Организация воображаемых диалогов
Случается, что прямой диалог с другим человеком уже не возможен (например, если тот умер) или причиняет чрезмерные страдания (например, когда этот человек внушает страх). В таких ситуациях может помочь воображаемый диалог в состоянии транса (Dowd, 1997b). Он чем-то напоминает технику двух стульев, которая применяется в гештальт-тера-пии. Клиенты могут играть либо себя, либо значимую фигуру из своей жизни, либо чередовать обе роли. Сам терапевт тоже может сыграть одну из ролей. В когнитивной гипнотерапии это очень гибкая техника.
Часть II
Лечение психологических расстройств
Глава 5
Введение
Наверное, не было в прошлом и не существует сейчас психологического или соматического расстройства, которое кто-то где-то как-то не попытался бы вылечить при помощи гипноза. Более того: гипноз применялся или упоминался как применявшийся в связи с множеством оккультных и сомнительных феноменов, таких как сатанинские обряды и наговоры, регрессия к былым воплощениям и исследование множественности личности. В общественном сознании гипноз по сей день ассоциируется с магией и оккультизмом, придавая таким утверждениям оттенок правдоподобия. Несмотря на то что эта чушь обычно является вотчиной сомнительных деятелей, были случаи, когда к признанию этих феноменов склонялись и гипнотизеры более традиционного толка, вместо того чтобы отнестись к ним с соответствующим научным скептицизмом. Такое необдуманное и доверчивое отношение вредит окончательному признанию гипноза уважаемой психологической лечебной техникой. Гипноз — когнитивная техника, которая, при соблюдении соответствующих условий, способна модифицировать когнитивные: содержание, процессы, структуры.
Бывает также, что отдельные практические работники прибегают к гипнозу, скрыто или явно считая, будто сам по себе он является достаточным средством для получения лечебного результата. Это означает, что гипноз превращается в саму терапию, вместо того чтобы быть вспомогательной техникой, которая применяется в контексте общих терапевтических режимов. Например, рекламой некоторых “центров гипноза” служат обещания того, что клиенты смогут значительно снизить свой вес или навсегда бросить курить в результате одной или двух гипнотических сессий, выступающих в роли единственного метода лечения. Такие обещания основываются на вековом стремлении человека найти быстрое (и, конечно, дешевое) решение, которое потребовало бы незначительных усилий по преодолению застарелых проблем. Неизбежное разочарование, которым заканчивается неудача, также подрывает доверие к гипнозу как к надежной и валидной технике. Иногда случается, что такой взгляд на гипноз разделяют специалисты общей практики.
В этом разделе предлагается описание использования гипноза с целью оказания помощи в преодолении множества психологических проблем, с которыми обычно сталкиваются клиницисты. Однако сначала мы должны описать различные типы когнитивных явлений, которым может быть адресован гипноз.
Мейхенбаум и Гилмор (Meichenbaum and Gilmore, 1984) описали три аспекта человеческого когнитивного функционирования, которые образуют концептуальную основу для интервенций и примеров, представленных в данной книге. Они предлагают описание различий между когнитивными событиями, когнитивными процессами и когнитивными структурами. Когнитивными событиями являются осознанные, легко доступные мысли, самоутверждения и образы. К когнитивным событиям относятся, например, такие сиюминутные мысли клиентов, как: “Ну и болван же я, что сделал такую глупую ошибку!” или “Я никогда не справлюсь с этой задачей!”. Точно так же когнитивным (образным) событием является собственный образ, когда человек представляет себя глубоко встревоженным, потеющим и забывающим слова во время выступления перед публикой. Когнитивные события сравнительно легко идентифицируются, к ним легко подобраться с посторонней помощью, и они считаются поверхностными когшщиями. Добраться до когнитивных событий помогают стандартные вопросы: “О чем вы думаете прямо сейчас?” или: “О чем вы думали, когда произошло X?”, или: “Опишите, каким вы видите себя в момент выступления”.
Когнитивные процессы лучше всего описать как способы мышления. Примерами дисфункциональных когнитивных процессов являются, например, когнитивные ошибки, идентифицированные Беком и его коллегами (Beck et al., 1979), такие как сверхобобщающее, драматизирующее и дихотомическое (“черно-белое”) мышление. Аналогичным образом, иррациональные убеждения, идентифицированные Эллисом и Драйде-ном (Ellis and Dryden, 1997), являются примерами ошибок когнитивных процессов. К таким убеждениям относится “нагнетание страха” (когда ужасным считается простое неудобство), “неизбежность” (когда считается, что нечто обязано случиться или не случиться, тогда как это событие всего лишь предпочтительно) и выводы о собственной никчемности, сделанные на основании заурядных ошибок. К другим распространенным примерам относятся преуменьшение хороших событий и преувеличение плохих. Можно сказать, что дисфункциональные когнитивные процессы подразумевают селективное внимание к негативной информации и отсев позитивной. Когнитивные ошибки могут совершаться и в сторону положительного настроя, хотя они менее свойственны психологическому страданию. В этом случае индивиды могут интерпретировать события в излишне позитивном ключе, что приводит к установке Полианны1, что тоже может оказаться проблематичным. Обычно у нас нет непосредственного доступа к нашим собственным когнитивным процессам, хотя мы, как правило, гораздо лучше идентифицируем чужие ошибки. Однако при помощи опытного психотерапевта мы можем научиться распознавать ошибки собственного мышления. В этом состоит один из аспектов когнитивной психотерапии.
Дж. С. Бек (J. S. Beck, 1995 ) составил следующий перечень главных когнитивных искажений.
1. Мышление по типу “все или ничего”: понимание ситуаций не в целом, а с точки зрения “или—или”.
2. Драматизация: предсказание будущего в совершенно негативных тонах.
3. Дискредитация позитивных моментов: позитивные переживания не учитываются.
4. Эмоциональная аргументация: считать нечто верным на том основании, что вы “чувствуете” это верным, не принимая в расчет факты, подтверждающие обратное.
5. Навешивание ярлыков: навешивание общего и постоянного ярлыка на себя и других людей.
6. Преувеличение/преуменьшение: преувеличение негативного и преуменьшение позитивного событий.
7. Ментальный фильтр: большее внимание не к позитивной, а к негативной информации.
8. Чтение мыслей: необоснованная вера в знание чужих мыслей.
9. Сверхобобщение: выведение широких негативных заключений, исходя из ограниченного количества данных.
10. Персонализация: неоправданное видение себя причиной поведения других людей.
11. Употребление императивных утверждений: неизменное и необоснованное понимание должного поведения для себя и других, которое отражается во многих утверждениях по типу “должен” и “обязан”.
12. Туннельное видение: способность видеть лишь негативные аспекты ситуации.
* Имя героини одноименной повести Г. Портера. — Примеч. пер.
Когнитивные структуры были названы когнитивными схемами и представляют собой скрытую систему правил и допущений, зависящую от опыта индивида. Они определяют предрасположенность мыслить, интерпретировать и реагировать определенным образом и находятся вне сознательного осмысления. Когнитивные структуры могут быть весьма адаптивными, что позволяет людям стремительно обрабатывать информацию (Beck and Emery, 1985). Однако результатом такой обработки могут оказаться укоренившиеся неадекватные структуры. В связи с тем, что они закладываются в раннем возрасте и являются элементом скрытого знания (Dowd and Courchaine, 1996), индивиду трудно оценить или принять их в случае обсуждения данных структур окружающими. Обычно люди переживают схемы по типу “так устроен мир и точка!”. Попыткам помочь им взглянуть на вещи иначе оказывается, как правило, ожесточенное сопротивление. Они могут быть функциональными и дисфункциональными и являются основными когнитивными конструктами в том, что обычно называется типом личности. Дисфункциональные схемы прочно привязаны к расстройствам личности. Кто-то, например, может обладать схемой личной некомпетентности, из-за которой его действия постоянно интерпретируются как “недостаточно хорошие”. У другого может быть схема недоверия, в силу которой все межличностные инициативы других отвергаются как подозрительные. Третий может носить в себе схему зависимости, из-за которой ощущает в себе неспособность функционировать в одиночку и без посторонней помощи. Четвертый может обладать схемой дефектности и постоянно чувствовать себя нелюбимым. Однажды установленные, эти схемы действуют подобно трафарету, который пропускает согласующиеся данные, и отфильтровывает отличные, поддерживая тем самым свою неизменность. Если принять во внимание раннее происхождение и силу этих долгосрочных схем, то остается удивляться, что люди вообще изменяются!
Янг (Young, 1994) разработал общую классификацию ранних неадекватных схем (РНС), выделив четыре их вида. РНС — стабильные и устойчивые когнитивные темы, которые развиваются в детстве, после чего не претерпевают существенных изменений, а только развиваются. На их основе формируется наш взгляд на себя, мир и наше место в мире. Эти темы не обусловлены убеждениями и сами себя питают. Они активизируются под действием внешних событий, связаны с высокого уровня аффектами и являются результатом ранних дисфункциональных переживаний из-за опекунов и сверстников. Янг выявил следующие РНС, выделив пять ведущих тем (январь 1994).
Разобщение и отвержение
1. Заброшенность/непостоянство: убежденность в том, что в будущем окружающие не смогут продолжать обеспечивать постоянную поддержку и защиту.
2. Недоверие/ущерб: ожидание того, что другие обидят или обманут.
3. Эмоциональная депривация: убежденность в невозможности получать в будущем от других эмоциональную поддержку, что, в свою очередь, подразделяется на лишение заботы, лишение эмпатии и лишение защиты.
4. Дефектность/стыд: убежденность в своей дефектности, негодности или несовершенстве в важных отношениях. Изъяны могут быть внутренними или наружными.
5. Социальная изоляция/отчуждение: убежденность в отъединении от остального мира или в отличии от других людей.
Поврежденные автономность и представления
6. Зависимость/некомпетентность: убежденность в своей неспособности компетентно справиться со своими обязанностями без посторонней помощи.
7. Уязвимость перед лицом опасности: преувеличенный страх катастрофы, которая может разразиться в любую секунду и которую нельзя отвратить.
8. Запутанность/неразвитое Я: избыточная эмоциональная зависимость от значимого окружения в ущерб обретению полной индивидуальности.
9. Фиаско: убежденность в прошлой и будущей несостоятельности или исходной неадекватности по сравнению с другими людьми.
Поврежденные ограничения
10. Право/доминирование: убежденность в своем праве иметь то, что хочется и когда хочется, как бы это ни сказалось на окружающих.
“Я хочу то, что хочу, когда хочу!”
11. Недостаточный самоконтроль/самодисциплина: трудности с самоконтролем или отказ прибегать к нему, плохая переносимость фрустрации. Индивид слишком избегает неудобств.
Направленность на других
12. Подчинение: чрезмерная передача контроля над собственным поведением и чувствами во избежание кары, гнева или отвержения со стороны окружающих.
13. Жертвенность: избыточная сосредоточенность на удовлетворении нужд окружающих за свой счет.
14. Поиски одобрения: избыточный акцент на получение похвалы и признания со стороны окружающих в ущерб собственным идеям.
Может подразумевать переоценку статуса, денежных доходов, достижений.
Сверхбдительность и сдержанность
15. Уязвимость/негативная настроенность: преувеличенное ожидание того, что дела могут пойти плохо в любую секунду; чрезмерный страх допустить ошибки, приводящие к этому. “Это обязательно, наверняка плохо кончится!”
16. Избыточный контроль: чрезмерное торможение спонтанности воизбежание ошибок, отчуждения других или потери контроля.
17. Жесткие стандарты: убежденность в необходимости всегда стремиться к соответствию очень высоким усвоенным стандартам, как правило — во избежание критики.
18. Репрессивность: убежденность в том, что следует выказывать гнев и наказывать всех (включая себя), кто не удовлетворяет твоим (высоким) требованиям и стандартам.
Янг утверждает, что люди, как правило, обладают двумя или тремя такими схемами, и для оценки последних разработал Вопросник по схемам (Young, 1994). Очевидно, что в умеренном виде многие эти схемы облегчат жизнь индивида. Они могут стать неадекватными лишь в случае избытка. Индивидам, обладающим могущественной РНС в той или иной сфере, очень трудно понять, почему она может быть неадекватной. Для них самих она очевидна: “Это так, потому что это должно быть так!”
Таковы основные когнитивные явления, с которыми работает когнитивная психотерапия. Во многих случаях гипноз может значительно способствовать клиницисту в помощи клиентам преодолевать когнитивные ошибки, искажения на всех трех уровнях когниции и замещать их более адаптивными когнициями. В следующих главах описывается применение гипноза для модификации дисфункциональных когниции при многих психологических нарушениях.
Глава 6
Тревога и фобии
С самого начала важно разграничить понятия тревоги, страха и фобии. Бек и Эмери (Beck and Emery, 1985) заявили, что страх является когнитивным процессом, тогда как тревога является эмоциональной реакцией. Если развить эту мысль, то страх есть когнитивная оценка будущей угрожающей ситуации. Фактически Бек и Эмери констатировали, что восприятие будущей опасности является отличительным признаком тревоги. Фобией называется особенно интенсивный и необоснованный страх, который характеризуется избежанием пугающего объекта. Однако во всех этих состояниях присутствует эмоциональное возбуждение, и потому многие интервенции можно использовать для лечения как тревоги, так и фобий.
Тревога
Двадцатый век был назван “Веком тревоги”, каким он и был в действительности. Восприятие грядущей опасности редко когда бывало настолько устойчивым и продолжительным. В прошлые века тревога обычно возникала при восприятии физической опасности. Сегодня опасность имеет главным образом социальный и межличностный характер.
Мы окружены социальной опасностью. Ослабление социальных связей, которые раньше привязывали индивидов к своим общинам, а членов общин — друг к другу, привело к глубинным чувствам одиночества и обособленности. При том что поначалу ослабление социальной критики часто приводит к животворящему чувству свободы, та же самая свобода в конечном счете может породить тревогу. Как выразился один эмансипированный молодой человек: “С одной стороны, я могу делать, что хочу; с другой — никого не волнует, что я делаю”. Свобода позволяет нам по-новому мыслить, действовать и чувствовать, но она же возлагает на нас ответственность за последствия. Поэтому неудивительно, что некоторые люди стараются убежать от свободы, как это видно из примера парадоксальной ностальгии русских по бывшему Советскому Союзу. За свободу приходится платить.
Люди — это высокосоциальные представители животного мира, и ослабление семейных и общественных связей, проистекающее из новой свободы и мобильности, означает, что мы должны сформировать новые социальные отношения вместо того, чтобы наследовать старые. Растущее число разводов является сразу и причиной и следствием этой тенденции. Мы должны постоянно создавать новые связи и, следовательно, рискуем быть отвергнутыми и подвергнутыми социальной изоляции так, как еще сто лет назад показалось бы немыслимым. Таким же образом приходится не наследовать, а выбирать профессии и карьеры, что приводит к тревоге, вызванной возможностью неудачного выбора. Когда юноши занимались тем, что делали их отцы, а девушки — тем, чем занимались их матери, выбор был недоступен, и потому тревога держалась на низком уровне.
Кроме того, тревоге присущи индивидуальные различия. Отдельные люди кажутся напряженнее и тревожнее других — факт, известный с древнейших времен. Возможно, что некоторые из этих индивидуальных различий можно проследить вплоть до биохимических факторов и колебаний общего уровня активности. Однако психологические интервенции, предназначенные для снижения тревоги, могут оказать значительное воздействие даже на хронически тревожных людей, хотя, вероятно, и не в той степени, как бы хотелось. Кроме того, иногда могут приносить пользу соответствующие медикаментозные средства, призванные снижать уровень возбуждения.
Гипноз, в известной мере, приспособлен специально для лечения тревоги. Эмоциональное возбуждение, присущее всем разновидностям тревоги и фобий, можно снизить, если не устранить вообще, при помощи релаксации, которая сопровождает многие формы гипноза. Клинические исследования свидетельствуют о неизменной связи лечебного исхода с гипнабельностью (Wadden and Anderton, 1982), поэтому ее оценку следует проводить до начала гипнотерапии. В оставшейся части этой главы проиллюстрировано применение гипноза в отношении когнитивного содержания, процессов и структур, присущих тревоге.
Когнитивное содержание
Джим обратился за помощью из-за постоянных навязчивых тревожных мыслей о своей профессиональной деятельности. Они начинались главным образом со слов “что, если...?” Например: “Что, если я плохо справлюсь с этим проектом?” и “Что, если я потеряю работу?”. Чем больше клиент погружался в эти рассуждения, тем более крайнюю форму они принимали, указывая, что он предавался драматизации ситуации. С этой умственной “жвачкой”, стоило ее начать, было трудно покончить, и он чувствовал, как становится все более и более напряженным.
Терапия началась с обучения его гипнотической релаксации. Гип-нотерапевт воспользовался техникой индукции релаксации, чтобы помочь клиенту расслабить мышцы и определить зоны повышенного напряжения.
А теперь, Джим, я хочу, чтобы ты откинулся в кресле и закрыл глаза. Хотя сейчас ты можешь не чувствовать большой расслабленности, просто постарайся быть настолько расслабленным, насколько сможешь. Важно, чтобы тебе было комфортно ощущать свою способность сделать все, что ты можешь, прямо сейчас, не беспокоясь о том, что что-то не получается. Пока ты будешь здесь сидеть, я собираюсь перечислить по очереди все группы мышц, и прошу тебя обращать внимание, насколько они напряжены, а потом расслаблять их. Одновременно обращай особое внимание на звук моего голоса. Сначала обрати внимание на мышцы твоей головы: за ушами, вокруг глаз, на свою нижнюю челюсть, язык. Обрати особое внимание на малейшую напряженность в твоем языке, так как он часто бывает одной из точек напряженности в теле. Хорошо... теперь дай этим мышцам медленно расслабиться. [Можно получить некоторую информацию о прогрессе путем наблюдения за такими телесными изменениями, как отвисшая нижняя челюсть.] Теперь обрати внимание на мышцы шеи и плеч, по ходу дела расслабляя их. Ты чувствуешь, как твои плечи поникают. [Субъект с хорошей гипнабельностью может начать слегка покачивать головой, и гипнотерапев-ту не стоит из-за этого беспокоиться.] Теперь обрати внимание на мышцы предплечий и кистей рук, постепенно расслабляя их. Теперь обрати внимание на мышцы живота и бедер. Ты чувствуешь, что все глубже утопаешь в кресле.
Гипнотерапевт продолжает перечислять группы мышц, переходя к нижним отделам тела Джима, отмечая и называя телесные изменения и интерпретируя их как прогресс в погружении в транс, соответственным образом приспосабливая скорость релаксации. В качестве альтернативы терапевт мог попросить его ощутить, как напряжение вытекает из его тела по мере все большего и большего расслабления.
Второй комплекс интервенций был адресован катастрофическим размышлениям клиента из категории “что, если...?”. Поскольку Джим не всегда сознавал содержание своих навязчивых мыслей, гипнотерапевт воспользовался двумя методами их разоблачения. Джима попросили вести журнал мыслей, которые появлялись у него при ощущении тревоги. Хотя сначала эта обязанность показалась ему трудной, со временем он, при поддержке со стороны терапевта, приобрел большую точность в освещении этих мыслей. Находясь в трансе, Джим учился воображать себя в проблемной ситуации (идентифицированной заранее) и сообщать, какие мысли пробегали в его сознании. В рамках предгипно-тической подготовки ему было сказано, что разговаривать в состоянии транса — обычное дело для загипнотизированных людей. Гипнотера-певт записывал все эти высказывания. Была использована следующая гипнотическая процедура.
Гипнотерапевт. Джим, я хотел бы, чтобы ты представил, будто тебя вызвали в офис к шефу для полугодичной аттестации. Когда ты сосредоточишь внимание на этой сцене, позволь себе испытать обычную тревогу. Теперь почувствуй, что ты расслабляешь свое тело так, как мы упражнялись до этого, и ощути, как твоя тревога несколько ослабевает. Теперь расскажи мне, о чем ты думаешь.
Джим. Я думаю: что, если ему не нравится моя работа, что, если он меня вышвырнет? Если я потеряю работу, то сделаюсь полным неудачником!
На следующей сессии гипнотерапевт помог Джиму построить позитивные самоутверждения для противодействия любой негативной мысли. При этом метод двух колонок был использован в следующем виде (табл. 6.1).
Таблица 6.1 Негативные и позитивные утверждения Джима
| Негативные мысли | Позитивные самоутверждения |
| Что, если ему не нравится моя работа? | Она всегда ему нравилась прежде, и у меня нет никаких оснований думать, что она не понравится сейчас |
| Что, если он меня вышвырнет? | Ничто не указывает на то, что меня вышвырнут, и раньше мне всегда удавалось найти другую работу |
| Если я потеряю работу, то сделаюсь полным неудачником | Даже если я не справлюсь с этой работой, это еще не значит, что я не справлюсь с чем-то другим |
Затем гипнотерапевт, пока Джим находился в трансе, попросил его сначала обдумать негативную мысль, а потом — позитивное утверждение. Аналогично воображаемому преодолению, по Дж. С. Беку (J. S. Beck, 1995), ему было предложено также представить при этом, что его начальник стоит перед ним.
Теперь, Джим, ты чувствуешь себя достаточно расслабленным, чтобы ощущать комфорт, и я хочу, чтобы ты вслух произнес одну из тех негативных вещей, которые ты говоришь себе. Прекрасно! Теперь расслабь свое тело, как мы учились! Замечательно! Теперь выскажи вслух позитивное утверждение, которое ты выучил. Теперь потренируйся, высказывая сначала негативное, а потом позитивное утверждение, продолжая расслабляться. Теперь позволь этим мыслям улетучиться из твоего сознания; считай от пяти до одного и постепенно выходи из транса.
Замещение негативных утверждений позитивными должно повторяться как по ходу единичной гипнотической сессии, так и на протяжении ряда сессий. Прочно укоренившиеся когниции любой разновидности с трудом уступают место альтернативным. Вот почему так важно их повторение. Вопреки анекдотическим литературным казусам, описывающим исцеление за одну-другую гипнотическую сессию, для того чтобы состоялось новое научение, гипнотические повторы обязательны почти во всех случаях. Полезным является и повторение процесса релаксации. Многие гипнотерапевты записывают эту технику на магнитофон, чтобы клиенты имели возможность слушать пленку в промежутках между сессиями. Благодаря этому клиенты могут научиться расслабляться быстрее и легче, так что это действие становится автоматическим. В конце концов, они могут начинать расслабляться уже на пороге психотерапевтического кабинета.
Когнитивные процессы
Бек и Эмери (Beck and Emery, 1985) описали некоторые общие мысленные искажения, характерные для человека, испытывающего чувство тревоги. Например: сверхбдительность (всегда начеку), драматизация (ожидание худшего), селективное абстрагирование (выделение только плохих аспектов ситуации), потеря перспективы (непонимание статистической вероятности события) и дихотомическое мышление (если вещи не совершенны, то они ужасны). Для ознакомления с примером модификации когнитивных процессов рассмотрим случай Джейн. Она обратилась за помощью из-за сильного страха выступать перед публикой. К несчастью, ее новая работа требовала от нее периодических выступлений перед аудиторией, и эта перспектива ее ужасала. Ей представлялось, что она говорит писклявым, дрожащим голосом, ее руки трясутся, она оказывается объектом насмешек со стороны слушателей. Как часто бывает при таких расстройствах, Джейн, поскольку выступала редко, не могла привыкнуть к подобному переживанию; скорее, оно попросту подтверждало ее наихудшие опасения. Чего она боялась, то и произошло: ее голос был писклявым, она говорила быстро, у нее тряслись руки.
Джейн выказывала многие искажения когнитивной обработки, свойственные тревоге. Она драматизировала ситуацию и ожидала худшего. Она требовала от себя совершенных ораторских качеств при полном исключении переживаний и идеальной дикции, тем самым демонстрируя дихотомическое мышление (“Если я несовершенна, то я плохая!”). Выступая с речью даже в маленьких группах, она постоянно сверлила взглядом свое окружение, ища в слушателях признаки недовольства ею, тем самым демонстрируя сверхбдительность. Из-за этого ее внимание дополнительно отвлекалось от речи, приводя к заиканию и нечленораздельному произношению. Разумеется, это было все, что ей помнилось после (селективное абстрагирование). Она не могла вспомнить примеры сравнительно успешной устной презентации. В ее мышлении о себе как о публичном ораторе преобладали мотивы фиаско, демонстрирующие утрату перспективы.
После первичного обучения Джейн вышеописанным техникам релаксации, гипнотерапевт решил прибегнуть к возрастной прогрессии или, согласно определению, предложенному Дж. С. Беком (Beck, 1995), прыжку в будущее. При возрастной прогрессии, которая ориентирует клиента на будущее, его просят представить себя в будущей проблемной ситуации со всеми страхами, связанными с ней, и после вообразить, как он справляется с тревогой, используя новые методы. В процессе подготовки к гипнотической сессии гипнотерапевт попросил Джейн описать, как бы та повела себя в случае публичного выступления, если бы не испытывала тревогу. Она дала следующее описание.
Я стала бы говорить серьезно, четко и медлено. Я была бы уверена в своих словах. У меня не дрожали бы руки, не сосало под ложечкой. Я не стала бы все время смотреть на аудиторию, пытаясь вычислить мысли слушателей о моей презентации. Я бы чувствовала, что у меня есть что-то действительно стоящее, чтобы сказать им, и я не трачу их время впустую.
Гипнотерапевт также обсудил с клиенткой возможный характер ее будущего выступления, характер аудитории, ее численность и прочие релевантные данные.
После того как Джейн была загипнотизирована посредством метода релаксации и углубляющей лестничной техники, находясь в кресле с откидной спинкой, терапевт применил следующую гипнотическую процедуру.
Ты говорила мне, что будешь выступать с речью через неделю, в среду. Когда я начну отсчитывать дни, мы отправимся вперед ко дню выступления.
Сегодня среда (пауза) — четверг (пауза) - пятница (пауза) - суббота (пауза) — воскресенье (пауза) — понедельник (пауза) — вторник (пауза) — среда. Сегодня следующая среда, два часа дня, и тебе пора выступать. Теперь я хочу, чтобы ты представила [или увидела] себя, занятой подготовкой к выступлению. Когда ты выходишь на сцену, ты видишь в аудитории людей, которые выжидающе на тебя смотрят. Ты ощущаешь приступ тревоги, но расслабляешься, как мы учились (пауза), хорошо. Ты медленно выходишь на сцену, чувствуя себя более расслабленной и в состоянии большего комфорта. Ты осматриваешь аудиторию и говоришь себе: “Разве не здорово, что все они пришли послушать меня!” Ты напоминаешь себе, что знаешь материал и ощущаешь волнение в связи с шансом им поделиться. Просто продолжай расслабляться и радоваться возможности поделиться своим знанием. Хорошо (пауза). Теперь представь [или увидь] себя начинающей речь. Ты умышленно замедляешь и понижаешь свой голос, зная, что им он покажется гораздо ниже и медленнее, чем он есть... ниже и медленнее, ниже и медленнее — чувствуя, что ты выступаешь все лучше и лучше, когда говоришь ниже и медленнее, ниже и медленнее. Хорошо! И вместе с тем ты можешь ощутить себя еще расслабленнее и увереннее, когда ты чувствуешь, как говоришь ниже и медленнее, ниже и медленнее. Ты замечаешь, что аудитория сосредоточенно смотрит на тебя, и говоришь себе: “Им по-настоящему интересно то, что я говорю, и я говорю об этом хорошо! Я могу почувствовать себя говорящей, говорящей хорошо. Я испытываю энтузиазм от этой речи”. Теперь продолжай представлять [или видеть] себя произносящей речь, расслабляясь по ходу дела, чувствуя себя все увереннее и увереннее, говоря ниже и медленнее, ниже и медленнее... и, чем увереннее и энергичнее ты себя чувствуешь, тем ниже и медленнее ты говоришь.
Эта процедура с различными вариациями продолжалась еще несколько минут при периодических паузах, позволявших Джейн абсорбировать материал и не только представить (увидеть), но и почувствовать себя в ситуации. Слово видеть может обладать более непосредственным оттенком, чем слово представить; гипнотерапевты могут выбрать последнее в случае, когда клиент не кажется погруженным в глубокий транс или при возникновении сильной тревоги; а первый термин — когда клиент легче входит в транс или испытывает меньшую тревогу. При желании терапевт может постепенно заменить “представить” на “видеть”.
Когнитивные структуры
Как обсуждалось ранее, существует устойчивая скрытая предрасположенность к определенному образу мышления и реагирования. Бек и Эмери (Beck and Emery, 1985) описывали (скрытые) когнитивные правила, которые бывают частью тревожных когнитивных структур. Например: “Любая незнакомая ситуация должна рассматриваться как опасная”, “Во всех случаях лучше предполагать самое плохое”, “В незнакомой ситуации я должен быть начеку и держать рот на замке”. За всеми этими допущениями лежит ведущее предположение о личной опасности, которая, по утверждению Бека и Эмери, является главным когнитивным конструктом в тревоге. Лии (Leahy, 1996) полагает, что к когнитивным темам тревоги относятся угроза, неотвратимый ущерб и потеря контроля. Поэтому тревога обладает предвосхищающей, ориентированной на будущее направленностью.
Несколько из ранних неадекватных схем Янга (Young, 1994), описанных в предыдущей главе, содержат в своей структуре выраженный тревожный когнитивный компонент. К ним относятся: зависимость/некомпетентность, уязвимость перед лицом опасности, поиск одобрения, уязвимость/негативная настроенность, дефектность/стыд, недоверие/ ущерб и жесткие стандарты. В самом деле: в большинстве РНС Янга обнаруживается тревожная составляющая, по меньшей мере отчасти. Поистине, тревога является бичом столетия!
Поскольку когнитивные структурные схемы переживаются людьми как “установленный порядок вещей”, постольку трудно их непосредственное рассмотрение. Попытки терапевтов открыто оспорить эти скрытые схемы часто встречают ожесточенное сопротивление, так как клиентам может казаться, будто их побуждают отказаться от главного аспекта своей идентичности. Как замечал Мэхони (Mahoney, 1991), оспаривание в людях чувства личностной идентичности порождает глубокую тревогу и вполне оправданно встречает серьезное сопротивление. Успешнее зачастую оказываются методы непрямого рассмотрения основных когнитивных структур. Однако искушенный терапевт нередко пользуется методами более непосредственного обращения к скрытым ядерным убеждениям. Таким образом, будут рассмотрены оба случая.
Прямые методы
Главной проблемой Джея была тревога, связанная с возможной неудачей как на работе, так и в отношениях с женщинами. На работе его преследовала боязнь не оправдать ожиданий своего начальника. Наряду с тем, что ему казалось, будто он ловко одурачил своего босса, заставив считать себя компетентным работником, он постоянно боялся, что его разоблачат, назовут мошенником. Он описывал себя как человека, который постоянно выискивает признаки, свидетельствующие о недовольстве начальника его работой, и проверяет ее на предмет мелких ошибок.
В обществе женщин он обнаруживал, что постоянно ищет (вербаль-но и невербально) знаков симпатии в свой адрес и одобрения своего поведения. Поэтому он держался подобострастно, и не приходится говорить, что большинство женщин его поведение раздражало и отвращало. Это только закрепляло его чувство межличностной тревоги, приводя к тому, что заискивания и перепроверки удваивались, что, в свою очередь, вело к большему фиаско и большей тревоге. Джей угодил в порочный круг.
В ходе начальных сессий терапевт идентифицировал два главных скрытых (ядерных) убеждения, скрывавшихся за бедственным положением клиента. Анализ поведения Джея показал, что на работе он придерживался жестких стандартов, которые, по Янгу (Yong, 1994), являются частью ранней неадекватной схемы, подразумевающей сверхбдительность и сдержанность. Такое поведение описывается Эллисом (Ellis and Dryden, 1997) посредством понятий иррациональной убежденности в мимикрии и перфекционизма, а также соответствует одной из тех основных установок на беспомощность (“Я некомпетентен”), что были описаны Дж. С. Беком (J. S. Beck, 1995). Проблемы, которые возникали у Джея с женщинами, проистекали из ранней неадекватной схемы дефектности/стыда и в некоторой степени, наверное, из эмоциональной депривации (отсутствия заботы). Все эти описания похожи на ряд негативных ядерных убеждений, описанных Дж. С. Беком, например: “Меня не любят”, “Я обречен быть отверженным” и “Я никчемен”.
Дауд (Dowd, 1997b) описал несколько методов модификации ядерных когнитивных схем. Для модификации тех РНС Джея, которые касались его трудовой деятельности, гипнотерапевт выбрал замещение и превозмогающее воображение. Это аналогично прослеживанию образов вплоть до их завершения и воображаемому преодолению, предложенным Дж. С. Беком (J. S. Beck, 1995). Когда Джей вошел в гипнотический транс, его попросили представить, как босс распекает его за плохую работу, а сам он пытается справиться с этой ситуацией. Процедура гипноза протекала следующим образом (выделены слова, которые подчеркивались голосом).
Я хочу, чтобы ты увидел себя стоящим перед твоим начальником. Он обнаружил изъян в одном из твоих недавних заданий и спрашивает тебя об этом. Слушая его, ты можешь почувствовать, как в тебе поднимается тревога. Но ты также видишь, как выпрямляешься и смотришь прямо на него [в минуты тревоги Джей обычно глядел в пол]. По мере того как ты продолжаешь на него смотреть и стоять во весь рост, ты сможешь почувствовать, что твоя тревога ослабевает. Как только твоя тревога начинает уменьшаться, ты начинаешь чувствовать себя более компетентным, меньшим притворщиком, более ответственным. Ты даже чувствуешь себя менее совершенным, но ты знаешь, что в этом нет ничего страшного, ибо никто не совершенен, и это тоже в порядке вещей. В то же время ты можешь увидеть себя компетентным, компетентным и ответственным... когда ты стоишь во весь рост и смотришь в лицо начальнику. Теперь увидь себя отвечающим ему четко, спокойно и без страха. Хорошо! И чем больше ты видишь себя отвечающим ему четко, спокойно, без страха, тем меньшую ты испытываешь тревогу, а чем меньшую тревогу ты испытываешь, тем больше ты видишь себя отвечающим ему четко, спокойно, без страха. Ведь это по-настоящему интересно — разве нет? — ощущать себя более расслабленным потому, что ты чувствуешь себя менее совершенным... почти как облегчение, разве не так? И ты можешь испытать это чувство облегчения в любой момент, когда захочешь, расслабляясь от своего совершенства, и прибегая к этому чувству облегчения, чтобы расслабиться еще больше. Теперь я хочу, чтобы эта сцена улетучилась из твоего сознания, но при этом ты будешь продолжать чувствовать себя все более и более комфортно, все более и более расслабленным.
Когда Джей вышел из транса, гипнотерапевт обсудил с ним его реакции на воображаемое преодоление и вынесенные уроки.
Что касается проблемы, которая была у Джея с женщинами, то здесь терапевт избрал гипнотическую когнитивную репетицию (Dowd, 1997b) в сочетании с гипнотической релаксацией. Процедура гипноза протекала так.
Увидь себя, подходящим к ней, держащимся прямо и смотрящим ей в глаза. Тебе интересно, нравишься ли ты ей (любит ли она тебя), но ты решаешь не спрашивать ее об этом. На самом деле это и не нужно, верно?
Прямо сейчас она находится с тобой, и это все, что тебе надо знать, правда?
Если бы ты ей не нравился (если бы она тебя не любила), то ее бы с тобой не было, не так ли? Разве не расслабляет знание, что ты действительно приятный (любимый) парень? Разве не расслабляет знание, что ты по-настоящему желанный человек? Увидь себя просто разговаривающим с ней, не проверяющим ее поступков, чувствующим себя комфортно и расслаблен но от одной только близости к ней, знающим, что она с тобой потому, что она хочет быть с тобой, чувствующим себя комфортно с этим знанием, не нуждающимся ни в каких других действиях. Еще раз ощути колоссальную власть ничегонеделанья и деланья меньшего. [Эта техника обсуждалась с Джеем раньше.] Теперь несколько секунд смотри на себя, общающегося с нейв такой манере, и после дай этой сцене медленно улетучиться из твоего сознания.
Когда Джей вышел из транса, гипнотерапевт обсудил с ним эту сцену — насколько реалистичной она показалась, как он себя чувствовал, чему он научился. При проведении гипнотической когнитивной репетиции важно убедиться в наличии у клиента реакции на когнитивную фантазию и связанного с ней чувства комфорта, чтобы модифицировать ее на будущих сессиях.
Непрямые методы
Поскольку Джей был необычно открытым и не склонным к защите, гип-нотерапевт избрал прямые методы работы над его проблемами. Однако если бы клиент проявил большее сопротивление, он воспользовался бы непрямыми методами. Ниже приводится пример использования непрямой гипнотерапии применительно к гипотетическим ядерным когнитивным схемам Джея.
Гипнотерапевты, работающие в рамках терапии Эриксона, как правило (хотя не всегда), опираются на непрямые индукции и процедуры (например, Erickson and Rossi, 1979). Поскольку эти техники могут быть сложными и замысловатыми, читателю рекомендуется пройти дополнительный тренинг прежде, чем пытаться ими воспользоваться. Они не так просты и легки в применении, какими часто кажутся. В целом они опираются на введение суггестии не напрямик, а через метафоры и аллюзии. Эти суггестии часто бывают встроены в естественный поток разговорной коммуникации так, что не существует четкой границы между индукцией и гипнотической процедурой. Кроме того, в них может быть использовано разделенное сознание, когда внимание клиента отвлекается от важных аспектов коммуникации посредством способа постепенного формирования воспоминания (Fleming et al., 1992). Иногда создается впечатление, что гипнотерапевты здесь даже не касаются проблемного поведения или ситуации. Ниже приводится возможный сокращенный вариант гипнотической процедуры непрямого характера для проблемы Джея, связанной с его работой. (Выделены слова, на которые ставится ударение.)
Джей, хочу, чтобы ты слушал, пока я буду говорить, обращал внимание на мои слова, но постепенно позволял своему сознанию переключиться на другие вещи. На самом деле тебе не нужно обращать пристальное, осознанное внимание на то, что я говорю... твой бессознательный разум услышит то, что ему нужно услышать — что он хочет услышать. Ты можешь войти в транс любым способом, который выберешь, либо закрыв глаза, либо держа их открытыми. Пока я продолжаю говорить, ты можешь позволить себе войти в транс настолько глубоко, насколько ты пожелаешь — хорошо — чувствуя себя хорошо, что бы ты ни делал {пауза). Когда ты был очень юн, Джей, ты, вероятно, задумывался, достаточно ли ты хорош... достаточно ли хорош, чтобы делать все те вещи, которые ты хотел делать... все вещи, которых хотели от тебя другие. Когда ты стал старше, ты обнаружил, что ты можешь прекрасно делать многие вещи... прекрасно делать все больше и больше вещей. Тебе стало нравиться твое умение. И все-таки, наверное, еще оставался тот голос из детства — любопытствующий, достаточно ли хорош ты — интересующийся, собираешься ли ты сделать это. Годы прошли, и ты сделал это, но голос детства по-прежнему остался, удивляясь и спрашивая, достаточно ли ты хорош, сделаешь ли ты это. Возможно, голос детства все еще там, все еще спрашивает, достаточно ли ты хорош, сделаешь ли ты это. Но тот детский голос теперь можно заменить взрослым голосом, говорящим: “Я сделал это; я достаточно хорош!” И пока я продолжаю с тобой говорить, ты можешь слышать два этих голоса и постепенно позволить взрослому голосу возобладать. Итак, чем больше ты думаешь “Я сделал это!”, тем быстрее ты сможешь начать чувствовать себя уверенно и комфортно, уверенно и комфортно — знающим, что ты можешь и впредь извлекать удовольствие из своего умения, — знающим, что ты, Джей, не должен быть совершенным, просто достаточно хорошим. И ты можешь обрести комфорт и расслабленность в том, чтобы не быть совершенным, в том, чтобы быть достаточно хорошим, — знающим, что чем больший комфорт ты обретаешь, тем лучше ты будешь ощущать свое умение, а чем лучше ты будешь ощущать свое умение, тем больший комфорт ты обретешь. Не правда ли, комфортно ощущать себя не совершенным, а достаточно хорошим.
Непрямая гипнотическая процедура для решения проблемы Джея с женщинами могла бы быть следующей.
По мере того как ты будешь чувствовать себя все более комфортно, ты сможешь, если пожелаешь, начать переживать транс любым способом, каким захочешь, зная, что твой бессознательный разум сможет начать анализ твоего беспокойства, фокусируясь на всех способах, какими оно влияет на твои отношения с женщинами. И твой бессознательный разум сможет приступить к рассмотрению новых путей мышления — новых путей действия. Твой бессознательный разум сможет начать видеть новые и желанные возможности, не только те, что желаешь ты, но также и те, что другие желают видеть в тебе, как другие желают видеть тебя. И ты сможешь начать думать обо всех желанных частях себя — всех, которые другие желают видеть в тебе. И чем больше ты об этом думаешь, тем больший комфорт ты можешь ощутить, желая еще даже большего комфорта и считая себя желанным. Разве все эти новые способы взглянуть на себя не захватывают... открывая для тебя новые и желанные возможности?..
В этих примерах адресатами являются ранние неадекватные схемы, хотя к ним обращаются по-разному. В гипнотерапии Эриксона чрезвычайно важна креативность, и каждый гипнотерапевт учится приспосабливать общие указания к своему личному стилю.
Фобии
Фобии можно считать особенно сильными нереалистичными страхами, которые также отличаются избеганием одного или нескольких предметов или ситуаций (Golden et al., 1987). Они обычно устойчивы длительное время и могут усугубляться или распространяться на другие ситуации. Кроуфорд и Барабаш (Crawford and Barabasz, 1993) обсуждают данные, указывающие на то, что эффективность гипноза при лечении пациентов, страдающих фобией, может быть связана с их высокой гип-набельностью и умением как визуализировать и конструировать живые образы, так и концентрировать свое внимание. Фактически традиционная систематическая десенсибилизация может быть эффективна при использовании ее в гипнотическом контексте при работе с высоко внушаемыми индивидами. Несмотря на то что в ряде работ (Crawford and Barabasz, 1993) была показана связь между более высокими уровнями гипнабельности и терапевтическими результатами, необходимость в выявлении индивидуальной способности к гипнозу сохраняется, так как высокая гипнабельность была обнаружена не у всех индивидов, страдающих фобиями.
По причине, что фобии возникают вокруг одного или нескольких специфических объектов или ситуаций, я буду иллюстрировать когнитивную гипнотерапию фобий, обращаясь только к когнитивному содержанию. При работе над когнитивными процессами и когнитивными структурами, участвующими в фобиях, можно пользоваться теми же методами, что и при лечении расстройств, сопровождающихся высоким уровнем тревожности.
В качестве примера гипнотерапевтического лечения когнитивного содержания рассмотрим случай Мэри. Ее направил на лечение муж из-за того, что она все больше и больше боялась путешествий. Дело дошло до того, что она могла выходить из дома только в сопровождении мужа, и то ненадолго. Клиентка страдала расстройством, обычно известным как агорафобия, или прогрессирующее ограничение перемещений из-за страха открытого пространства.
Когнитивная оценка показала, что Мэри панически боялась обморока или сердечного приступа в общественном месте. Она боялась, что никто не сможет или не захочет ей помочь. Находясь вне дома, она переживала множество соматических симптомов, таких как сердцебиение, мышечная слабость и потоотделение, которые она расценивала как доказательства того, что с ней вот-вот приключится обморок или сердечный приступ. Эти симптомы возникли несколькими годами раньше, после того как она споткнулась и упала в торговом пассаже. Хотя она не ушиблась, ее неприятно поразило внимание, проявленное к ней окружающими, и с тех пор она избегала этого пассажа. Постепенно она стала испытывать тревогу при посещении любого пассажа, а позже – любого общественного места, где могла опозориться.В конце концов она стала чувствовать себя комфортно только дома.
Первичная оценка ее способности к трансу показала, что Мэри обладала достаточно высоким уровнем гипнабельности. В соответствии с этим гипнотерапевт, посовещавшись с ней, выбрал гипнотическую процедуру для лечения фобии. Следуя когнитивной модели, он произвел когнитивное переструктурирование (Beck and Emery, 1985), пытаясь изменить убежденность Мэри в том, что ее симптомы указывали на приближение обморока или сердечного приступа.
Первой задачей гипнотерапевта было сделать так, чтобы Мэри по-новому смотрела на значение своих симптомов, для чего потребовалось снабдить ее основными сведениями о симптомах тревоги и паники, равно как и о том, как легко ошибиться, приняв их за сердечное заболевание. На самом деле Мэри никогда не падала в обморок, и терапевт сумел показать ей весьма малую вероятность такого события. Второй задачей было научить ее основным техникам мышечной релаксации, которые она могла бы потом использовать в состоянии транса. После трех сессий, ушедших на анализ источников и динамики протекания симптомов и ознакомление с возможностью иной их интерпретации, а также на упражнение в релаксации, Мэри почувствовала в себе готовность перейти к гипнотерапевтическому этапу.
Поскольку Мэри обладала очень хорошей способностью к визуализации (фактически она визуализировала свои сердечные приступы и обмороки), гипнотерапевт избрал метод модификации образов (Beck and Emery, 1985), используя гипноз для вызова образа и его видоизменения. Многие техники Бека и Эмери, связанные с модификацией образов, отличаются выраженными гипнотическими свойствами. После стандартной индукции гипнотерапевт применил следующую процедуру образной модификации путем повторной подстановки преодолевающего образа:
Сейчас, Мэри, я хотел бы, чтобы ты представила [увидела] себя в торговом пассаже. Ты прохаживаешься, рассматривая товары, и параллельно отмечаешь слабую тревогу; твое сердце начинает биться чаще, а ладони становятся влажными. Но теперь ты сознаешь, что все это признаки тревоги, а не сердечной болезни, и позволяешь себе расслабиться, давая своим мышцам расслабиться и своему сознанию расслабиться. Хорошо. Делая так, ты сможешь почувствовать, как биение твоего сердца чуть-чуть замедляется, ты чувствуешь себя все более и более комфортно. Ты видишь вокруг себя людей, но ты понимаешь, что они вовсе не смотрят на тебя, и ты их даже не интересуешь. Они слишком заняты своей собственной жизнью, как и ты. И ты можешь обрести комфорт и расслабление от знания того, что они и вправду обращают на тебя не слишком много внимания, и даже если кто-то обратит, то что тебе до того? Ведь это совершенно не важно — и ты, когда сознаешь это, ощущаешь еще большую расслабленность. И когда ты обводишь магазин взором, ты можешь ощутить еще больший комфорт, расслабляясь и расслабляясь. Теперь ты начинаешь обходить прилавки, рассматривая разные товары... и если ты начинаешь испытывать тревогу или слабость, ты можешь расслабить свои мышцы и свое сознание, чувствуя, как ты избавляешься от тревог, напряжения, избавься от своих страхов... зная, что то, чего ты боялась, на самом деле не произойдет.
С соответствующими вариациями эта процедура неоднократно повторялась на протяжении курса из нескольких сессий — до тех пор пока Мэри не научилась с легкостью расслабляться, отгоняя тревогу (повторение образа) (J. S. Beck, 1995). Вначале, когда она, пребывая в трансе, не могла достаточно расслабиться, гипнотерапевт давал ей инструкцию: “Дай этой сцене улетучиться из твоего сознания, и пусть твои мысли очистятся”. Далее, после упорной тренировки, Мэри приобрела способность покидать свой дом (хотя и не сразу пошла в пассаж), прибегая к релаксации и стратегиям воображаемого преодоления, которым ее обучили.
Резюме
Тревога является чрезвычайно распространенным психологическим расстройством, наверное, поистине тем, что “отличает” XX столетие. Иногда она может принимать крайние формы и быть достаточно выраженной, чтобы классифицироваться как фобия. К счастью, это состояние очень хорошо поддается лечению. Гипноз в сочетании с релаксацией и образными техниками хорошо подходит для лечения когнитивных проявлений тревоги на всех ее уровнях. Как правило, клиенты осваивают множество стратегий преодоления, которыми могут воспользоваться в других возбуждающих тревогу ситуациях.
Глава 7