ГЛОТОЧНО-ПИЩЕВОДНЫЕ ДИВЕРТИКУЛЫ 10 страница
Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е при кишечной непроходимости нередко является основным и решающим методом постановки диагноза и поэтому является обязательным. При этом проводится обзорная рентгеноскопия грудной и брюшной полости, а затем делают рентгенограммы брюшной полости. Рентгенологическая картина тонкокишечной непроходимости имеет прямые и косвенные признаки.
К прямым признакам относят скопление газа над уровнем жидкости (чаши Клойбера). Одиночные чаши Клойбера появляются уже через 2 часа после начала непроходимости, и их количество возрастает через 3-4 часа. Располагаются они во всех отделах живота, но преимущественно ближе к центральным отделам. Ширина уровня жидкости при этом обычно больше высоты газового пузыря.
Другим ценным симптомом является - поперечная исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси) возникает в результате отека складок Керкринга (круговых складок слизистой кишки). Рентгенологическая картина непроходимости толстой кишки более бедная. Она характеризуется повышенной пневмотизацией за счет раздутой газом толстой кишки и небольшим содержанием чаш Клойбера. Они располагаются в периферических отделах живота и характеризуются высоким газовым пузырем над узким уровнем жидкости.
При неясной клинической картине тонкокишечной непроходимости (частичная кишечная непроходимость) целесообразно применить рентгеноконтрастную бариевую пробу Шварца. Для этого пациенту дают 100 мл жидкой бариевой взвеси. Обзорный снимок брюшной полости делается через 2, 4 и 6 часов. У здорового человека контрастное вещество проходит в тонкий кишечник и попадает в слепую кишку за 4-6 часов. Задержка контрастной массы в тонкой кишке более 6 часов говорит о наличии механической непроходимости. Следует отметить, что контрастная масса также помогает проявить симптом поперечной исчерченности.
В отличие от механической непроходимости при функциональной наблюдается преобладание газа над жидкостью в просвете кишечных петель и более равномерная пневматизация петель тонкой и толстой кишки на всем протяжении.
При подозрении на толстокишечную непроходимость применяют колоноскопию и исследование толстой кишки контрастной клизмой (ирригоскопия и ирригография). Поскольку при динамическом наблюдении можно упустить благоприятное для операции время, то для разрешения возникших диагностических трудностей применяется лапароскопия.
Заключая общий обзор диагностики ОКН, следует подчеркнуть, что в ходе обследования должен быть решен ряд вопросов:
выявление ОКН;
распознание формы ОКН и, в частности, раннее выявление признаков странгуляции, диктующее необходимость неотложного хирургического пособия;
оценка тяжести эндотоксикоза;
установление ведущих нарушений общеклинического статуса больного, вызванных основным и сопутствующими заболеваниями, требующих неотложной коррекции в ходе предоперационной подготовки.
Частные виды острой кишечной непроходимости.
Завороты составляют, по данным различных авторов, от 10 до 50% всех клинических наблюдений кишечной непроходимости. Чаще всего отмечаются завороты тонкой и сигмовидной кишок; очень редко - слепой, поперечно-ободочной, желудка и др. Этот вид данной патологии относится к наиболее тяжелым формам странгуляционной ОКН. Различают тотальный заворот всего тонкого кишечника и частичный - отдельных петель.
Заворот петель кишечника чаще происходит по ходу часовой стрелки на 120-360 градусов. Более прогностически опасны завороты тотальные и высокие (начальные отделы тонкой кишки). Заболевание протекает тяжело с выраженной клинической картиной ОКН. Общее состояние больных тяжелое и прогрессивно ухудшающееся вследствие шока, резкого обезвоживания и интоксикации организма. Характерны тяжелые нарушения сердечно-сосудистой деятельности (тахикардия, гипотония, приглушение тонов сердца).
При завороте больные жалуются на сильную схваткообразную боль; вздутие живота; рвоту вначале съеденной накануне пищей, а затем кишечным содержимым.
При завороте тонкой кишки у больных в начальный период заболевания могут отходить газы и быть стул (особенно при высокой локализации непроходимости), что ведет иногда к диагностическим ошибкам и задержке сроков операции. Температура тела, как правило, нормальная или пониженная в тяжелых случаях. Несоответствие тахикардии и температуры может служить одним из основных признаков данного заболевания. У больных отмечается одышка, акроцианоз, язык сухой, нередко обложен белым налетом. Живот вздут (при высокой непроходимости незначительно), могут контурироваться перистальтирующие петли кишок (в начале заболевания) во время болевого приступа. При пальпации мягкий, болезненный вокруг пупка и особенно ниже его по средней линии на два поперечных пальца по средней линии (симптом Тэвэнэра). При аускультации на высоте болевого приступа выслушивается усиленная перистальтика. При перкуссии в отлогих местах определяется притупление в связи с наличием транссудата. При обследовании прямой кишки можно обнаружить симптом Обуховской больницы.
В анализах крови наблюдаются лейкоцитоз (15-20-10 9/л), эритроцитоз (сгущение крови), гипохлоремия. Диурез снижен, в тяжелых случаях вплоть до анурии. При рентгенологическом исследовании выявляются чаши Клойбера.
Заворот сигмовидной кишки встречается в 15-20% клинических наблюдений ОКН. Чаще всего он отмечается у мужчин пожилого и старческого возраста (80 %). Данный факт объясняется тем, что с возрастом происходят значительные анатомо-физиологические изменения, выражающиеся в ее удлинении и нарушении тонуса. Наличие хронического колита в этой группе больных иногда приводит к воспалительным изменениям стенки кишки и ее брыжейки и рубцовому их перерождению. Ободочная кишка принимает лирообразную форму с узким основанием, что облегчает развитие заворота.
В анамнезе этих больных отмечаются хронические запоры, по поводу которых они принимают различные слабительные средства и пользуются очистительными клизмами.
Заворот сигмовидной кишки может быть на 180-540 градусов. В отдельных наблюдениях происходит расправление заворота после консервативных мероприятий (введение воздуха при колоноскопии, применение сифонных клизм).
Основные симптомы заворота сигмовидной кишки - это внезапно возникающая схваткообразная боль в области сигмовидной кишки; задержка стула и газов; поздняя повторная рвота, которая может носить каловый характер. Определяются симптомы Валя, Склярова, Грекова, обуховской больницы, Цеге фон Мантейфеля, при рентгенологическом исследовании выявляются чаши Клойбера.
Методом лечения данного вида непроходимости является экстренная операция: деторсия (расправление заворота) при жизнеспособном кишечнике или резекция петель кишки - при некрозе последней. Для сигмовидной кишки, при жизнеспособности - мезосигмопликация по методу Гаген-Торна
Редкой, но наиболее тяжелой формой странгуляционной непроходимости кишечника является узлообразование (2-5%). У 90% больных этой патологией в узлообразовании принимают участие петли тонкой и сигмовидной кишок.
Встречаются также варианты только из петель тонкой кишки, из петель тонкой кишки и кишки в области илеоцекального угла, тонкой и поперечно-ободочной, тонкой и червеобразного отростка. Эта форма заболевания протекает крайне тяжело, вследствие вовлечения в процесс значительных отрезков кишечника и брыжейки, что приводит к выраженным симптомам шока, ишемии, интоксикации и обезвоживания организма.
Больные жалуются на постоянную, мучительную боль в области узлообразования и периодическую схваткообразную боль в момент усиления перистальтики и рвоты. Состояние больных прогрессивно ухудшается из-за явлений шока и нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности. Отмечаются беспокойство, бледность кожных покровов, цианоз слизистых оболочек. Вначале заболевания может выявляться брадикардия, затем появляется тахикардия, нарастает гипотония. Язык обычно сухой. Живот вздут, симптомы Валя, Грекова, Склярова, Обуховской больницы, Цеге фон Мантейфеля положительны; на рентгенограммах имеются чаши Клойбера. Быстро развивается гангрена кишки и, как следствие, перитонит. Появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Со стороны мочевыводящей системы наблюдаются олигурия и анурия. В анализах крови отмечаются нарастающий лейкоцитоз и выраженная гипохлоремия.
Лечение узлообразований только оперативное и экстренное (как правило, резекция петель кишечника, так как расправить узел удается редко).
Ущемление брюшных грыж отмечается у 1-2 % больных ОКН. Чаще всего данный вид ОКН бывает при ущемленных паховых, бедренных наружных грыжах и гораздо реже - под связкой Трейтца, диафрагмальных грыжах и очень редко - при грыжах других локализаций. У 95 % больных ущемляются петли тонкой кишки, в единичных случаях - поперечно-ободочная, сигмовидная, слепая кишки, крайне редко - желудок. Чес уже грыжевые ворота, тем более вероятно в них ущемление внутренних органов.
При ущемлении больные жалуются на внезапно появившиеся боли, которые со временем принимают схваткообразный характер, рвоту, задержку стула и газов, вздутие живота. Нарастают явления интоксикации.
Инвагинация - довольно часто встречающаяся форма смешанной ОКН, составляя среди жителей Дании, Австралии, Англии 30-40% всех случаев кишечной непроходимости. Инвагинации встречаются в любом возрасте, но чаще у детей и мужчин (60-75%). Различают следующие формы инвагинации кишечника: тонкокишечную, толстокишечную, подвздошно-толстокишечную и редкие формы.
В зависимости от направления внедрения инвагинации бывают изоперистальтическими и антиперистальтическими. По клиническому течению выделяют острую, подострую и хроническую форму инвагинаций. Для тонкокишечных чаще характерна острая форма, для толстокишечных - подострая или хроническая. Хроническое течение инвагинаций отмечается преимущественно у взрослых. Наиболее частой формой являются подвздошно-толстокишечные инвагинации (около 80%), при которых происходит внедрение терминальных отделов подвздошной кишки в слепую и далее в восходящую и поперечно-ободочную кишку Чаще наблюдалась простая трехцилиндровая инвагинация.
Патогенез инвагинаций сложный. Предрасполагающими моментами являются нарушения перистальтики кишечника - поносы, запоры, спазмы и т.д. Поэтому целый ряд заболеваний - дизентерии,
брюшной тиф, острый и хронический энтероколит, туберкулез кишок, полипы, глистные инвазии и др., могут осложняться инвагинацией кишечника.
При инвагинации больные жалуются на сильную боль, появляющуюся остро и сопровождающуюся рвотой, явлениями частичной или полной обтурационной непроходимости. Для тонкокишечной инвагинации характерна боль, которая обычно локализуется в пупочной области и носит схваткообразный характер. Живот обычно вздут, при аускультации выслушивается усиленная перистальтика. При полной обтурации прекращаются отхождения кала и газов, при частичной - может быть жидкий частый стул с примесью крови и слизи. Большое значение имеет пальцевое ректальное исследование (на перчатке видны следы крови). Характерным симптомом является наличие в брюшной полости пальпируемого болезненного образования в виде тестоватой консистенции, колбасовидной или овальной формы, локализация которого зависит от формы инвагинации. При тонкокишечной образование локализуется в области пупка, при илеоцекальной - в области восходящей кишки. При илеоцекальных инвагинациях отмечается отсутствие слепой кишки на обычном месте (симптом Данса). При пальцевом ректальном исследовании ампула прямой кишки расширена, сфинктер расслаблен, имеются характерные кровянистые выделения. Иногда удается пальцем достичь головку инвагината.
Большое значение имеет рентгенологическое исследование с введением контрастного вещества через прямую кишку. При этом можно обнаружить «слепок» инвагината в виде колбасовидного изображения, окруженного бариевым кольцом. Головка инвагината (симптом “серпа”) может быть обнаружена при введении воздуха через прямую кишку. Для диагностики тонкокишечной инвагинации в сомнительных случаях необходимо производить контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.
Лечение инвагинации. В ранние сроки от момента заболевания в некоторых случаях допустимо консервативное лечение. Наиболее эффективно введение воздуха через прямую кишку (давление - 0,25-0,29 кПа), а также сифонные клизмы. Нужно помнить, что после расправления инвагината в последующем возможны рецидивы. Также может быть неполное расправление инвагината, в этом случае показана немедленная операция.
Оперативное лечение в ранние сроки заключается в расправление инвагината при жизнеспособном кишечнике. Предварительно в брыжейку кишки вводят новокаин, а затем осторожно, методом выдаивания производят дезинвагинацию. При нежизнеспособном инвагинате производят резекцию кишечника по общим правилам.
Показания к оперативному лечению ОКН.
Необходимо отметить прямую зависимость результатов от сроков оказания лечебного пособия. По данным В.П.Петрова и И.А.Ерохина (1989), 13,8% больных, поступивших в стационар по поводу ОКН, не были направлены на госпитализацию при первичном обращении за медицинской помощью; у 25,1% поступивших при направлении в хирургический стационар был выставлен другой ((ошибочный) диагноз.
При поступлении в хирургический стационар необходимо раннее включение лечебных мероприятий, направленных, главным образом, на коррекцию общего состояния больного. Вместе с тем, установление механической природы кишечной непроходимости, особенно странгуляционной ее формы (резкие боли вплоть до шока, пальпируемый конгломерат в брюшной полости, ущемленная грыжа с кишечной непроходимостью, наличие образования при пальцевом исследовании прямой кишки), требует неотложной операции, которой должна предшествовать кратковременная интенсивная подготовка. В абсолютном большинстве клинических наблюдений задержка с операцией оправдана лишь при обоснованных сомнениях в диагнозе ОКН вообще или в механической ее природе.
Наиболее сложные ситуации возникают при рецидивирующей форме спаечной ОКН. Длительное существование спаечного процесса в брюшной полости постоянно создает угрозу непроходимости. Само возникновение непроходимости является ответом на функциональную перегрузку ограниченного в своей двигательной активности кишечника. В лечебных целях прежде всего необходимо опорожнить проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта. Иногда уже одного такого мероприятия бывает достаточно для ликвидации перерастяжения кишечных петель выше основного препятствия, восстановление циркуляторного и мышечного тонуса кишечной стенки. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и нарастание признаков эндотоксикоза показано оперативное вмешательство.
При низкой толстокишечной ОКН у пожилых людей, несмотря на наличие механической непроходимости, допустимо начать лечение с проведения консервативных мероприятий. Такая непроходимость, кроме онкологических заболеваний, может быть обусловлена копростазом или неполным заворотом удлиненной сигмовидной ободочной кишки. В этих случаях непроходимость нередко удается разрешить консервативными лечебными манипуляциями, включающими пальцевое опорожнение прямой кишки от каловых камней, масляные, очистительные и сифонные клизмы в сочетании с медикаментозной терапией.
Патогенетические методы консервативного лечения ОКН включают:
ганглионарные блокады новокаином (паранефральная, чревных стволов, сакроспинальная и перидуральная анестезия);
стимуляцию парасимпатической нервной системы (прозерин, колимин и др.);
коррекцию нарушения ОЦК, микроциркуляции, водноэлектролитного обмена и, в первую очередь, восстановление уровня калия. Объем инфузий – 1,5-2 л;
декомпрессию пищеварительного тракта (зонд в желудок, клизмы);
непосредственную медикаментозная стимуляция моторики кишечника (гипертонический раствор хлористого натрия внутривенно 10 % 100 мл, убретид, церукал, аминазин, прозерин, колимин, орнид и др.);
инфузионную терапию (изоволемическая гемодилюция кристаллоидами и низкомолекулярными декстранами).
Не вызывает сомнений правомерность проведения настойчивых консервативных мероприятий при первичном динамическом характере кишечной непроходимости. Однако, если в течение от 12 часов до 2-3 суток настойчивое лечение динамической кишечной непроходимости не имеет успеха, необходимо ставить показания к операции с целью пассивного дренирования и декомпрессии кишечной трубки. В противном случае включившийся и прогрессивно возрастающий в своей интенсивности сосудистый фактор может привести к глубоким изменениям в кишечной стенке и к развитию перитонита.
Таким образом, показания к оперативному лечению ОКН определяют дифференцировано, в зависимости от формы непроходимости и сроков ее развития. Отсутствие эффекта от проводимого комлексного интенсивного консервативного лечения в течение 2-4 часов является признаком механической природы кишечной непроходимости, что требует оперативного вмешательства.
Предоперационная подготовка. Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ОКН определяются, прежде всего, сроками с момента заболевания и тяжестью общего состояния больного. Она включает практически все ранее перечисленные элементы консервативного лечения.
Декомпрессия верхних отделов пищеварительного тракта, обезболивание и рациональная инфузионная терапия являются теми средствами, которыми в ходе предоперационной подготовки осуществляется противошоковая и детоксикационная терапия больного. Естественно, что полноценное решение этой задачи при механической природе ОКН может быть связано только с адекватным оперативным вмешательством и проведением специальных мероприятий по борьбе с эндотоксикозом в послеоперационном периоде;
У ослабленных больных или при вероятности манифестации хронической инфекции среди мероприятий предоперационного периода допустима превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее при ОКН определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений.
Особенности анестезиологического обеспечения. Неингаляционные виды анестезии используют при ОКН крайне редко, поскольку оперативное пособие требует широкого доступа, хорошего обзора и достаточной релаксации мышц брюшной стенки. В ходе анестезии и при выходе больного из наркоза осуществляют наблюдение за основными параметрами жизнеобеспечения на основе клинических критериев или данных мониторного контроля.
Наиболее грозным осложнением анестезии оправданно считают регургитацию в трахеобронхиальное дерево кислого желудочного содержимого. Чаще это случается при вводе в наркоз, но может произойти и на завершающем этапе после дезинтубации трахеи. При этом возникает острый распространенный бронхоспазм. Для профилактики этого осложнения вводный наркоз следует производить быстро и после введения миорелаксантов сразу выполнять интубацию трахеи. После интубации раздувают манжетку на трубе, затем в желудок вновь вводят зонд для опорожнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта.
Задачи и содержание оперативного пособия. Типичным доступом при ОКН является средне-срединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть расширен кверху и книзу. При наличии на брюшной стенке рубцов после ранее перенесенных операций, чтобы избежать повреждения припаявшейся к рубцу петли кишки, вскрытие брюшной полости лучше осуществлять выше или ниже края рубца.
После лапаратомии из брюшной полости удаляют патологическое содержимое (транссудат, экссудат, гной или кишечное содержимое). После этого производится новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки (лучше всего ближе и по направлению к связке Трейтца для блокады верхнебрыжеечного и солнечного сплетения).
Для определения уровня непроходимости используют визуальную оценку поперечного размера различных сегментов кишечника. Выше уровня препятствия кишечные петли всегда расширены и переполнены содержимым, а ниже препятствия находятся в спавшемся состоянии. После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда последовательных задач:
1) устранению непроходимости кишечника;
2) оценке жизнеспособности кишки в зоне препятствия;
3) определению показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки;
4) ликвидации (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранению причин рецидива непроходимости;
5) санации и дренированию брюшной полости (при наличии перитонита).
Важным принципом устранения кишечной непроходимости следует считать выбор щадящего, но достаточно радикального способа, надежно устраняющего механическое препятствие кишечному пассажу. Объем этого этапа вмешательства может быть различным: резекция кишки, наложение обходного межкишечного соустья или разгрузочного кишечного свища, рассечение спаек или ущемляющего кольца, деторсия.
Абсолютными признаками нежизнеспособности кишки являются: темная окраска, тусклость серозного покрова кишки, отсутствие перистальтики кишечника и пульсации сосудов брыжейки, явления некроза в области странгуляционной борозды, а также перфорация кишки. В сомнительных случаях оценку жизнеспособности стенки кишечника следует выполнять после новокаиновой блокады брыжейки и согревания сомнительного участка кишечника салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором (5-10 мин.).
При малейших сомнениях в жизнеспособности ущемленной кишки (по цвету, перистальтике и пульсации сосудов брыжейки) следует прибегнуть к резекции ее. Кроме нежизнеспособного участка резецируется участок приводящего отдела кишки (30-40 см) и отводящего отдела кишки (15-20 см).
Декомпрессия кишечника во время и после операции имеет решающее значение для сохранения целостности анастомоза, жизнеспособности кишки, устранения интоксикации и исхода всей операции. Абсолютным показанием для декомпрессии является наличие перитонита и признаков нарушения внутристеночного кровообращения из-за перерастяжения кишечной стенки. Способы декомпрессии можно условно разделить на закрытые и открытые.
Закрытая декомпрессия с помощью проведения назогастроинтестинального зонда или трансректальной интубации более благоприятна, поскольку она не сопровождается вскрытием кишечника. Открытая декомпрессия осуществляется с помощью энтеротомии и различного вида энтеростомий. У лиц пожилого возраста с целью профилактики пневмонии (при проведении зонда через носоглотку) можно проводить зонд в кишечник через микрогастростому или аппендикостому.
Место введения трубки на желудке и кишке обязательно фиксируется к париетальной брюшине. При толстокишечной непроходимости опорожненное кишечника производится путем трансанально проведенного зонда после растяжения сфинктера. При невозможности проведения зонда в конце операции следует растянуть анальный сфинктер.
Выполнение операции у больных с ОКН в условиях перитонита имеет свои особенности. Так, необходима тщательная санация брюшной полости во время операции. Для этого осуществляют многократное промывание брюшной полости теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Операцию при разлитом перитоните завершают введением в брюшную полость перфорированных хлорвиниловых или силиконовых дренажей (не менее 4-х) для оттока жидкости.
Вариантом лечения низкой опухолевой толстокишечной непроходимости у тяжелых больных (а также при больших сроках заболевания и развитии перитонита) может служить операция Гартмана.
Особенностями операции при спаечной кишечной непроходимости являются:
Рассечение спаек производится преимущественно острым путем. Перитонезации подлежат все спайки и сращения, которые вызывали не только полную, но и частичную деформацию кишечника и его стенозирование.
Тщательное ушивание десерозированных участков кишки.
Травмированную и десерозированную после висцеролиза прядь сальника лучше резецировать.
В случае массивных сращений (образование единого конгломерата) при отсутствии некроза иногда целесообразно наложить обходной анастомоз.
К операции энтеропликации (операция Нобля) в остром периоде прибегать не следует.
Растянутые петли кишечника необходимо обязательно освободить от застойного токсического содержимого. Показания к подвесной энтеротомии при ОКН ограничены.
Должны быть предельно сужены показания к дренированию брюшной полости.
Лечение больных в послеоперационном периоде
предусматривает:
1) восстановление внутренней среды организма путем програмированной инфузионной терапии путем введения низкоконцентрированных изотонических и гипотонических полионных растворов (физиологического раствора 5-10 %, раствора глюкозы, электролитов, включая препараты калия, хлора и др.) и медикаментов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин, реоглюман, компламин, трентал, курантил, аспизол и др.) и корригирующих КОС крови (гидробикарбонат натрия, трис – буфер и др.).
2) для устранения тканевой гипоксии необходимо стабилизировать функции внешнего дыхания (ингаляции с бронхолитиками, дыхательная гимнастика, при необходимости используют продленную ИВЛ), центральной и периферической гемодинамики (введение кардиотропных препаратов, АТФ, кокарбоксилазы, витаминов групп В и С), а также применять гипербарическую оксигенацию.
3) устранению токсемии способствует инфузионная терапия, включающая растворы нативной плазмы, альбумина, гемодеза. В последние годы все более широкое применение в лечении эндотоксикоза приобретают перфузионные методы детоксикации организма. К их числу относятся гемосорбция, лимфодренаж и лимфосорбция, энтеросорбция, обменный плазмаферез, ультрафильтрация, малопоточная мембранная оксигенация, гибридные перфузионные системы.
4) восполнение пластических и энергетических ресурсов (введение концентрированных растворов глюкозы, жировых эмульсий - интралипида, липофундина, белковых гидролизатов и растворов аминокислот.
5) восстановление двигательной активности кишечника у больных, оперированных по поводу ОКН, является предметом особой заботы в послеоперационном периоде. Задача эта решается комплексно, начиная с декомпрессии кишечника в ходе операции в первые дни после нее, а затем - путем устранения симпатического гипертонуса длительной перидуральной блокадой (новокаином, лидокаином, тримекаином), а также использованием симпатолитичесих или парасимпатолитических препаратов (питуитрина, прозерина, убретида, колимина) в сочетании с внутривенным введением гипертонического раствора хлорида натрия, лечебными микроклизмами, использование методов рефлексотерапии (электростимуляция, магнитофоры и др.).
6) Антибактериальная терапия. В послеоперационном периоде антибиотики вводят, как правило, внутримышечно или внутривенно. Последнее особенно показано при разлитом перитоните, осложненном сепсисом, шоком и полиорганной недостаточностью. При подборе комбинации антибиотиков руководствуются их совместимостью и результатами определения чувствительности микрофлоры. При подозрении на анаэробную неклостридиальную микрофлору используют антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении этих видов микроорганизмов (клиндомицин, левомицетин сукдинат, небицин, нетромицин, мандол и другие), дополненную препаратами метранидозолового ряда (флагил, трихопол, метрагил).
К антибактериальным мероприятиям относят также воздействие на иммунный статус. Применяют пассивную специфическую и неспецифическую иммунотерапию: введение антистафилококковой гипериммунной плазмы, лейкоцитарной взвеси, свежей крови, гаммаглобулина, а также препараты, стимулирующие иммунную защиту (тималин, левомизол, метилурацил, пиридоксин и др.). Все указанные направления лечебного воздействия характеризуют лишь общую схему, которая подлежит индивидуальной коррекции и уточнению при лечении каждого больного.
Летальность при ОКН зависит, прежде всего, от сроков госпитализации. Так, по данным Д.Ф.Скрипниченко (1986), летальность среди больных, оперированных позже суток от начала заболевания, равна 43% против 10,3% среди больных, оперированных в течение 1-х суток. Наибольшее число (60%) умерших составили больные, оперированных через 24 часа и больше от момента заболевания.
Причинами смерти от ОКН являются перитонит (50%), токсикоз (25%) и шок (15%). Следует учитывать, что среди умерших преобладают дети (30%) и лица старческого возраста (30-40%).
Вопросы к занятию
1. знать современную теорию этиологии и патогенеза острой кишечной непроходимости (ОКН);
2. классификацию ОКН;
3. патологоанатомическую характеристику различных видов кишечной непроходимости и осложнений;
4. клинику и особенности течения динамической, механической и смешанной форм ОКН;
5. стадии развития ОКН;
6. значение инструментальных методов в диагностике ОКН (рентгенологического, УЗ –исследования, видеолапароскопии)
7. хирургическую тактику при различных видах ОКН;
8. предоперационную подготовку больных;
9. объем операций при неосложненных и осложненных формах ОКН, последовательность хирургических манипуляций и алгоритм решения задач при оперативном вмешательстве;
10. ведение послеоперационного периода, диагностику и лечение ранних и поздних послеоперационных осложнений, профилактику и лечение их;
11. ошибки в лечении кишечной непроходимости (диагностические, лечебно-тактические, технические, организационные, деонтологические) и ведение медицинской документации. Причины диагностических ошибок и пути их предупреждения;
12. качественные и количественные показатели лечения ОКН: место в ургентной хирургической патологии, характер осложнений, летальность, до- и послеоперационный койко-день, вопросы врачебно-трудовой экспертизы;
13. пути снижения летальности при ОКН. Значение ранней диагностики и своевременной госпитализации больных в хирургическое отделение.