в 1968 г. в Гарварде (США). Для этого была создана комиссия специалистов, предложившая критерий смерти, основывающийся на необратимом прекращении деятельности не сердца и легких, а мозга. При выявлении смерти мозга регистрируется прекращение всех функций полушарий и ствола мозга; стойкое отсутствие сознания; отсутствие естественного дыхания; отсутствие всех движений - как спонтанных, так и в ответ на сильные раздражители; отсутствие реакции зрачков на яркий свет; неподвижность глазных яблок, зафиксированных в среднем положении, и др. Решающий признак смерти мозга - смерть ствола, где заложен дыхательный центр. Кроме того, при установлении диагноза "смерть мозга" с помощью ЭЭГ тестируется отсутствие электрической активности мозга и с помощью ангиографии -прекращение мозгового кровообращения.
Первая причина, обусловившая необходимость нового критерия, была сформулирована гарвардской комиссией так: "Усовершенствования в средствах оживления и поддержания жизни породили многочисленные попытки спасти людей с безнадежными повреждениями. Иногда эти попытки ведут только к частичному успеху, так что в результате сердце индивида продолжает биться, по мозг необратимо разрушен. Тяжелое бремя ложится на пациентов, которые навсегда теряют разум, на их семьи, и на тех, кому необходимы больничные койки, уже занятые этими коматозными пациентами".
Впоследствии этот новый критерий смерти был узаконен в США, основанием для чего послужили выводы Президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследований. В 1981 г. эта комиссия предложила формулировку так называемой "полной мозговой смерти". Были указаны два критерия смерти: 1) необратимое прекращение функций кровообращения и дыхания; 2) необратимое прекращение всех функций мозга в целом, включая мозговой ствол. Первый из названных критериев, как-очевидно, является традиционным, второй - новым.
В последующем этот новый критерий смерти мозга был узаконен в большинстве стран мира. В России он был законодательно утвержден в 1992 г. в "Законе Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека" (статья 9), Следует иметь в виду, что диагноз смерти мозга ставится лишь в особых случаях бригадой высококвалифицированных специалистов. В обычных же условиях продолжает использоваться прежний критерий.
Однако дискуссии вокруг нового критерия смерти с утверждением этого критерия отнюдь не закончились - он подвергается критике с двух противоположных позиций. Одну из них можно назвать традиционной, другую - радикальной. В чем же суть этих позиций?
С традиционной точки зрения новый критерий отвергается на основании религиозных и социально-психологических соображений. Один из используемых при этом в ряде религий аргументов состоит в том, что сердцу человека принадлежит особая роль. Так, например, с точки зрения выдающегося российского хирурга и священнослужителя В.Ф.Войно-Ясенецкого (епископа Луки), сердце является органом высшего - не чувственного и не рационального, а сверхрационального, духовного - познания. Исходя из этого, трудно признать умершим человека, сердце которого продолжает биться.
Что касается социально-психологических аргументов, то в них обращается внимание на то, что у человеческого существа, у которого констатирована смерть мозга, в течение некоторого времени (исчисляемого обычно сутками) может сохраняться дыхание и сердцебиение. Ведь умершего принято хоронить; но можно ли хоронить того, кто продолжает дышать? Даже сегодня, когда критерий полной мозговой смерти принят, захоронение человека, продолжающего дышать, было бы воспринято как святотатство.
Надо сказать, что в некоторых странах законодательство позволяет отказываться от констатации смерти по новому критерию в том случае, если пациент, будучи живым, или его родственники после его смерти не соглашаются с этим критерием. Такая норма установлена, в частности, в Дании, а также в американских штатах Нью-Йорк и Нью-Джерси.
Радикальная критика критерия полной мозговой смерти, признавая его недостаточным, требует идти дальше, в сторону узаконения критерия смерти высшего мозга, даже если мозговой ствол еще функционирует. С некоторой долей упрощения можно говорить о том, что если критерий полной мозговой смерти констатирует прекращение функционирования организма как целого, то критерий смерти высшего мозга - смерть личности, иначе говоря - необратимую утрату сознания.
Уже упоминавшаяся Президентская комиссия США в своем докладе сопоставляла оба эти критерия. Критерии смерти высшего мозга был отвергнут ею по двум основаниям. Во-первых, в настоящее время отсутствуют такие тесты, которые позволили бы надежно и однозначно констатировать смерть высшего мозга. Более того, в самые последние годы появились сообщения о том, что в ряде случаев пациентов, довольно длительное время находившихся в коматозном состоянии, удавалось вернуть в сознание. Вторым аргументом комиссии было то, что до сих пор среди философов, а тем более среди рядовых людей, нет согласия в том, что такое сознание и что такое личность. Следовательно, на основе этих понятий нельзя построить ни такого определения, ни такого критерия смерти, которые понимались бы всеми одинаково.
Существует, далее, еще один круг морально-этических и юридических проблем, связанных с определением смерти. В связи с этим имеет смысл указать следующую причину, которую приводил Гарвардский комитет для обоснования необходимости нового критерия: " Устаревшие критерии для определения смерти могут вести к спорам в отношении получения органов для трансплантации".
Здесь следует напомнить, что еще в 1967 г., то есть за год до того, как был выработан "Гарвардский критерий'', К. Барнард осуществил первую в мире операцию по пересадке сердца. Это известие вызвало бурную реакцию во всем мире. Восторгам по поводу величайшего достижения медицинской науки сопутствовали, однако, недоумения и чувство горечи: ведь пересаживалось живое, бьющееся сердце. Не стало ли спасение жизни одного человека - донора причиной смерти другого - реципиента? Таким образом, введение нового критерия было необходимым не только для того, чтобы сделать возможным прекращение бессмысленного лечения, но и для того, чтобы появились медицинские, юридические и моральные основания забора органов, используемых при трансплантации.