ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПНЕВМОНИЙ
Основными ранними осложнениями тяжелой пневмонии, обусловливающими в значительной мере летальность, являются острая дыхательная недостаточность (ОДН) и инфекционнотоксический шок (ИТШ).
ОСТРАЯ ДЫХ АТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОДН может быть обусловлена:
• сокращением дыхательной поверхности легких;
• обструкцией бронхиального дерева мокротой;
• нарушением диффузионной способности;
• редукцией функционирующих участков (ателектаз, коллапс);
• неполноценной функцией дыхательных мышц;
• нарушениями в системе сурфактанта;
• нарушениями функции дыхательного центра или блокадой афферентных или эфферентных звеньев регуляции дыхательных мышц;
• несоответствием между вентиляцией и перфузией.
Клиническая картина ОДН
I степень ОДН. Характеризуется жалобами на ощущение нехватки воздуха, беспокойством, эйфорией. Кожа влажная, бледная, с легким акроцианозом. Нарастающая одышка (25 – 30 дыханий в минуту), умеренное повышение АД. Ра02 снижено до 70 мм рт. ст., РаС02 повышено до 50 мм рт. ст. II степень ОДН. У больного возникают бред, возбуждение, галлюцинации. Появляются профузный пот, цианоз (иногда с гиперемией), выраженная одышка (35 – 40 дыханий в минуту), тахикардия, артериальная гипертензия. Ра02 снижено до 60 мм рт. ст., РаС02 повышено до 60 мм рт. ст. III степень ОДН. Наступает кома с клоническими и тоническими судорогами, зрачки широкие, выраженный цианоз, дыхание поверхностное, частое (более 40 в минуту), перед остановкой сердца дыхание становится редким. АД резко снижено. Ра02 меньше 50 мм рт. ст., РаС02 выше 70 мм рт. ст.
Лечение ОДН
При компенсированной форме ОДН – комплекс консервативных мероприятий (ингаляции О,, муколитики, бронхолитики).
При декомпенсированной форме ОДН:
– оксигенотерапия – 02 увлажняют и подают через носовые катетеры;
– при выраженной обструкции дыхательных путей, ателектазе – лечебная бронхоскопия.
Показания к переводу на ИВЛ:
– клинические: возбуждение или потеря сознания, нарастающий цианоз, изменение величины зрачков, выраженная одышка (ЧД > 35 в 1 мин) активное участие в дыхании вспомогательной мускулатуры с гиповентиляцией;
– лабораторные: РаС02 70 мм рт. ст.; РаО, <50 мм рт. ст., рН <7.2.
При умеренной гипоксемии, при условии сохраненного сознания и быстрой обратной динамики инфекционного процесса возможна коррекция оксигенации при помощи простой носовой маски (Fi02 до 45 – 50 %) или маски с расходным мешком (FiO, до 90 %). Показания к респираторной поддержке рассматриваются на основании клинической картины с учетом газометрических показателей: нарушение сознания (сопор, кома); нестабильная гемодинамика, признаки дисфункции дыхательной мускулатуры, частота дыхания >35/мин; рН артериальной крови <7.3; Pa02/Fi0, < 250 мм рт. ст. Одной из самых сложных проблем может стать вентиляция больного с асимметричным поражением легких (односторонняя пневмония). Использование положительного давления на выдохе (PEP) в данной ситуации, как правило, неэффективно, и может даже быть вредно. Для того чтобы расправить альвеолы в пораженном легком, необходим такой уровень PEP, что возможно перерастяжение здоровых альвеол, приводящее к снижению общего комплайенса легких и повышению риска баротравмы. Предложено несколько подходов для улучшения оксигенации у больного с односторонней пневмонией: раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности PEP в здоровом и «больном» легком; использование фармакологических препаратов для улучшения соотношения вентиляция/перфузия (альмитрин); периодическое придание больному положения на здоровом боку, что также приводит к улучшению вентиляционно-перфузионного соотношения: меньшая перфузия (за счет гидростатического эффекта) зон легкого с плохой вентиляцией [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2001].