ИССЛЕДОВАНИЕ НОРМАЛЬНОГО ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Тазобедренный сустав расположен глубже других и даже у худощавых людей мало доступен осмотру и ощупыванию, поэтому при распознавании заболеваний и повреждений этого сустава приходится основываться больше на косвенных признаках. К числу таких косвенных признаков в первую очередь должны быть отнесены патологические установки, принимаемые тазобедренным суставом, а следовательно, и всей ногой при различных заболеваниях и повреждениях, локализующихся в этой области. Большое значение при исследовании приобретают расстройства функции, типичные для различных патологических процессов, а также нервные расстройства, проявляющиеся характерными иррадиирующийи болями.
Осмотр области нормального тазобедренного сустава должен провйдиться следующим образом: необходимо определить взаимное расположение таза и ноги и, кроме того, распознать отдельные детали строения области тазобедренного сустава.
Осмотр проводят, если это возможно, в положении больного стоя, сидя и лежа.
У лежащего на спине человека при свободном суставе бедро плотно прилегает задней поверхностью к ложу. Спина в таком положении имеет легкую, едва заметную при осмотре сбоку вогнутость в поясничном отделе. Обе коги располагаются параллельно средней линии тела. Таз, как показывает стояние передних верхних остей подвздошных костей, занимает строго перпендикулярное положение как по отношению к обеим ногам, так и по отношению к длинной оси туловища. Коленные чашки ног обращены кверху. Такое положение является нормальным для обоих тазобедренных суставов.
При детальном осмотре тазобедренного сустава можно получить лишь скудные данные, потому что суставные концы не видны. По ряду косвенных признаков можно судить о том, что головка бедренной кости лежит в суставной впадине, а не вне ее. В последнем случае паховая складка на больной стороне бывает глубже по сравнению со складкой на здоровой стороне. Из других костных частей можно при осмотре определить положение большого вертела бедренной кости, лежащего в ямке между большой и средней ягодичными мышцами и мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae latae). В основном рельеф области тазобедренного сустава определяется мощной мускулатурой, прикрывающей его со всех сторон. У тучных субъектов контуры мышечных масс теряются под толстым жировым покровом.
У худощавых с удовлетворительно развитой и напряженной мускулатурой можно различить следующие детали рассматриваемой области. Сбоку под гребнем подвздошной кости определяются большая и средняя ягодичные мышцы и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра; в. ямке, образованной краями этих мышц, располагается большой вертел бедренной кости, который у худощавых людей образует легкое выпячивание. Спереди видна паховая складка, снаружи и сверху от которой выступает возвышение передней верхней ости подвздошной кости. Под передней верхней остью при напряженной мускулатуре можно различить. бороздку, идущую в дистальном направлении. Бороздка образована изнутри краем портняжной мышцы (m. sartorius), кнаружи — краем мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра .(m. tensor fasciae latae). Сзади легко различимы межъягодичная борозда и ягодичные складки, ограничивающие изнутри и снизу ягодичные мышцы.
Ощупывание нормального сустава дает скудные сведения. Доступны ощупыванию наружная часть большого вертела бедра, часть передней поверхности головки бедра и узкая полоска переднего края вертлужной впадины. Последние два образования вследствие глубокого расположения тазобедренного сустава пальпируются как плотное сопротивление,. ощупываемое пальцами, пытающимися проникнуть в глубину скарповского треугольника. Само собой разумеется, что ясного представления о форме головки такое ощупывание дать не может и только обнаруживает наличие или отсутствие головки.
Рис. 314. Схематическое изображение опознавательных образований области тазобедренного сустава: —бедренная артерия, 2— паховая складка, 3— передняя верхняя ость подвздошной кости, 4 — край вертлужной впадины, 5—прощупываемая часть головки бедренной кости — черное пятно.
Рис. 315. Ощупывание у ребенка головки бедра, вращающейся в вертлужной впадине: вращение бедра производят одной рукой, ощупывание — другой; б—положение пальцев при ощупывании головки бедра.
Головку бедра, находящуюся в вертлужной впадине, ощупывают у лежащего больного. Ноги в тазобедренных суставах разогнуты. большой! палец располагают на передней верхней ости подвздошной кости, остальные пальцы — на большом вертеле. Затем большой палец продвигаютвдоль паховой складки до появления ощущения пульсации бедренной. артерии. После этого его оттягивают немного кнаружи от бедренной артерии. При надавливании в глубь мягких тканей палец встречает плотное сопротивление — это прощупываемая часть головки бедра, лежащая вне впадины (рис. 314). Если при сравнительном ощупывании головки появляется болезненность от давления, то возникает подозрение на артрит. Ротируя ногу другой рукой, получают возможность определить вращение головки (рис. 315). Если при вращении головки возникает в суставе крепитация, то она передается ощупывающему пальцу. Если головка бедра прощупывается, но при движениях не вращается вместе c бедром, то это означает нарушение непрерывности кости в области шейки бедра — перелом шейки. Если головки в суставе нет, то имеется, по видимому, вывих. Подозрение на вывих проверяют, надавливая исследуемое место двумя пальцами — указательным и средним с обеих сторон, с больной и здоровой. Со здоровой стороны пальцы, встречая сопротивление лежащей в глубине головки, не погружаются в глубь мягких тканей, с больной—пальцы «тонут» в мягких тканях (рис. 316).
Рис. 316. Ощупывание головки бедра в скарповском треугольнике. Слева, где головка бедра находится в суставе, пальцы врача упираются в нее, немного отступя кнаружи от места пульсации бедренной артерии. Справа головки бедренной кости в суставе нет и пальцы врача «тонут» в мягких тканях.
Чтобы подтвердить имеющуюся в исследуемом суставе крепитацию, прикладывают стетоскоп точно к тому месту, где находятся кончики ощупывающих пальцев. Крепитацию выслушивают при возобновлении ротации ноги.
Чтобы проверить, имеются ли изменения в шейке бедоа, пальцы, лежащие над головкой, отводят кнаружи по направлению к большому вертелу, до появления в мягких тканях ясно обнаруживае мой узкой щели. Щель образована краями мышц — портняжной (изнутри) и напрягающей широкую фасцию бедра (снаружи), она лежит прямо под передней верхней остью подвздошной кости. Пальцы погружают в щель, надавливая ими в глубину. Появление болезненности от давления говорит о поражении шейки (очаг; перелом), сама же шейка не прощупывается. Исследование должно быть сравнительным.
Об изменениях проксимальнее большого вертела в пределах шейки и головки бедра, а также в расположении головки по отношению к тазу, ориентируются по ряду опознавательных признаков.
Линия Roser — Nelaton соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. При согнутом под углом в 135° бедре большой вертел нормально располагается на этой линии (рис. 317). Изменения угла шейки со смещением и вывих нарушают эти отношения.
При соха vara, переломах шейки и задних вывихах (травматических, врожденных и патологических) большой вертел располагается выше линии Roser — Nelaton, а при передних вывихах — ниже. Этой линией можно руководствоваться при исследовании всех деформаций в области тазобедренного сустава, кроме переломов шейки бедра, так как стояние большого вертела на этой линии сопряжено с насильственным сгибанием бедра.
Рис. 317. Линия Roser—Nelaton, на которой нормально лежит вершина большого вертела бедренной кости.
Линия Куслика начинается спереди, как и линия Roser— Nelaton над передней верхней остью. Сзади укладывают измерительную ленту в таком направлении, чтобы ее продолжение легло непосредственно вдоль нижней ягодичной складки (рис. 318). Нижняя ягодичная складка, отграничивающая ягодичную область от задней поверхности бедра, выражена всегда достаточно четко, и поэтому поиски ее не представляют никаких затруднений. Проекция указанной линии проходит всегда, как это установлено Кусликом, через вершину седалищного бугра. Отстояние вершины большого вертела от линии Roser—Nelaton или Куслика измеряют и записывают в истории болезни.
Рис. 318. Линия Куслика, на которой лежит вершина большого вертела бедра.
О высоте стояния большого вертела можно получить впечатление следующим образом: приседают перед больным так, чтобы таз находился перед глазами. Устанавливают большие пальцы на передние верхние ости подвздошных костей, мизинцы — на седалищные бугры и. указательные на вертелы (у маленьких детей). Этим способом легко определяется незначительное различие в высоте стояния больших вертелов с обеих сторон. Если установлено, что вершина одного из вертелов действительно смещена краниально, то величину смещения измеряют по линии Roser — Nelaton (Куслика) или по треугольнику Bryant.
Треугольник Bryant. Через большой вертел проводится краниально горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты (рис. 319). Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает равнобедренность треугольника (рис. 320). При значительных смещениях большой вертел может располагаться на перпендикуляре, опущенном от передней верхней ости подвздошной кости, и тогда треугольник исчезает (рис. 321). Если вертел располагается выше перпендикуляра, то треугольник занимает обратное нормальному положение (рис. 322).
Рис. 319. Треугольник Bryant при нормальных условиях в области тазобедренного сустава бывает равнобедренным и прямоугольным.
Рис. 320. Изменение треугольника Bryant при вывихе в тазобедренном суставе
Рис. 321. Треугольник Bryant исчез, так как большой вертел расположился из-за вывиха на перпендикуляре, опущенном из передней верхней ости подвздошной кости на ось бедра.
Рис. 322. Обратное положение треугольника Bryant в результате высокого стояния большого вертела.
Линия Shoemaker. Вершина большого вертела соединяется прямой с передней верхней остью подвздошной кости и продолжается далее на живот до пересечения со средней линией тела. При неизмененных соотношениях эта линия пересекает среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка (рис. 323). Так как расстояние от ости до средней линии тела больше, чем расстояние от большого вертела до ости, то получаемая величина отклонения проекционной линии от пупка больше истинного смещения большого вертела кверху. Определение высоты стояния большого вертела проекцией его на пупок пригодно для распознавания небольших смещений, увеличивающихся вследствие проекционных условий. Как выше указано, этот прием не позволяет определить величину смещения большого вертела.
Рис. 324. Линия лонного сочленения проходит через вершины больших вертелов. Слева — при нормальных отношениях большой вертел лежит на линии; справа — изза вывиха линия, проведенная через большой вертел, проходит выше лобка. 
Линия лонного сочленения. Через верхний край лонного сочленения проводится горизонтальная линия. Прощупываемая вершина большого вертела в норме располагается на этой прямой (рис. 324). Линия лонного сочленения удобна в тех случаях, когда необходимо быстро ориентироваться в расположении большого вертела. Ею можно с успехом пользоваться во время операции, так как лобок при различных положениях больного доступен ощупыванию.
Чрезвертельная линия. При исследовании обращают внимание на расположение чрезвертельной и чрезостной линий, на стояние таза. При горизонтально расположенном тазе, если соединить вершины обоих вер, телов прямой и провести вторую прямую через передние верхние ости подвздошных костей, то обе линии при нормальных отношениях окажутся параллельными (рис. 325). Патологические условия нарушают правильные отношения.
При смещении большого вертела на одной стороне кверху параллелизм этих линий утрачивается. Если при таких условиях мысленно продолжить названные линии, то они пересекутся за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше (рис. 326). Разница в высоте стояния вертелов на обеих сторонах равна величине смещения большого вертела кверху. При смещении большого вертела на одной стороне книзу чрезвертельная и чрезостная линии также утрачивают параллелизм, они расходятся на пораженной стороне.
Рис. 325. Чрезвертельная линия при нормальных отношениях в области тазобедренных суставов параллельна линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей.
Рис. 326. При смещении одного из больших вертелов кверху параллелизм чрезвертельной линии и линии, соединяющей передние верхние ости подвздошных костей, утрачивается. Линии пересекаются за пределами тела на той стороне, где вертел стоит выше.
Если таз вследствие укорочения ноги на одной стороне опущен, то при подвертельном укорочении расстояние между вертелами и остями,несмотря на перекос таза, остается одинаковым и линии, соединяющие их, проходят параллельно. Если причина укорочения лежит в тазобедренном суставе или в шейке бедра, т. е. имеется надвертельное укорочение, то линия, соединяющая вертелы, будет не параллельна линии, соединяющей передние верхние ости (рис. 327). Следующие примеры из клинической практики иллюстрируют сказанное.
Таз расположен косо, опущен на пораженной стороне. А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны, нога пораженной стороны укорочена; при движениях бедра таз остается неподвижным (тазобедренный сустав не изменю). У больного подвертельное истинное укорочение ноги (чрезостная и Чрезвертельная линии параллельны), например несросшийся подвертельный перелом бедра (см. рис.327,б).
Рис. 327. Над и подвертельное укорочение ноги: а—надвертельное укорочение нарушает параллелизм межвертельной и межостной линий; б—подвертельное укорочение не изменяет паоаллелизма указанных линий.
Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны (надвертельное укорочение).
а. Нога на пораженной стороне укорочена; головки бедра во впадине нет (вывих). У больного относительное надвертельное укорочение, например задний вывих в тазобедренном суставе.
б. Нога на пораженной стороне укорочена; головка — во впадине, но при вращении бедра она остается неподвижной. У больного надвертельное истинное укорочение, например ложный сустав шейки бедра.
Таз расположен косо, приподнят на пораженной стороне.
А. Чрезвертельная и чрезостная линии параллельны.
а. Нога удлинена; подвертельное истинное удлинение, например удлинение при парциальном гигантизме ноги.
б. Нога укорочена; при движениях бедра таз движется вместе с бедром. У больного кажущееся укорочение, обусловленное поднятием таза вследствие фиксированного приведенного положения в тазобедренном суставе (анкилоз, контрактура). Угол поднятия таза равен углу фиксированного приведения.
Б. Чрезвертельная и чрезостная линии не параллельны. а. Нога удлинена; головки во впадине нет. Большой вертел лежит ниже линии RN. У больного надвертельное относительное удлинение — передний вывих в тазобедренном суставе. Отсутствие параллелизма чрезвертельной и чрезостной линий обусловлено низким стоянием вертела (ниже нормального). На пораженной стороне опознавательные линии расходятся.
Подкладывая определенной толщины дощечки, приподнимают укороченную ногу до тех пор, пока чрезостная линия расположится горизонтально. Если теперь наметить вершины вертелов и соединить их прямой, то соединяющая их линия пройдет горизонтально, параллельно чрезостной линии, если укорочение лежит ниже вертела. Если же укорочение расположено выше вертела, как, например, при межвертельном переломе. ложном суставе шейки бедра, соха vara, вывихе бедра или сплющивании головки при ее некрозе, то параллелизм чрезвертельной и чрезостной линий исчезнет, Чрезвертельная линия пройдет косо. Исследование в стоячем положении больного путем подкладывания дощечек дает возможность определить суммарное укорочение ноги.
Помимо смещения большого вертела кверху и книзу от нормальногоположения необходимо учитывать также смещение его в медиальном и латеральном направлениях. Кнаружи большой вертел может быть смещен при соха vara, переломах шейки и вывихах. Такое смещение ясно обнаруживается при осмотре больного спереди: выпячивание вертела кнаружи изменяет нормальные очертания тела.
При центральных вывивав бедра имеют место отношения обратного порядка — глубокое стояние большого вертела, смещенного в медиальном направлении. Распознавание такого смещения возможно там, где обычно виден большой вертел.
Границыподвижности в тазобедренном суставе. Активные движения в тазобедренном суставе в направлении сгибания и разгибания совершаются в объеме 105—130° (Молье). Указанный объем движений не является, однако, показателем изолированного движения в сагиттальной плоскости исследуемого сустава; в эту сумму входит также движение таза в другом тазобедренном суставе — наклонение таза кпереди и кзади; последнее составляет в среднем 22°. Амплитуда изолированного движения в одном тазобедренном суставе равна разнице этих движений (130°—22°= 108°). Нога, находящаяся в среднем положении, т. е. в положении стояния, может быть согнута кпереди почти на 90° и разогнута кзади на 10—15° (Молье). По Steindler (1950—1954), амплитуда движений в тазобедренном суставе равна 140°.
Амплитуда активного сгибания различна при согнутом и разогнутом колене. При согнутом колене сгибание в тазобедренном суставе совершается в большем объеме, чем при разогнутом.
Отведение ног в тазобедренных суставах из среднего положения составляет 40—50°. Для получения полного объема движений во фронтальной плоскости к этой величине необходимо добавить еще 25—30° за счет приведения бедра. При согнутых под прямым углом бедрах и расслабленных приводящих мышцах отведение в тазобедренных суставах увеличивается.
Объем ротационных движений равен 49° (13°—кнаружи и 36°— кнутри). При сгибе под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах объем вращательных движений увеличивается почти вдвое, достигая 90° (Pick,1910).
Объем максимальных движений значительно меняется в зависимости от положения тазобедренного сустава. Например, если нога отведена в тазобедренном суставе на 30° и ротирована внутрь на 20°, то максимальная амплитуда движений в сагиттальной плоскости равна 100°; в положении отведения на 35° и той же внутренней ротации в 20° Объем передне-задних движений в тазобедренном суставе равен только 80° (Steindler). Поэтому больной, имеющий отводящую контрактуру в тазобедренном суставе и сгибающий ногу в этом суставе до 80°, обладает для такого положения ноги нормальной амплитудой сгибания.
У исследуемого, лежащего на спине, пассивное сгибание совершается в нормальных условиях до соприкосновения передней поверхности бедра с животом. Если исследуемый лежит на животе с фиксированным тазом, то можно переразогнуть тазобедренный сустав, поднимая колено над поверхностью ложа на 15—20 см. Отведение колеблется в широких пределах: в среднем разогнутое бедро может быть отведено до половины прямого угла от вертикальной оси тела. Приведение также варьирует в этих пределах. При ротации разогнутого бедра кнаружи наружный край стопы может касаться стола, на котором лежит туловище; при ротации внутрь может касаться стола внутренний край стопы. При сгибании бедра под прямым углом движение кнаружи совершается довозможности помещения пятки на противоположное бедро; движения внутрь незначительны.
Запись амплитуды движений в нормальном тазобедренном суставе по Нейтральному 0 (ноль)-проходящему методу будет следующей: разг.сгиб. (экст.флек.) — 10°/0/130°. отв.прив. (абд.адд.) -- 50°/0/40°. рот. нар.рот. вн.—50°/0/50°.