Тема 14 Боль и обезболивание
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способен и готов выявлять состояния, требующие применения обезболивающих средств у хирургических больных
- способен и готов проводить обезболивание после операции у хирургических больных
I. Мотивация цели занятия.
Изучение теоретических основ обезболивания и усвоение определенного комплекса практических навыков по данной теме важно для врачей всех специальностей, т.к. позволяет определить правильный выбор показаний и противопоказаний к методу обезболивания у различных контингентов больных. Знание этой темы помогает освоить подготовку больных к операции, проведение обезболивания во время операции, при эндоскопических исследованиях, при травмах и термических поражениях.
II. Цель самоподготовки. Изучить механизм действия на организм наркотических веществ и местных анестетиков, принципы устройства современной наркозной аппаратуры, научиться правильно выбирать метод премедикации и анестезии.
III. Учебно-целевые задачи. После самостоятельного изучения материала данной темы студент должен
Знать:
Ø основные этапы развития анестезиологии;
Ø механизмы и причины развития боли;
Ø способы местной анестезии, новокаиновые блокады;
Ø теории и стадии наркоза;
Ø свойства наиболее распространенных ингаляционных и неингаляционных средств для наркоза, мышечных релаксантов;
Ø преимущества и недостатки различных методов ингаляционного и неингаляционного наркоза;
Ø принципы устройства современных наркозных аппаратов;
Ø профилактику и лечение осложнений местной анестезии;
Ø профилактику и лечение осложнений наркоза.
Уметь:
Ø выполнить местную холодовую анестезию кожи хлорэтилом;
Ø выполнить местную инфильтрационную анестезию поверхностных мягких тканей;
Ø выполнить проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту;
Ø выполнить ИВЛ мешком Амбу;
Ø проводить контроль проходимости дыхательных путей при общем обезболивании;
Ø определить пригодность наркотических веществ для наркоза;
Ø определить количество газа (кислород, закись азота, циклопропан) в баллоне;
Ø по клиническим симптомам определять глубину наркоза (роговичный, зрачковый рефлекс и др.);
Ø оценить по клиническим признакам развитие осложнений наркоза (гипоксия, передозировка и др.);
Ø оказать помощь при осложнениях наркоза (рвота, апноэ, гипоксия, передозировка и др.).
Владеть:
Ø алгоритмом выбора способа обезболивания и навыками местной анестезии у больных взрослых и подростков хирургического профиля.
V. План изучения темы.
1. Основные исторические этапы развития обезболивания.
2. Механизмы и причины возникновения боли.
3. Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома. Ведение документации.
4. Препараты для местной анестезии, механизм их действия, основные характеристики.
5. Виды местной анестезии и техника отдельных видов местного обезболивания.
6. Показания к применению, виды и техника новокаиновых блокад.
7. Спинальная и эпидуральная анестезия: показания к применению, техника, осложнения.
8. Проводниковая анестезия: показания к применению, техника, осложнения.
9. Методика и клиническая картина современной общей анестезии, стадии наркоза.
10. Виды наркоза. Аппаратура и методы ингаляционного наркоза.
11. Современные ингаляционные анестетики, мышечные релаксанты. Сочетанное их применение для получения оптимального синергического эффекта. Нейролептанальгезия.
12. Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение.
VI. Рекомендуемая литература.
1. Гостищев, В.К. Общая хирургия: учеб. для студентов мед. вузов/В.К.Гостищев.-4-е изд., испр .-М. :ГЭОТАР-Медиа, 2006.-822 с.: ил.
2. Петров, С.В. Общая хирургия: учеб. пособие для мед. вузов/С.В.Петров.-3-е изд., перераб. и доп.-М. :ГЭОТАР-Медиа,2007.-767 с.:ил.
3. Сумин, С.А. Неотложные состояния: учеб. пособие для студентов мед. вузов/С.А. Сумин.-6-е изд., перераб. и доп.-М.:МИА,2006.-799 с.:ил.-(Учеб. лит. для студентов мед. вузов и фак.).
4. Лапкин, К.В. Основы общей хирургии: Рук. к практ. занятиям / К.В.Лапкин, Ю.Ф. Пауткин. - М.: Изд-во РУДН,1992.-248с.
5. Практические навыки и умения по курсу "Общая хирургия": учеб. пособие для студентов всех факультетов/под ред. Б.С.Суковатых; ГОУ ВПО "Курск. гос. мед. ун-та", каф. общей хирургии.-Курск:Изд-во КГМУ,2009.-175 с.:ил
6. Мультимедийный курс лекций по общей хирургии для самостоятельной подготовки студентов 3 курса лечебного факультета Курск КГМУ 2012г.
Электронная библиотека медицинского ВУЗа «Консультант студента» www/studmedib.ru
7. Общая хирургия: учебник / Петров С.В. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 768 с. : ил.
8. Общая хирургия: учебник / Гостищев В.К. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 848 с.
VII. Вопросы для самоконтроля.
1. Показания и противопоказания к местному обезболиванию.
2. Способы местной анестезии.
3. Препараты, применяемые для местной анестезии.
4. Виды новокаиновых блокад.
5. Спинальная и эпидуральная анестезия: показания к применению, техника, осложнения.
6. Проводниковая анестезия: показания к применению, техника, осложнения.
7. Теории и стадии наркоза.
8. Основные современные препараты, используемые для неингаляционного наркоза.
9. Основные современные препараты, используемые для ингаляционного наркоза.
10. Устройство современных наркозных аппаратов.
11. Средства контроля проходимости дыхательных путей при общем обезболивании.
12. Эндотрахеальная интубация: показания к применению, техника, осложнения.
13. Методы контроля за проведением наркоза.
14. Осложнения наркоза.
VIII. Задания для выполнения в процессе самоподготовки:
1. Нарисуйте схему проводниковой анестезии по Оберсту-Лукашевичу.
2. Нарисуйте схематично технику поясничной паранефральной новокаиновой блокады.
3. Перечислите стадии и этапы наркоза.
4. Перечислите препараты в рецептурной форме, применяемые при премедикации.
5. Нарисуйте схему устройства наркозного аппарата.
6. Нарисуйте и заполните анестезиологическую карту.
7. Перечислите препараты в рецептурной форме, необходимые для проведения нейролептаналгезии.
8. Перечислите возможные осложнения наркоза, связанные с техникой проведения анестезии.
9. Перечислите возможные осложнения при интубации трахеи.
10. Перечислите возможные осложнения наркоза со стороны органов кровообращения.
Тестовые задания
1. Следующие положения верны в отношении местной анестезии:
а) воздействует на все тело;
б) ограничена местом введения;
в) отсутствие сознания;
г) действует на нервные окончания или стволы;
д) сознание сохранено.
2. выберите анестетики, используемые для местного обезболивания:
а) кетамин;
б) маркаин;
в) тиопентал;
г) бупивакаин;
д) фторотан.
3. выделяют следующие варианты местной анестезии:
а) аппликационная;
б) инфильтрационная;
в) ингаляционная;
г) регионарная;
д) нейролептанальгезия.
4. выделяют следующие локальные осложнения местной анестезии:
а) отек мозга;
б) гематома;
в) асфиксия;
г) анафилактический шок;
д) нагноение.
5. выделяют следующие общие осложнения местной анестезии:
а) отек мозга;
б) гематома;
в) асфиксия;
г) анафилактический шок;
д) нагноение.
6. эффект местного обезболивания может быть продлен путем добавления к анестетику следующего агента:
а) бета-блокатор;
б) фторотан;
в) адреналин;
г) пенициллин;
д) гепарин.
7. Препаратами для нейролептаналгезии являются:
а) фентанил;
б) пропофол;
в) фторотан;
г) дроперидол;
д) лидокаин.
8. при местной инфильтрационной анестезии наиболее часто используется следующая концентрация агента:
а) 1%;
б) 2%;
в) 0,25%;
г) 5%;
д) 10%.
9. при местной инфильтрационной анестезии наиболее часто используется следующий объем агента:
а) 1 мл;
б) 2 мл;
в) 5 мл;
г) 100 мл;
д) 10 мл.
10. выберите авторов, предложивших проводниковую анестезию нервов при операции на пальцах:
а) Кохер;
б) Оберст;
в) Бор;
г) Лукашевич;
д) Янукович.
11. выберите типичные области тела, где используется аппликационная анестезия:
а) кожа;
б) слизистая уретры;
в) слизистая носа;
г) слизистая глотки;
д) все упомянутые.
12. Препаратами группы миорелаксантов являются:
а) фентанил;
б) атракуриум;
в) фторотан;
г) дроперидол;
д) панкурониум.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ситуация.Пациент З, 62 лет, поступил в отделение хирургии с диагнозом рак желудка. Больной повышенного питания, два года назад перенес инфаркт миокарда, в течении последних пяти лет страдает артериальной гипертензией. Планируется выполнение операции - резекция желудка
Вопросы:
1. Какой вид анестезии используется при таких вмешательствах?
2. На что делается акцент врачем при субъективном обследовании больного?
3. На что делается акцент врачем при объективном обследовании больного?
4. Необходимо ли до операции лабораторное исследование системы гемостаза и почему?
5. Перечислите минимум лабораторного и инструментального обследования перед данной анестезией?
Задача 2
Ситуация.Хирург собирается провести вскрытие подкожного панариция используя блокаду по Оберсту-Лукашевичу. После обработки операционного поля выполнена инъекция местного анестетика. Практически сразу больной стал тревожным, испытывает затруднение дыхания, кожа бледная и холодная, пульс 140, артериальное давление 60/20 мм.рт.ст.
Вопросы:
1. Какое осложнение местной анестезии развилось у больного?
2. Какие другие осложнения местной анестезии вы знаете?
3. Каково лечение данного осложнения?
4. Объясните процедуру выполнения блокады по Оберсту-Лукашевичу.
5. Перечислите основные препараты для местной анестезии.
Задача 3
Ситуация.Пациент З 32 лет страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Плановое хирургическое лечение заболевания выполняется с использованием спинальной анестезии.
Вопросы:
1. Какова подготовка больного к данной анестезии?
2. Какова разница между спинальной и эпидуральной анестезией,
3. Каковы преимущества эпидуральной анестезии?
4. Каково положение больного во время выполнения анестезии?
5. Какие осложнения спинальной анестезии вы знаете?
Задача 4
Ситуация.Пациент Ю, 56 лет, страдает ЖКБ, механической желтухой. Пациент повышенного питания, в течение пятнадцати лет страдает артериальной гипертензией и инсулинзависимой формой сахарного диабета. Мининвазивные вмешательства по разрешению желтухи не эффективны. Предполагается операция, используя комбинированный эндотрахеальный наркоз.
Вопросы:
1. Консультации каких специалистов необходимы до выполнения операции?
2. Какие препараты применяются для премедикации?
3. Какие препараты необходимы для нейролептанальгезии?
4. Какова цель применения миорелаксантов, перечислите последние (4)?
Задача 5
Ситуация.Пациент Л 27 лет попал в дорожнотранспорное происшествие. При осмотре диагностирован открытый оскольчатый перелом бедренной кости, наружнее кровотечение 2ст. Других сопутствующих повреждений нет. Через 20 минут после происшествия пострадавший доставлен в травматологическое отделение. Показано экстренное хирургическое лечение. 1 час назад пострадавший пообедал.
Вопросы:
1. Показан ли общий наркоз?
2. Какое осложнение может развиться при этом без подготовки желудка?
3. Какова должна быть подготовки желудка перед наркозом?
4. Какой вид анестезии предпочтителен в данной ситуации?
5. Какие анестетики используются для этой анестезии?