Бактериальная деструкция легких 5 страница
ОСАНКА – это привычное ортостатическое (вертикальное) положение тела человека, сохраняющееся в покое и движении. Характеризуется гордо поднятой головой, параллельными надплечьями, симметричными лопатками, прижатыми к грудной клетке, равновеликими треугольниками талии и горизонтальным расположением подвздошных костей. При этом, линия отвеса от большого наружного бугра затылочной кости повторяет ось остистых отростков позвонков. Т. е., правильная осанка обусловлена, прежде всего, выраженностью и состоянием естественных изгибов позвоночника. Ребенок рождается с тотальным кифозом, т.е. новорожденный имеет только одно искривление позвоночника, выпуклостью кзади. По мере его роста и укрепления мышечной системы постепенно появляются и формируются естественные изгибы позвоночника. Так, к началу удерживания головки у ребенка начинает формироваться шейный лордоз (3-4 месяц жизни), а ко времени появления возможности сидеть (5-7 месяц жизни) начинает появляться поясничный лордоз. Формирование естественные изгибов позвоночника продолжается первые 6-7 лет жизни ребенка. И только ко времени поступления ребенка в школу (6-7 лет) у него четко должны определяться естественные изгибы позвоночника, а стало быть только с этого возраста можно говорить о нормальной или патологической осанке. Формирование осанки продолжается. И этим процессом необходимо управлять. Младший школьный возраст (7—11 лет) характеризуется замедленным ростом тела в длину. Опорно-двигательный аппарата укрепляется, мышцы становятся более сильными. Дети очень подвижны, но быстро утомляются. Сравнительно длительные занятия сидя при относительно слабом опорно-двигательном аппарате способствуют возникновению различных видов нарушения осанки. В этот период детства недопустимы упражнения, дающие большую силовую нагрузку или требующие значительной выносливости. Рекомендуются упражнения «игрового метода», утренняя гигиеническая гимнастика, физкультурные паузы во время уроков. Формирование навыка правильной осанки должно осуществляться в младшем школьном возрасте. Средний школьный возраст (12-15 лет). Происходит усиленный рост тела подростка в длину. Позвоночник отличается гибкостью и пластичностью. Рост мышечной ткани несколько отстает от развития костного скелета. Это может явиться предрасполагающим моментом для возникновения нарушений осанки и деформаций позвоночника при неблагоприятных условиях. Наступает сложный период гормональной перестройки, создающий «угловатость гадкого утенка». В этот период допустимы дозированные силовые упражнения. Упражнения на выносливость следует ограничить. Уделять больше внимания осанке, т.к. в этот период чаще всего есть предрасполагающие факторы к развитию сутулости, особенно у девочек. Старший школьный возраст (16-18 лет). Оканчивается период роста. Наиболее интенсивно происходит рост кости в ширину, позвоночник становится более устойчив. Увеличивается мышечная масса, возрастает сила мышц. Осанка стабилизируется, имеющиеся возможные отклонения от нормы корригируются с трудом. Основную роль в формировании осанки играет не абсолютная сила мышц, а равномерное их и правильное распределение мышечной тяги. Осанка в значительной степени зависит от положения позвоночника. Хорошая осанка имеет не только эстетическое, но и большое физиологическое значение. Все нарушения правильной осанки делятся на две группы: врожденные и приобретенные дефекты. Врожденные составляют 5-10% от общего числа деформаций позвоночника, а причинами их чаще всего являются врожденные заболевания и деформации позвоночника, его частей, ребер, грудной клетки, таза, тазобедренных суставов, нижних конечностей. Приобретенные деформации чаще всего обусловлены слабостью мышц туловища, преимущественно спины и передней брюшной стенки с неправильным распределением «мышечной тяги», отсутствием достаточно крепкого «мышечного корсета». В результате влияния различных условий быта, учебы, работы и т. д. может развиться преобладание силы отдельных мышечных групп, что приводит к неправильной постановке тела. Развитие могут получить мышцы одной половины тела (правша, левша), что может привести к искривлению торса в одну сторону. Но сила мышц – не основа осанки! Неравномерное развитие мышечной системы способствует появлению деформаций и нарушению осанки. Вначале деформации и изменения нормальной осанки носят функциональный характер, а при отсутствии правильной коррекции и «внимания своему телу» приводит к стойким структурным изменениям, прежде всего в позвоночнике. Это состояние постепенно переходит в новое качество – болезнь: остеохондроз, спондилез и др. Длительное сидение в школе за партой в неправильной позе при слабом физическом развитии ребенка может быть предрасполагающим моментом к нарушению осанки или более тяжелому искривлению позвоночника, а это приводит к развитию деформаций грудной клетки и т.д. Искривлению способствует ношение ребенка на одной руке, держание ребенка во время прогулки за одну и ту же ручку, носить портфель в одной руке, стоять с опорой на одну и ту же ногу, спать на одном и том же боку на мягкой постели с высокой подушкой. Привычка спать «калачиком» приводит к развитию круглой спины. Кроме этого, нарушению осанки способствуют неправильная посадка на учебных занятиях, плохая походка, длительное сидение вообще, езда на велосипеде, игры, связанные со стоянием и прыжками на одной ноге. виды нарушений осанки: Плоская спина. Характеризуется полным исчезновением естественных изгибов позвоночника. Мышцы естественного мышечного корсета очень слабые. Такое состояние нередко приводит к развитию сколиоза. Срадает небольшое количество детей, не более 1-2% всех нарушений осанки. Круглая спина характеризуется значительным увеличением грудного кифоза при нормально выраженном шейном лордозе, а поясничный лордоз значительно увеличен, от этого грудной кифоз выявляется еще больше. Круглая спина не у всех детей характеризует нарушение осанки. Нередко «круглая спина» может быть симптомом более тяжелых структуральных заболеваний позвоночника. Таких детей необходимо обследовать Рентгенологически и своевременно выявить возможные заболевания позвоночника.
Сутулость. Самый распространенный вид нарушения осанки. Чаще всего бывает у девочек, начиная с подросткового возраста. Характеризуется увеличенным шейным лордозом и поэтому внешне кажется, что больной ходит все время «задумавшись», «уйдя в себя» с опущенной головой, со сведенными надплечьями. Грудной кифоз не изменяется, а поясничный лордоз уплощается. Передняя брюшная стенка становится «отвислой», но если попросить больного расправить плечи, поставить правильно голову, «убрать живот», то эти признаки исчезают. Надолго ли? Если это состояние функциональное и обусловлено плохим настроением, то – навсегда. Если же это уже «привычка», то - только на очень короткое время этот человек становится «красив собой». Из-за неправильной нагрузки на позвоночник, у таких людей очень рано появляются клинические симптомы остеохондроза средне грудного отдела позвоночника. Кругло-вогнутая спина. Эти два вида нарушений осанки весьма редко встречаются и проявление их обусловлено чаще всего сложными изменениями позвоночника как в сагиттальной , так и во фронтальной плоскости. Плосковогнутая спина. Сколиотическая осанка (по Чаклину: «функциональный сколиоз», т.е. искривление позвоночника во фронтальной плоскости без торсии позвонков). Для правильного формирования осанки необходимо уделять больше внимания своему телу и особенно развитию тела ребенка. Достаточное внимание следует уделять режиму труда и отдыха ребенка. Занятия гигиенической гимнастикой, игровыми видами спорта, чередование видов деятельности ребенка способствуют правильному развитию опорно-двигательного аппарата вообще и правильной осанке в частности. Ребенок должен спать на жесткой постели с небольшой головной подушкой, в положении на спине, а не в позе «эмбриона». Тяжести носить равномерно распределяя в правую и левую руку, а лучше всего пользоваться для этих целей рюкзаком или ранцем. Правильно выбранное рабочее место с полноценным освещением – залог правильной осанки.
СКОЛИОЗ – боковое искривление позвоночника (во фронтальной плоскости) вместе с его торсией (вращением вокруг своей оси). Сколиоз весьма распространенное заболевание. Им страдает по разным авторам от 1,3% до 40,9% всего населения. Из них нуждается в лечении около 10%. Жители сельской местности болеют реже (6,6%), чем городские (12,7%). Девочки болеют чаще мальчиков и это отношение составляет от 3:1 до 6:1. По данным НИИТО МЗ РБ среди детского населения г. Минска сколиоз встречается у 10%. Теории возникновения сколиоза (по Мовшовичу): Асимметричный рост тел позвонков – «школьный сколиоз»: на стороне компрессии рост тела позвонка более медленный, а на противоположной стороне рост позвонка сохраняется нормальным. В результате этого происходит формирование клиновидных позвонков, что проявляется искривлением позвоночника во фронтальной плоскости. Мышечно-связочной недостаточности: быстрый рост ребенка в определенные периоды жизни приводит к тому, что мышечная сила «не успевает» за ростом костей в длину. Развивается мышечная слабость вообще и мышечного корсета в частности. Нарушения функции эндокринных желез, возникающее у ребенка в период полового созревания могут приводить к развитию сколиоза. Дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Патология спинного мозга, проявляющаяся определенной микро симптоматикой, что и приводит в развитию сколиоза. ПАТОГЕНЕЗ СКОЛИОЗА Начало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвонковых дисков. Смещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону не возможно. Вертикальное положение больного при этом так же невозможно. Установлено, что стабилизация дуги искривления не зависит от степени болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Смещение его происходить лишь на вершинах первичных искривлений. Пока пульпозное ядро не имело признаков дегенерации, сохранялась асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра эта асимметрия начинала исчезать и появлялась клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности – пульпозных ядер. Это подтверждает эпифизеолиз дисков. Что способствует его появлению или является причиной этого эпифизеолиза? Извращение обменных процессов? Вертикальное положение тела человека? Установить это пока не возможно. Прежде всего для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопед чаще всего впервые видит больного уже со сформировавшейся дугой искривления. Смещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны. Дисбаланс мышц при искривлении ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело нижележащего позвонка, что способствует развитию остеохондроза и формированию клиновидного позвонка на вершине искривления. Патологические факторы развития сколиоза -Первичный патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоночника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках), не исключено, что этот фактор может быть и приобретенным. -Фактор, создающий общий патологический фон организма и обуславливающий при прогрессирующей форме сколиоза проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменно гормональные нарушения, нарушения белкового, углеводного, минерального обменов. -Фактор статико-динамических нарушений, который приобретает особое значение в период формирования структурных изменений позвонков. 1+2+3= прогрессирующий сколиоз. 1+3= непргрессирующий или медленно прогрессирующий сколиоз. 3= нарушение осанки (сколиотическая осанка). В основе теории развития сколиоза по Мовшовичу лежит асимметрический рост тел позвонков на вершине искривления с развитием «активного позвонка»:торможение роста на вогнутой стороне и ускорение роста на выпуклой стороне искривления. При этом происходит смещение пульпозного ядра, т.е. то, что Казмин ставит в основу процесса, Мовшович делает следствием патологии. Таким образом, появление и развитие деформации позвоночника зависит либо от нарушении в строении тела (гравитационные), либо от дисфункции мышц туловища (миотические, миогенные), либо от изменений, происходящих в межпозвонковых дисках (диспластические). Такое разграничение «исходных позиций», с которых начинается сколиоз, позволяет более обоснованно подходить к вопросам прогнозирования и лечения больных с искривлением позвоночника. КЛИНИКА И ДИАГНОЗ. Клинические симптомы сколиза состоят из двух групп: -Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов; -Характеризующие торсию позвонков, т.к. без торсии нет сколиоза! Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника. При осмотре больного ребенка спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы. При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза. При осмотре больного со стороны спины, прежде всего необходимо посмотреть расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и у больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки (торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза. Необходимо обратить внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилегает к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая). Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба, которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой». У больных со сколиозом нередко бывает плоскостопие или эквиновальгусная стопа. Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в положении стоя и лежа в переднезадней проекции. Целью исследования является установить этиологию, локализацию и степень искривления позвоночника и его торсии, признаки возможного прогрессирования, кроме этого рентгенограмма проводится для контроля лечения. Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков и другая врожденная патология. Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу или чаще - две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором – сложным «S» - образным. Две дуги искривления может быть обусловлено наличием первичной дуги и компенсаторной (компенсация искривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная, а компенсаторная – короткая. На рентгенограмме в положении лежа компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать. Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза. Измерение дуги искривления в Республике Беларусь принято проводить методом Фергюссогна- Риссера, который заключается в том, что для измерения берут 3 позвонка: на вершине искривления и два нейтральных (первые позвонки от дуги искривления, не участвующие в её формировании). В этих трех позвонках находят геометрический цент точек проводя биссектрисы углов тел позвонков. Затем эти центры точек соединяют между собою последовательно двумя ровными линиями: центр точек верхнего нейтрального с верхушечным, а затем цент точек верхушечного с центром нижнего нейтрального. При этом образуется разностный угол, который и характеризует величину дуги искривления (см. схему): I степень – до 10, II степень – 10 – 25, III степень – 25-40, IV степень – более 40 градусов. Определение торсии позвонков проводят по: 1. Положению основания остистых отростков; и 2. По положению основания дужек позвонка. В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения. Основания дужек на рентгенограмме – это правильной бобовидной формы тени, расположенные вверху и латерально от основания остистого отростка. Они симметричны по расположению и форме. При сколиозе основания дужек становятся разными по форме и расположению. В случаях большой степени торсии основание одной из дужек может исчезнуть вместе с исчезновением основания остистого отростка, а оставшаяся тень одной дужки при этом может занимать центральное положение в теле позвонка. По рентгенограмме можно определить и некоторые признаки возможного прогрессирования сколиоза: 1. Чаще прогрессирует правосторонний грудной сколиоз; (левосторонний или правосторонний определяется по выпуклой стороне искривления, т.е. в какую сторону направлена выпуклая сторона). 2. Чем меньше ребенок по возрасту, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, сколиоз не прогрессирует. У них прогрессирует остеохондроз. 3. Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген прозрачный (остеопороз) на выпуклой стороне искривления и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогнутой стороне искривления. В дальнейшем он формируется в клиновидный позвонок на вершине искривления и является структуральной субстанцией, стойко сохраняющей искривление. 4. Симптом Риссера. Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет. 5. Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.6. Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом: 180 – разностный угол в положении стоя/180 - разностный угол в положении лёжа. Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 – то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Установлено, что стабилизация не зависит от степени тяжести болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра в одну из сторон. При этом стабильность обеспечена: позвоночник искривился в сторону отсутствия пульпозного ядра и искривить его в обратную сторону теперь невозможно. Смещение пульпозного ядра происходит только на вершине первичного искривления. ЛЕЧЕНИЕ Только 10-12% больных сколиозом нуждаются в лечении в условиях стационара. Около 90% больных имеют I степень развития болезни, на которой она и заканчивается. Следовательно, основным методом лечения больных является - консервативный в амбулаторных условиях. Целями лечения является: торможение или прекращение прогрессирования сколиоза, улучшение статики и устранение статико-динамических нарушений, регуляция обменных и гармональных нарушений. Для ребенка, страдающего сколиозом ,необходимо оборудовать для отдыха жестную постель: под войлочный или паралоновый матрац подкладывают деревянный или металлический щит. Спать ребенку надо на спине или на животе. Рабочее место школьника должно соответствовать его росту и возрасту, необходимо правильно подобрать ему высоту стола и стула с таким расчетом, чтобы растояние от стола до глаз ребенка было 30-35 см. Следует помнить о том, что длительное пребывание ребенка в одной позе приводит к утомлению мышц, что способствует развитию сутулости. Весьма важное значение следует придавать закаливанию ребенка, отдавать предпочтение игровым видам спорта. Немаловажное значение имеет лечебное плавание, особенно брассом, ходьбе на лыжах, гребле и т. д. Больному ребенку необходимо постоянно заниматься лечебной гимнастикой, которая не только укрепляет отдельные группы мышц, но и способствует нормализации обменных процессов, улучшает трофику тканей. Целесообразно сочетать занятия игровыми видами спорта с «монотонными, скучными» упражнениями ЛФК. Каждые 2,5-3,5 месяца ребенку следует проводить курс лечебного массажа или электростимуляции мышц спины. Эти процедуры, как и тепловые процедуры вдоль позвоночника, необходимы для укрепления естественного мышечного корсета, улучшения обменных процессов. Для уменьшения дуги искривления при сколиозе электростимуляцию необходимо назначать не на все мышцы спины, а только на мышцы выпуклой стороны искривления. Если же проводить элекростимуляцию мышц на вогнутой стороне искривления, то дуга увеличивается на 3-10 градусов. У ребенка должно быть рациональным питание. Белки животного происхождения должны составлять в его рационе 100 г. в сутки. Основная часть солей кальция и фосфора должны поступать в организм ребенка не в виде химически чистых солей, а из натуральных пищевых продуктов. В некоторых случаях для удержания коррекции и разгрузки позвоночника применяют корсеты, которые приводят к увеличению мобильности позвоночника. При этом нужно помнить, что «…увеличение мобильности искривленного позвоночника без последующего удержания в корригированном положении ведет к увеличению сколиотической деформации позвоночника»(И. А. Мовшович). Кроме этого, применение корсетов приводит к гиподинамии мышц и их слабости. Если при адекватном амбулаторном лечении больного цель не достигается и искривление прогрессирует, то в этих случаях ставятся показания к оперативному лечению. К настоящему времени предложено много видов оперативных вмешательств, которые ставят своей целью исправление или стабилизацию деформации, в некоторых случаях только исправление косметического дефекта. Операцию стремятся проводить в возрасте ближе к окончанию роста позвоночника, но не после окончания. При быстром прогрессировании операция может быть проведена и в более ранние сроки. При синостозе ребер операцию проводят в любом возрасте. Если причиной сколиоза являются добавочные полупозвонки, то таких детей оперируют в возрасте 13-15 лет. При оконченном росте позвоночника показанием к операции является дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная кифосколиотческим сердцем, что в конечном итоге, без операции, приводит к смерти больных (только 2,5% больных при таком развитии событий доживают до 40 лет.) После операции при III степени искривления улучшается дыхание и кровообращение, при IV степени улучшается только дыхание, а гипертензия в малом круге кровообращения сохраняется. При локализации сколиоза в поясничном отделеле больных не оперируют, т. к. симптоматика при этой локализации не выражена, не обезображивает тело ребенка, они медленно прогрессируют, не оказывают существенного влияния на систему дыхания и кровообращения. При грудо-поясничной локализации поступают в зависимости от стороны искривления. Если это левосторонние – то обязательно оперируют, так как они относятся к быстро прогрессирующим формам. Грудные сколиозы отличаются «злокачественным течением». 70% из них прогрессируют с быстро развивающимися нарушениями дыхания и кровообращения. Поэтому при грудной локализации проводят операцию вне зависимости от возраста на грани II и III ст. Верхне-грудные и шейно-грудные локализации вызывают грубые косметические нарушения шеи и головы, плохо лечатся консервативно и быстро прогрессируют. Поэтому операцию проводят рано, до появления грубых деформаций головы и шеи. Виды оперативных вмешательств. 1.Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарных пластинок на выпуклой стороне искривления).2. Операции стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов. 3.Оперативные методы коррекции и стабилизации сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.) 4 Косметические операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину).
Повреждения сухожилий пальцев кисти - патология, которая часто сопровождает открытую и закрытую травму кисти. По данным A.M. Волковой сухожилия сгибателей повреждаются в 32 %, разгибателей - 11% случаев. Сухожильный аппарат пальцев кисти имеет сложную анатомическую структуру, и знания анатомии, клинических особенностей и методов оказания помоши данной категории больных обязательны не только для травматологов, но и для Общих хирургов Повреждения сухожилий классифицируют по нескольким критериям: 1. по отношению к кожным покровам – открытые и зокрытые 2. степень повреждения сухожилия полные и частичные 3. количество сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований- изолированные, множественные и сочетанные 4. срок повреждения - свежие (ДО 3-Х суток), несвежие (от 3 до20 дней) и застарелые (свыше 3-х недель). Выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей: 1. от средней трети диетальной фаланга, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги; 2 от верхней трети средней фаланги до дистольной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах); 3 от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале); 4 от дистальнной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные (возникают в результате дегенеративно-дистрофического поражений сухожилий и непривычной физической нагрузки на палец). 'Открытые, в зависимости от глубины повреждения, разделяют на: повреждения с дефектом тканей и без дефекта. Лечебная тактика при повреждении сухожилий сгибателей зависит от сроков и vpoBHX повреждения. Основная цель лечения - восстановление целостности сухожилия, функции пальца и кисти в целом, Альтернативы хирургическому методу пока не найдено, так как после повреждения концы сухожилия расходятся ПОД действием сокращающейся мышцы. Применяются следующие виды оперативных вмешательств: шов; тендопластика; транспозиция. Для выполнения этих оперативных вмешательств используются 6 видов сухожидьных швов (поверхностный шов, внутриствольный шов, блокирующий шов, удаляемые швы, внедряющиеся швы и удаляемые швы к ногтевой фалангеПоказанием к оперативному вмешательству является клиника повреждения сухожилия. Если это открытое повреждение - требуется, экстренная oneрация. В случае закрытого разрыва хирургическое лечение может быть отсрочено на несколько дней, необходимых для обследования пациента. Чем раньше восстановлено сухожилие, тем лучше для функции кисти. В раннем посттравматическом периоде (первые 3 недели) выполняет шов сухожилия. В застарелых случаях (3-4 недели и более после травмы), когда в поврежденных сухожилиях начинается необратимый дегенеративный процесс, производится тендопластика глубокого сгибателя сухожилием длинной ладонной мышцей или поверхностным сгибателем. Когда с момента повреждения прошло 2-3 месяца, методом выбора является транспозиция, перемещение сухожилия поверхностного сгибателя с самого длинного пальца (обычно Зего) в костно-фиорозныи канал поврежденного пальца.
Строение разгибательного сухожильного аппарата имеет свои особенности, что в определенной степени изменяет и подходы в лечении повреждении сухожилий разгибателей. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствугошей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходят в разгибательный сухожильный апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент, центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковом поверхностям, прикрепляются к осноианию ногтевой фаланги и отмечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация "палец-молоточек", отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового И разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура. Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции. Одной, из особенностей строения ТЫЛЬНОГО апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения, Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальпа в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение "писчее перо", когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель (Рис.4.). Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания в течение 5 недель. Консервативная методика – риск, так как невозможно видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза – предпочтение оперативному лечению. При повреждении сухожилий в 3-4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев.