ОБЛАСТЬ ЛУЧЕ-ЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
Заболевания луче-запястного сустава и кисти могут быть обусловлены патологическими изменениями сухожилий (с их влагалищами), связок, нервных стволов, суставов и костей.
Перитендинит поражает главным образом сухожилия разгибателей кисти и луче-запястного сустава, чаще всего сухожилия луче-запястного разгибателя (m. extensor carpiradialis) и длинной мышцы,, отводящей большой палец (m. abductor pollicis longus). Перитендинит этих мышц локализуется в области нижней части тыла предплечья. Реже наступает заболевание сухожилий общего разгибателя пальцев и сухожилия разгибателя указательного пальца.
Главным симптомом перитендинита являются боли, ощущаемые в зоне поражения или в месте перехода мышечной части в сухожильную. При изменениях в нижней части предплечья иногда по ходу сухожилия видна припухлость. Надавливание пальцем в зоне поражения вызывает боли, а при активных движениях пальцев можно обнаружить нежную крепитацию («замшевое» поскрипывание), прощупать ее, а иногда и услышать.
Стенозирующий теносиновит (тендовагинит), болезнь de Quervaine, встречается исключительно у взрослых, особенно у женщин, протекает с болями и потерей трудоспособности. Заболевание локализуется в общем сухожильном влагалище длинного абдуктора большого пальца (m. abductor pollicis longus) и короткого разгибателя большого пальца (m. extensor pollicis brevis) на уровне шиловидного отростка лучевой кости. В противоположность другим формам теносиновита при стенозирующем теносиновите покровы над шиловидным отростком воспалены, со временем они подвергаются рубцеванию, стенозируются. Крепитация при движениях пальца отсутствует.
При длительно протекающем процессе над шиловидным отростком луча либо под ним, а иногда по обе стороны шиловидного отростка появляется плотная припухлость, напоминающая косточку апельсина — это утолщение рубцовоизмененного общего сухожильного влагалища названных выше мышц. Существуют четыре патогномоничных симптома стенозирующего теносиновита: 1) пассивное локтевое отведение кисти, сжатой в кулак, вызывает боли в области шиловидного отростка (рис. 287), иногда боль отдает в кончик большого пальца или вверх к локтевому суставу; 2) пассивное разгибание большого пальца безболезненно; 3) ограниченная болезненность возникает при давлении на 1— 1,5 см дистальнее конца 
шиловидного отростка; 4) теносиновит возникает при необычных, избыточных движениях большого пальца (у пианистов, портных, телефонисток, при выкручивании мокрого белья).
Рис. 287. Исследование при хроническом стенозирующем теносиновите. Больной кончиком большого пальца упирается в ладонную ямку и затем сжимает остальные пальцы в кулак. Если пальцем оттеснять пассивно сжатый кулак в локтевую сторону, то при хроническом теносиновите возникает болезненность в области шиловидного отростка.
Щелкающий палец — фиброзное влагалище, покрывающее сухожилие сгибателя одного из пальцев, в том числе и большого, муфтообразно утолщается наподобие стенозирующего теносиновита. Утолщение сухожильного влагалища почти всегда расположено на уровне пястно-фалангового сустава. В сухожилии, дистальнее измененного сухожильного влагалища, имеется узелок, расположенный внутри сухожилия, «раздувающий» сухожилие на небольшом участке. Чаще всего такие изменения происходят в глубоких сгибателях.
Встречается щелкающий палец в любом возрасте, в том числе и у детей. Большой палец обычно бывает поражен у детей, а средний и безымянный пальцы — у взрослых. Как правило, «щелкающий» бывает один палец, но иногда наблюдается несколько щелкающих пальцев и даже на обеих руках. Узелок на сухожилии легко прощупать, а при активных движениях, сгибании и разгибании пальца ощутить толчкообразное преодолевание препятствия узелком в момент его прохождения внутри утолщенной муфты сухожильного влагалища.
Хронический воспалительный теносиновит (неспецифический). Ладонная сумка, являющаяся синовиальным влагалищем сухожилий сгибателей пальцев, распространяется от места, расположенного проксимальнее луче-запястного сустава на 1—1,5 см, до головок пястных костей, а вдоль сгибателя малого пальца—до концевой его фаланги. Когда сумка растянута выпотом, поперечная связка сгибателей (retinaculum flexorum) пережимает сумку посередине, в области луче-запястного сустава так, что появляются две сообщающиеся припухлости — одна над связкой, другая под ней, на ладони.
Этиология хронического неспецифического воспалительного теносиновита часто остается неизвестной. Клиническая картина напоминает' туберкулезный теносиновит, однако в настоящее время известно, что неспецифический воспалительный процесс синовиального влагалища встречается чаще туберкулезного. Синовиальное влагалище бывает утолщено толстыми фибринозными наслоениями, выпот содержит «рисовые» тельца. Иногда гистологическое исследование удаленной сумки показывает типичный ревматоидный артрит, и, действительно, через несколько месяцев или лет у больного развивается типичный ревматоидный полиартрит; иногда гистологическая картина изменений похожа на виллонодулярный синовит. Диагноз может быть поставлен с уверенностью только после полного гистологического и бактериологического исследований.
Туберкулезный теносиновит (tenosynovitistuberculosa) — заболевание взрослых. Встречается оно чаще в сухожильных влагалищах сгибателей, чем разгибателей. Начинается туберкулезный синовит в ладон-иой сумке и протекает медленно. В ранней стадии ладонная сумка растянута выпотом, позднее выпот делается вязким и в нем появляются «рисовые» тельца. Они образованы отложениями фибрина, склеенного экссудатом и обкатанного движениями сухожилий, покрытых туберкулезными грануляциями. Через некоторый промежуток времени сухожилия окруженные туберкулезными грануляциями, могут фрагментиро-ваться и непрерывность их сохраняется с помощью рубцовой ткани, соединяющей фрагменты сухожилий. Заболевание протекает хронически, длится два года и больше. Клиническими признаками туберкулезного теносиновита являются видимая припухлость и тестоватость на ощупь области поражения на ладони и предплечье. Припухлость разделена, как и при неспецифическом теносиновите, на две части поперечной связкой запястья (retinaculum flexorum). Выпот при давлении на ладонную часть измененной сумки переходит на предплечье и наоборот. Пальцы полусогнуты, тугоподвижны, сила их потеряна, боли отсутствуют.
Ганглий (cystilis synovialis, ganglion) представляет собой кистозную припухлость, сообщающуюся с суставом или сухожильным влагалищем. Он имеет внешнюю фиброзную оболочку и внутренний синовиальный слой и содержит густую желатинообразную жидкость. Обычно ганглий безболезнен, но в некоторых случаях при ощупывании появляется болезненность.
Синовиома (synovioma benigna)—опухоль, которая может возникнуть в связи с любым суставом или сухожилием; иногда она обнаруживается на кисти и в области луче-запястного сустава. Доброкачественная синовиома, известная также под названием пигментированного виллонодулярного синсвита (synovitis villonodularis pigmentosa), имеет вид маленькой, от булавочной головки до фасоли, инкапсулированной опухоли, примыкающей к сухожилию или к капсуле сустава. Она желтого цвета, на ощупь плотная, хорошо отграниченная. Появляется доброкачественная синовиома у молодых людей, занимающихся тяжелой ручной работой. Симптомы синовпомы главным образом механические, обусловленные размерами и положением опухоли. Злокачественная синовиома (synovioma maligna, синовиальная саркома) появляется, как и доброкачественная синовнома, в соединении с сухожилием или с капсулой сустава. Растет она кнаружи, образуя вне сустава обширные массы опухолевой ткани, не проникающие в сустав. Развиваются злокачественные синовиомы в молодом и среднем возрасте. Опухоль безболезненна.
Контрактура ладонного апоневроза, контрактура Dupuytren (fibromatosis palmaris)представляет собой утолщение и сморщивание ладонной фасции, постепенно стягивающей в согнутое положение пальцы. Обычно прежде всего контрактура сгибает безымянный палец, затем мизинец, но может захватить другие пальцы, средний и даже большой. С дифференциально диагностической точки зрения следует помнить о врожденной сгибательной контрактуре, обычно двусторонней, мизинца, известной под названием камптодактилии (kamptodactylia). При камптодактилии почти всегда согнут средний сустав пальца, концевой и пястно-фаланговый суставы разогнуты. При контрактуре Dupuytren все суставы пораженных пальцев фиксированы в согнутом положении.
Синдром туннеля запястья (сдавление срединного нервав туннеле запястья). Срединный нерв проходит в области луче-запястного сустава в туннеле, образованном с тыльной стороны луче-запястным суставом и костями запястья, с ладонной — поперечной связкой запястья. Вместе со срединным нервом через туннель проходят сухожилия сгибателей, окруженные общим сухожильным влагалищем, как муфтой. Между сухожильным влагалищем сгибателей и поперечной связкой лежит срединный нерв. Изменения в сухожильном влагалище, например теноси-яовит, а также условия, ведущие к утолщению поперечной связки, ганглий, вывих полулунной кости, ревматоидный артрит и остеоартроз сужают пространство в туннеле и могут обусловить сдавление в нем срединного нерва. Причину сдавления определить клинически иногда трудно, так как такие же клинические симптомы вызывает шейный спондилоз.
Синдром туннеля запястья возникает в среднем возрасте, чаще у женщин, чем у мужчин. Жалобы сводятся к ощущению в пальцах первом, втором, третьем и в лучевой стороне четвертого чувства жжения, онемения, покалывания. Боли могут быть постоянными и перемежающимися, не утихающими по ночам, усиливающимися после напряжения. При длительном существовании синдрома появляются атрофия лучевой стороны возвышения тенара и слабость мышц большого пальца — короткой отводящей и противопоставляющей (m. abductor poll. brevis, m. opponens poll.).
Поколачивание перкуссионным молоточком в том месте, где проходит в области луче-запястного сустава срединный нерв, вызывает боли в иннервируемой им области (рис. 288). Разгибание руки в локтевом суставе с одновременным разгибанием луче-запястного сустава вызывает типичные для невралгии срединного нерва боли.
Рис. 288. Исследование при карпальном туннельном синдроме Легкие удары перкуссионным молоточком по лучевой стороне длипнои ладопной мышцы вызывают боли в зоне иннервации срединным нервом: 1—длинная ладонная мышца, 2—срединный нерв, 3—луче-запястныи сгибатель, 4— лучевая артерия.
Остеоартроз (гипертрофический остеоартрит) луче-запястного сустава — довольно обычное заболевание, в других суставах запястья и кисти он встречается редко. Наиболее частой причиной остеоартроза луче-запястного сустава является несросшийся перелом ладьевидной костив Переломы дистального конца лучевой кости, проникающие в луче-запястный сустав, редко вызывают в нем дегенеративные изменения.Симптомы остеоартроза в луче-запястном суставе — боли при напряжении, ограничение подвижности и болезненная чувствительность при надавливании на область луче-запястного сустава.
Остеоартроз нижнего луче-локтевого сустава возникает при неправильно сросшемся переломе лучевой кости в типичном месте, при переломе костей предплечья с разрывом нижнего луче-локтевого сочленения и вывихом головки локтевой кости (плюс-вариант локтевой кости).
Симптомы луче-локтевого остеоартроза — боли при пронационно-супинационных. движениях предплечья, болезненная чувствительность при надавливании с тыльной поверхности над областью нижнего луче-локтевого сустава.
Остеоартроз пястно-запястного сочленения первого пальцаобусловливает боли и резкое нарушение функции большого пальца. Он может быть вызван неправильно сросшимся переломом основания первой пяст ной кости с подвывихом последней (перелом Bennet), иногда причиностеоартроза установить не удается. Диагноз остеоартроза первого пястно-запястного сустава может быть поставлен по наличию болезненности при ощупывании и болей, вызываемых пассивными движениями в суставе
Ревматоидный артрит (атрофическии остеоартрит)—проявление reнерализованного заболевания системы соединительной ткани. Вовлекается в хронический воспалительный процесс соединительная ткань не только суставов, но и многих других мест, в частности кожи, мышц, скелета, сердца и, вероятно, легких. Нормальные тканевые структуры разрушаются и замещаются грануляционной тканью, в пораженных участках развивается репаративный фиброз.
Ревматоидный артрит — заболевание преимущественно среднего возраста между 25 и 55 годами. Обычно протекает хронически; воспалительный процесс, начинающийся в суставах пальцев кистей и стоп, распространяется центростремительно, захватывая локтевые, коленные, плечевые и тазобедренные суставы.
Встречается ревматоидный артрит также в раннем детском возрасте, в котором его течение модифицировано возрастными особенностями больного. У детей начало заболевания чаще бывает острым и кроме суставов конечностей вовлекаются в хронический воспалительный процесс суставы шейного отдела позвоночника.
Суставы при ревматоидном полиартрите принимают веретенообразную форму. Быстро развиваются сгибательные артрогенные контрактуры и деформации, с трудом поддающиеся коррекции. Если своевременно не принять предохранительных мер, то в пораженных суставах могут развиться подвывихи и вывихи. В выраженных случаях ревматоидного полиартрита кисти отклоняются в локтевую сторону. Деформации пальцев при ревматоидном полиартрите имеют две основные причины. Первая причина — деструкция капсулы и связок лишает суставы устойчивости, а тяга сухожилий приводит к развитию деформаций — пальцы отклоняются в локтевую сторону, появляются подвывихи, вследствие чего ограничивается разгибание. В результате в пальцах, пораженных ревматоидным полиартритом, появляются сгибательно-разгибательные контрактуры. Второй причиной деформаций пальцев являются «спонтанные» разрывы сухожилий. Вовлеченные в ревматоидный процесс сухожилия разрушаются, инфильтрируются грануляционной тканью и в тех местах, где они подвержены давлению и трению, рвутся. Чаще всего разрываются сухожилия длинного разгибателя большого пальца (m. extensor poll. longus) на уровне листеровского бугорка и отдельные сухожилия общего разгибателя пальцев (m. extensor digitorum longus) на уровне луче-локтевого сустава. Разрыву обычно предшествуют боли на тыле луче-запястного сустава.
Аваскулярный некроз костей запястья. Полулунная кость (lunatomalacia, morbus Kienbeck). Ладьевиднаякость (morbus Preiser). Аваскулярный некроз полулунной кости обусловливает размягчение костной ткани, ведущее к развитию деформации. Такие же изменения, т. е. ава-скулярный некроз, могут появиться в ладьевидной кости. Возникает аваскулярный некроз у взрослых в молодом возрасте, чаще у мужчин, чем у женщин. В клинической картине заболевания можно различить четыре стадии: 1) первая стадия (начало) появляется часто после повреждения, протекающего с болями в течение одной-двух недель; 2) период ремиссии длится несколько месяцев; 3) активный период заболевания с симптомами, тянущимися несколько лет, и 4) остеоартроз луче-запястного сустава со стойкими, непрекращающимися болями.
Боли, вначале умеренные, усиливаются при ручной работе. Болезненная чувствительность появляется при надавливании на пораженную кость, а также при поколачивании пальцем по головке третьей предплюсневой кости при лунатомалации и по головке первой фаланги большого пальца при поражении ладьевидной кости.