ИСТОРИЯ ПСИХОЛЕЛИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ УМИРАЮЩИХ 4 страница
Перед началом психоделического сеанса приходилось разбираться в
межличностных взаимоотношениях умирающего, существовавших на тот момент
Особого внимания требовали его отношения с членами семьи и медицинским
персоналом больницы Нередко даже поверхностное обследование текущих
социальных связей индивида выявляло поразительное количество искажений и
путаницы во взаимоотношениях с родными, друзьями, лечащими
врачами и медицинскими сестрами. Отрицание, избегание, перенос,
механическое разыгрывание ролей, подавание пустых надежд и лицемерие с
благими целями могут доходить до разрушительных стадии. Мы часто
сталкивались с ситуациями, когда медперсонал, члены семьи и сам больной
знали и диагноз, и вероятный исход болезни, но продолжали играть в прятки с
целью "оградить" друг друга. Смерть пациента при таких обстоятельствах, как
правило, приводила родственников и даже медперсонал в состояние фрустрации и
к переживанию чувства вины.
Важной составной частью задачи врача являлось исследование социальных
связей больного и определение основных барьеров в общении. Не так уж редко
случалось, что необычайно запутанные и плохие взаимоотношения удавалось
уладить, сделать открытыми и непосредственными в результате нескольких
простых катализирующих вмешательств. Не существует единой техники работы с
семьей, так как каждая ситуация своеобразна. В зависимости от характера
проблем, мы встречались с членами семьи в различных сочетаниях, в
присутствии пациента и без его участия. Родным предоставлялась возможность
обсудить чувства, испытываемые к умирающему, его болезнь и факт неизбежной
смерти. Значительные усилия направлялись на помощь в установлении открытых и
честных взаимоотношений для разрешения существующих межличностных конфликтов
и в достижении согласия по важным вопросам. Мы поощряли членов семьи
активизировать свои отношения в возможно более широком диапазоне с целью
снизить ощущение психологической изоляции, которое так часто испытывают
умирающие. После подобного расчищения путей для общения члены семьи часто
обнаруживали испытываемый ими самими страх смерти. Страх, прежде скрытый
уклончивостью, характерной для их подхода к больному родственнику. Такие
нарушения связей часто вкрадывались и в отношения между медицинским
персоналом, умирающим и членами семьи. Как правило, первый с облегчением
воспринимал весть о том, что пациент знает и приемлет свой диагноз.
Обычная методика работы с умирающим не включала требования непременной
информированности всех больных о характере их заболевания и о предполагаемом
смертельном исходе, хотя для нас, безусловно, была важна возможность
открытого обсуждения этих вопросов, если пациент спрашивал или был готов к
их обсуждению
Выяснилось также, что существенным фактором являлись и наши собственные
эмоциональные реакции. Страх врача перед смертью либо отсутствие
соприкосновения с нею в прошлом могут серьезно затруднить процесс общения и
привести к боязливому отчуждению от умирающего. Мы ощущаем, что наш личный
опыт сострадания в смерти и возрождении, полученный в ходе тренировочных
психоделических сеансов, давал возможность более полно и откровенно общаться
с людьми, которым предстояло вскоре умереть.
После исследования основных вопросов и установления доверительных
отношений с умирающим планировалось проведение собственно психоделического
сеанса. В особой беседе, непосредственно перед проведением сеанса, больной
получал конкретную информацию о природе психоделического переживания,
диапазоне необычных состояний психики, возникающих вследствие приема ЛСД или
ДПТ, и о способах взаимодействия с различными аспектами психоделического
состояния. Обсуждались также способы связи с нами в период действия
препарата и различные другие технические стороны сеанса.
Психоделические препараты представлялись как неспецифические усилители
или катализаторы, позволяющие получить доступ к областям подсознания,
недостижимым с помощью других методов, и совершить, таким образом,
путешествие вглубь собственной психики. При описании состояний, вызванных
применением ЛСД или ДПТ, весьма полезным оказалось употребление метафор,
особенно "греза наяву" или "яркий интрапсихический фильм". Мы просили
пациента оставаться в ходе сеанса в лежачем положении, с глазами, закрытыми
повязкой, и слушать музыку, а также поощряли его не избегать никаких
возникающих в ходе сеанса переживаний, полностью проходить сквозь них и
открыто их выражать. Особый упор делался на то, что продуктивный сеанс
обычно включает в себя полную психологическую капитуляцию перед
переживанием.
По меньшей мере за неделю до проведения сеанса прием всех больших
транквилизаторов отменялся, чтобы они не влияли на действие галлюциногенов.
Не прерывался прием наркотиков, антибиотиков, цитостатиков и гормональных
препаратов. За день до сеанса больной переводился в отдельную палату. Мы
стремились к созданию максимально комфортабельной и теплой обстановки,
насколько это возможно в больничных условиях. Родственникам
рекомендовалось принести живые цветы, фрукты, фотографии или
произведения искусств, имеющие особое значение для умирающего. В палате
устанавливалось стереофоническое оборудование, чтобы он мог привыкнуть
пользоваться наушниками и повязкой, так как все это применялось на следующий
день в ходе психоде-лического сеанса. Обычно мы встречались с членами семьи
умирающего, чтобы помочь им уяснить суть процедуры и цели ЛСД-терапии, и,
как правило, просили любого из них, собирающегося провести с пациентом вечер
после сеанса, присутствовать на этой подготовительной встрече.
Утром в день сеанса медперсонал больницы проводил больному обычные
процедуры несколько раньше, чем обычно, чтобы сеанс мог начаться, как только
мы приедем. После краткой беседы с ним, сконцентрированной на душевном
состоянии и отношении к сеансу, мы вводили препарат. Если использовался ДПТ,
то всегда -- путем внутримышечной инъекции, поскольку он не эффективен при
пероральном приеме. Доза варьировалась от 90 до 150 миллиграммов, в
зависимости от физического состояния, психологического сопротивления и веса
пациента. Поскольку действие ДПТ почти всегда мгновенно и часто носит резко
выраженный характер, тех, кому его ввели, просили немедленно после укола
лечь и надеть повязку и наушники.
ЛСД, как правило, может применяться перорально, но в ходе работы с
больными раком мы иногда предпочитали вводить его внутримышечно из-за
опасений за качество всасывания препарата или случавшихся иногда тошноты и
рвоты. Доза ЛСД варьировалась от 200 до 600 микрограммов, что
соответствовало по силе воздействия дозе ДПТ. В ходе сеансов ЛСД-терапии
имел место скрытый период продолжительностью от двадцати до сорока минут с
момента введения препарата до появления первых признаков его действия.
Обычно мы проводили это время в неторопливых беседах либо разглядывая
фотографии и слушая спокойную музыку. Как только пациент начинал ощущать
действие препарата, мы просили его лечь и закрыть глаза повязкой. Это
помогало больному сосредоточиться на начинающих разворачиваться в нем
переживаниях и избегать воздействия внешних раздражителей. Затем на него
надевались наушники, и в течение большей части сеанса через них
проигрывалась музыка. С этого момента работа с пациентами, принявшими ЛСД и
ДПТ, была одинаковой.
Выбор музыки проводился после консультации с врачом-специалистом по
музыкальной терапии из нашего исследовательского центра Элен Бонни,
обладавшей большим опытом в области пси-ходелической терапии. Если во время
сеанса пациент лежит с повязкой на глазах и в наушниках, то ЛСД-переживание
значительно углубляется и усиливается*. Музыка выполняет различные важные
задачи и открывает новые горизонты в психоделическом переживании. Она
пробуждает широкий спектр глубоких эмоций, помогает снять психологическую
защиту и усиливает ощущение непрерывности различных состояний психики,
возникающих во время сеанса. Специфический выбор музыки часто давал
возможность воздействовать на содержание и ход переживания. Ее роль в
психоделических сеансах обсуждалась в специальной статье, написанной двумя
членами нашей группы -- Элен Бонни и Уолтером Панке.
Там, где было возможно, использовалась и внесловесная поддержка: от
простого касания или держания пациента за руки до баюканья, ласкания и
укачивания его В такие моменты словесный контакт сводился к минимуму,
принимая форму поощрения индивида не уклоняться от любого возникающего
переживания и полностью проявлять свои чувства. Во время перерывов в ходе
сеанса мы снимали с пациента повязку и наушники и устанавливали с ним
краткий словесный контакт. Так больной получал возможность высказать любые
прозренья и чувства. Однако в целом упор делался на внутреннее переживание.
Обсуждение его содержания откладывалось на вечер или на следующий день.
Изредка, особенно в заключительное время сеанса, мы пользовались семейными
фотографиями, чтобы помочь выявить переживания и воспоминания об особых
людях и событиях, возникающих в ходе сеанса с указанием на их прямое
отношение к больному.
Действие ДПТ было гораздо короче, чем ЛСД. После 4 -- 5 часов сеансы
ДПТ-терапии обычно заканчивались, и
пациент относительно быстро возвращался к нормальному состоянию
сознания. Основное время действия ЛСД исчислялось 8--12 часами Иногда в ходе
сеанса мы оставались с больным 14 и более часов. Когда он начинал
возвращаться в нормальное состояние сознания, члены семьи или близкие друзья
приглашались в процедурную для "воссоединения". Особое состояние пациента
обычно способствовало более широкому и откровенному общению и приводило к
необычайно плодотворному взаимодействию. После того как посещение
исчерпывало себя, мы некоторое время разговаривали с больным наедине. На
следующий день и в течение ближайшей недели мы помогали ему обобщить
переживания, испытанные во время сеанса, и ввести новые прозрения в
концептуалистику повседневности. Основой работы в этот период служил
письменный или устный отчет пациента о сеансе.
_______________________________
* Специально разработанные сеансы приема ЛСД, проводимые в простых и
обеспечивающих защиту условиях, резко отличны от "ширяния". Для человека,
принявшего ЛСД в сложной социальной ситуации, внешние раздражители и то, что
выходит из его подсознания, переплетаются в невероятные сочетания.
Происходящее в таких условиях ЛСД-переживание обычно выливается в
непостижимую путаницу восприятии внешнего мира и переживаний из мира
внутреннего. В результате ситуация не очень-то благоприятствует глубокому
исследованию своего "я".
При позитивном результате психоделического переживания проведение
дополнительных сеансов не планировалось. Если же результат был
неудовлетворительным или позже, по мере развития болезни, эмоциональное
состояние больного снова начинало ухудшаться, сеанс повторялся. Решение о
продолжении лечения всегда принималось совместно пациентом и врачом.
Все, описанное выше, является лечебной психоделической процедурой,
применявшейся в систематическом исследовании возможностей ЛСД и ДПТ, когда
врачам приходилось действовать в соответствии с планом исследовательского
проекта. Клиническая же работа с раковыми больными, которые обратились к нам
сами, значительно отличалась как от лечебной процедуры в раннем пробном
исследовании, так и от ситуации в исследовательском проекте ЛСД- и
ДПТ-терапии. В первом главной целью лечебных экспериментов был сбор
клинических впечатлений о потенциальных возможностях психоделической терапии
раковых больных. К тому времени, когда мы работали с группой обратившихся к
нам людей, мы уже обладали значительным клиническим опытом в области
лечебных процедур, и задачей исследования было выяснение возможностей
психоделической терапии в условиях, не скованных жесткой методикой. Иными
словами, мы пытались выяснить наиболее перспективное направление развития
этой терапии для максимального проявления ее возможностей.
Существовало несколько важных различий между лечебной работой с
пациентами этой группы и работой в ходе двух предшествующих основных видов
исследований. На данном этапе умирающие направлялись к нам хирургами и другими врачами Синайской больницы
уже на последних стадиях болезни, после того как обычные медицинские методы
были опробованы и не принесли успеха. Большинство пациентов, обратившихся к
нам по своей воле, в целом миновали этот рутинный процесс отбора. Чаще всего
они не были балтиморцами и связывались с нами после того, как первые
результаты программы работы "Спринг Гроув" были представлены на
конференциях, опубликованы в научных журналах и обсуждались средствами
массовой информации. Некоторые из обратившихся находились на гораздо более
ранней стадии заболевания, и работа с ними была легче и плодотворнее.
Остальные больные этой категории поступили обычным образом. Сначала они были
включены в исследование ДПТ-терапии, но определены в контрольную группу, не
получавшую препарата. После окончания времени наблюдения, им предоставлялась
возможность пройти через психоделические сеансы вне рамок программы.
В ходе основных исследований время, проводимое с умирающим и членами
его семьи, ограничивалось планом. При работе с обратившимися к нам больными
жесткие временные рамки не ставились- определение количества времени,
проводимого с умирающим и семьей в ходе подготовки, а также
продолжительности бесед по окончании сеанса зависело только от нас. Кроме
того, мы оба действовали, как лечебная диада, начиная с первой и вплоть до
последней встречи с умирающим и его семьей. Такое положение вещей
значительно отличалось от характерного для основной программы исследований
при помощи ЛСД и ДПТ, где ассистент врача (или медсестра) обычно начинал
принимать участие в лечебном процессе лишь за день или два до сеанса
психоделической терапии.
Беседы без использования препаратов, равно как и сами сеансы
проводились в одной из двух специальных процедурных палат в Мэрилендском
центре психиатрических исследований. Если умирающий был балтиморцем, мы
старались провести большую часть работы в знакомом и удобном домашнем
окружении. На позднейшей стадии нам посчастливилось получить разрешение
проводить сеансы психоделической терапии на дому. Терапевтическая работа в
такой ситуации являлась как для нас, так и для больного и его семьи гораздо
более глубоким переживанием и становилась бесценным источником важных
сведений о психологии и метапсихологии процесса умирания, а также о ценности психоделических переживаний
перед лицом смерти.
Перемены, происходящие у раковых больных в результате проведения
психоделической терапии, значительно различаются между собой, сложны и
разноплановы. Некоторые привычны - снижение уровня подавленности,
напряженности, тревожности, уменьшение нарушений сна и отказ от ухода в
себя. Другие проявления не характерны для психиатрии и психологии Запада,
что особенно относится к специфическим переменам в основах отношения
человека к жизни, то есть в изменении его духовной ориентации и шкалы
ценностей. Кроме влияния на эмоциональные, философские и духовные сферы
бытия, ЛСД и ДПТ могут разнообразно влиять и на испытываемые пациентом боли.
Из-за сложности таких перемен и отсутствия конкретного и чувствительного
психологического инструментария для определения некоторых из них,
объективное установление результатов и их оценка являются трудной задачей.
Положение усложняется также физическим и эмоциональным статусом многих
раковых больных и их часто негативным отношением к психологическим
процедурам как таковым, что, конечно же, еще больше сужает возможность
использования существующих методик. В ходе программы исследований "Спринг
Гроув" мы экспериментировали с различными методами оценки, но так и не нашли
удовлетворительного решения описанных выше трудностей.
Изучение возможностей ЛСД-психотерапии, проведенное на 31 раковом
больном, может быть использовано в качестве иллюстрации названных усилий*. В
соответствии с первоначальным планом работы предполагалось, что каждый
пациент пройдет несколько стадий психологического тестирования - до и после
данного вида лечения. Однако это оказалось нереалистично, такие тесты
требуют определенной степени концентрации и упорства, на которую многие
тяжелобольные люди просто неспособны из-за
________________________
* Здесь мы только кратко коснемся метода оценки терапевтического
результата и подхода к анализу данных Детальное обсуждение исследовательской
методологии, количественные данные, детализированное, описание применявшихся
шкал, а также результаты статистического анализа заинтересованный читатель
найдет в статьях, опубликованных непосредственно по результатам работы.
физических страданий и истощения. В результате подобной неполноты
данных, полученных в ходе тестирования пациентов, основной акцент пришлось
сделать на сведения наблюдателей. С этой целью Панке и Ричарде разработали
специальную методику - "Шкала оценки эмоционального состояния" (ШОЭС). Она
позволяла получать оценки в диапазоне от -6 до +6, что отражало степень
депрессивности больного, психологической изоляции, тревожности, трудностей в
проведении лечения, страха смерти, поглощенности болью и физических
страданий. Оценка с использованием данной методики проводилась за сутки и
через трое суток после прохождения терапии лечащими врачами, медсестрами,
членами семьи, врачом-специалистом по ЛСД-терапии и его ассистентом; на
более поздних стадиях исследования -- сотрудником службы социального
обеспечения, выступавшим как независимый наблюдатель Кроме того, в качестве
критерия для определения уровня физической боли замерялось количество
наркотических средств, потребляемых пациентом.
Эффективность программы психоделической терапии определялась путем
оценки статистической значимости сравнительных замеров клинического
состояния больных' сравнивались данные, полученные до и после сеанса
Подсчеты производились отдельно для каждой из позиций ШОЭС (депрессивность,
чувство изоляции, тревожность, трудность в проведении лечения, страх смерти,
поглощенность болью и физическими страданиями), а также для каждого из шести
наблюдателей (врач -- специалист по ЛСД-терапии, ассистент врача, лечащий
врач, медсестра, ближайший член семьи, независимый наблюдатель)
Кроме того, выводился обобщенный индекс для всех категорий недомогания
путем суммирования сведений всех наблюдателей. Затем лечебные результаты в
отдельных категориях оценивались путем сравнения индивидуальных обобщенных
индексов состояния пациента до прохождения терапии с индексами, полученными
после терапии Для того, чтобы получить итоговую оценку степени улучшения,
для каждого пациента высчитывался один итоговой индекс, охватывающий все
показатели клинического состояния путем сведения оценок наблюдателей по
замеряемым позициям. В результате подсчета стало возможным описать состояние
больного при помощи единого цифрового индекса Хотя при таком подходе
оказывалась скрытой специфика лечебных вопросов, а мнения индивидуальных
наблюдателей зачастую сильно
расходились, индекс оказался полезным для сравнения результатов,
показанных отдельными пациентами, а также для выражения В виде процентов
степени улучшения группы в целом.
Клинические впечатления от подчас резкого воздействия психотерапии с
использованием ЛСД на эмоциональное состояние раковых больных подтверждались
результатами оценки с помощью ШОЭС. Наиболее значимые терапевтические
изменения отмечались в степени депрессивности, тревожности и в области
болевых ощущений. Немногим меньше - в чувствах, связанных со страхом смерти.
Самые незначительные изменения происходили в сфере осуществления процесса
лечения.
Понятие "резкое улучшение" мы определили, как повышение итогового
индекса на четыре и более пунктов, а "умеренное" -- как повышение его от
двух до четырех пунктов. Пациенты с улучшением менее чем на два пункта или с
аналогичным ухудшением, рассматривались, как "в целом без изменений". В
соответствии с такой оценкой, 9 больных (29%) показали резкое улучшение в
результате проведения психотерапии с применением ЛСД, 13 (42%) - умеренное
улучшение, а у оставшихся 9 (29%) состояние в целом не изменилось. Лишь у
двоих пациентов итоговый индекс снизился после проведения психоделической
терапии. В обоих случаях снижение было незначительным (соответственно - 0,21
и - 0,51 пункта).
Что касается потребности в наркотиках, то средняя суточная доза группы
в целом показала явную тенденцию к уменьшению, которое, однако, не достигло
статистически значимой степени. Поскольку данный результат, видимо,
находится в противоречии с оценками, указывающими на весьма значительное
снижение болей, он будет специально проанализирован в одной из нижеследующих
глав.
Результаты исследования, проводимого с помощью ДПТ, были описаны и
проанализированы Уильямом А Ричардсом*, психологом и врачом Мэрилендского
центра психиатрических исследований, участвовавшим в научной работе с
больными раком с 1967
_________________________
* С детальным анализом данных и обсуждением результатов программы
исследовании "Спринг Гроув", проводимых на основе ДПТ, можно ознакомиться в
докторской диссертации У А Ричардса (см библиографию)
года В этом проекте приняли участие 45 пациентов, произвольно
распределенных между экспериментальной и контрольной группами Два
независимых наблюдателя оценивали состояние больных и членов их семей,
используя шкалу психологических оценок Хотя в отдельных случаях психотерапия
с использованием ДПТ привела к разительным положительным переменам,
результат клинических исследований для экспериментальной группы в целом не
показал статистически значимого уровня изменений Значимые результаты и
важные тенденции обнаруживались в динамике оценок состояния отдельных
больных, но в целом доказательства, что ДПТ в состоянии успешно заменить ЛСД
в психодели-ческой терапии раковых больных, получены не были Это, видимо,
совпадает с впечатлениями от результатов клинической работы и просто с
ощущениями врачей-специалистов по психоделической терапии из Мэрилендского
центра психиатрических исследований, которые почти единогласно предпочитали
работать с ЛСД, если их об этом спрашивали или предоставляли выбор
Более интересной, нежели общий результат работы, оказалась попытка
Ричардса определить терапевтическую ценность психоделического пикового
переживания. В этой части исследования возникновение подобных переживаний
оценивалось по "Вопроснику психоделических переживаний" (ВПП),
разработанному Панке и Ричардсом Акцент в вопроснике делался на основные
категории пикового переживания, как оно описывается авторами, то есть на
чувства единства, выход за пределы времени и пространства, ощущение
объективности и реальности, а также чувство святости, глубоко ощущаемую
позитивность и невыразимость переживания Позиции, относящиеся к каждой из
этих категорий, измерялись по уровню интенсивности при помощи шкалы с
диапазоном оценок от 0 до 5. Другим источником сведений была оценка
психоделического переживания врачом. Согласно Ричардсу, данные, собранные в
результате исследования с использованием ДПТ, показывают, что лучшие
терапевтические результаты достигнуты у пациентов, испытавших пиковое
переживание, по сравнению с теми, у кого его не было.
Один важный аспект подобной работы неизбежно ускользает даже от самой
изощренной методологии аналогичных исследований, которые, кстати,
продолжатся и в будущем. Это -- глубина личного опыта тех, кто избран
разделить ситуацию умирания с другим человеческим существом и наблюдать, как
душевный кризис, -- столь часто возникающий перед лицом смерти, -- .уменьшаясь или
даже превращаясь в свою противоположность, претерпевает полную трансформацию
в результате психоделического переживания. Повторяющееся участие в подобном
особенном событии является более убедительным, нежели цифровые данные. Оно
не оставляет сомнений у врача, специализирующегося в области психоделической
терапии, что такая работа с умирающими стоит того, чтобы ею заниматься.