Основные методы реперфузии
1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне, что отражено в разделе «Базисная терапия»). При подозрении на ишемический инсульт АД снижают при цифрах выше 200/110 мм. рт ст., геморрагический -170/100. Снижать до цифр превышающих обычное на 15-20 мм. рт.ст. постепенно.
2. Тромболизис.
3. Гемангиокоррекция способствует реперфузии (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия).
Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперперфузионным периодом не более 3 – 6 часов.
Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия (ТЛТ) – единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации, даёт полную физическую независимость у 1 дополнительного больного из 10 пролеченных (исследование NINDS, 1999).
Виды тромболитической терапии:
1. Медикаментозная ТЛТ: Системный тромболизис (внутривенный тромболизис, ВВ ТЛТ), внутриартериальнаый тромболизис (селективный тромболизис, ВА ТЛТ), комбинированный тромболизис (В/А+механический), этапный тромболизис (В/В+В/А или механический) – rt-PA bridging.
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте (до 3%). Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах 3ч, (до 4,5часов) возраст 18 лет и старше; клинический диагноз ишемического инсульта с определяемым неврологическим дефицитом должен быть установлен на КТ. Устранение артериальной окклюзии и восстановление кровотока в первые часы инсульта потенциально может предотвратить гибель нейронов «ишемической полутени», а следовательно, уменьшить размеры инфаркта мозга и выраженность неврологического дефекта. Целесообразность терапевтической реперфузии сохраняется в пределах 3ч, затем при ее применении значительно нарастает риск не только реперфузионного повреждения, но и геморрагических осложнений. Таким образом, реперфузия должна быть ранней, по возможности активной и кратковременной.
Тромболизису подлежат больные, удовлетворяющие следующим критериям:
возраст 18 лет и старше; клинический диагноз ишемического инсульта с определяемым неврологическим дефицитом должен быть установлен неврологом и подтвержден данными компьютерной томографии головного мозга; время начала симптомов менее 3 ч (180 мин) до начала лечения. Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена не рекомендуется в случаях, когда невозможно точное определение начала инсульта или инсульт диагностирован после сна (при пробуждении больного).
Согласно Рекомендациям ESO, 2008
1. В/в введение tPA с введением 10% болюсом и последующей инфузией в течение 60 мин., рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта. Доказано, что ВВ ТЛТ также успешна при проведении между 3 – 4,5 часами после появления первых симптомов инсульта (дополнение 2009).
Перед тромболитической терапией рекомендуется снижение артериального давления, в случае повышения его до 185/100 мм рт. ст. и выше.
В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии средней мозговой артерии (СМА) в течении 6-ти часового терапевтического окна рекомендуется внутриартериальное лечение.
В/а тромболизис рекомендуется в случае острой базиллярной окклюзии у избранных пациентов. В/в тромболизис в случае базиллярной окклюзии, является допустимой альтернативой даже после 3-х часов.
При поступлении пациента с клиникой инсульта в период «терапевтического окна» необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису.
Алтеплаза — препарат человеческого тканевого активатора плазминогена, вводится в дозе 0,9 мг/кг (максимальная суммарная доза 90 мг) не позже первых 3 ч от начала развития инсульта; 10% дозы вводится внутривенно струйно в течение 1 мин, далее внутривенно капельно вводится остальная доза, продолжительность введения 60 мин.
Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) являются геморрагические осложнения.
При проведении ТЛТ необходимо:оценивать витальные функции (АД, частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус (с оценкой по шкале NIHSS), контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне, воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых и внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости их установка до ТЛТ), при наружных кровотечениях применять давящие повязки, следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах. Если у пациента повысилось АД, появились сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) и срочно провести повторную РКТ мозга. Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течение 24ч. Повторные нейровизуализационные исследования (РКТ/МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 ч или ранее при ухудшении состояния пациента. ТКДГ-мониторирование оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц), осуществляет верификацию реканализации или реокклюзии. Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и прямых антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение РКТ/МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений. Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении альтеплазы* (АКТИЛИЗЕ) являются геморрагические осложнения.
2. Механическая ТЛТ: УЗ деструкция тромба, аспирация тромба (с использованием устройств Penumbra, аспирационный катетер), механическое удаление тромба (с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System, самораскрывающихся стентов Solitaire и TREVO). Эндоваскулярные вмешательства проводятся под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенхирургических методов диагностики и лечения.
Гемангиокоррекция
Гемангиокоррекция – нормализация реологических свойств крови и функциональных возможностей сосудистой стенки:
а) антиагреганты, антикоагулянты, вазоактивные средства, ангиопротекторы;
б) гемодилюция (изоволемическая и гиперволемическая); больным с эритроцитозом (повышенным гематокритом более 42%) вводят плазмозамещающие растворы — низкомолекулярные декстраны; эффективным считают лечение, если гематокрит снижается на 10–15% от исходного уровня или достигает 33–35%;
в) экстракорпоральные методы (плазмаферез, лазерное облучение крови).