Респираторный дисстресс-синдром
Новорождённый ребёнок: основные физиологические характеристики и организация вскармливания.
Минск 2016
МИНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Новорождённый ребёнок: основные физиологические характеристики и организация вскармливания.
Учебно-методическое пособие
Минск 2014
УДК
ББК
А в т о р ы: заведующий кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент, канд. мед. наук В.И.Твардовский, доцент кафедры пропедевтики детских болезней БГМУ, канд. мед. наук О.Н. Назаренко.
Р е ц е н з е н т ы: доц. каф. педиатрии БелМАПО, канд. мед. наук Колупаева Е.А.; доц. 1-й каф. детских болезней БГМУ, канд. мед. наук Мирутко Д.Д.
Утверждено Научно-методическим советом университета
в качестве учебно-методического пособия _______2016 г., протокол №___
Новорождённый ребёнок: основные физиологические характеристики и организация вскармливания.– Мн.:БГМУ, 2016. 21 с.
В учебно-методическом пособии представлена характеристика анатомо-физиологических особенностей основных органов и систем новорождённого ребёнка, критерии доношенности и недоношенности, а также пограничные состояния периода новорождённости в соответствии с программой практических занятий по пропедевтике детских болезней. Вторая часть пособия посвящена современным подходам к налаживанию вскармливания ребёнка первых месяцев жизни с акцентом на грудное вскармливание. Описана тактика педиатра при подозрении на гипогалактию с примерами решения ситуационных задач, а также современные критерии адаптации молочных смесей.
Пособие предназначено для студентов 2 – 3 педиатрического факультета медицинских ВУЗов, а также врачей-педиатров.
УДК
ББК
Оформление. Белорусский государственный
медицинский университет, 2014
Период новорождённости (от рождения до 28 суток) включает ранний неонатальный – от рождения до 7 дня жизни и поздний неонатальный – от 7 до 28 дня жизни. Выделяют также перинатальный период – с 22-ой недели внутриутробного развития до 7-го дня жизни ребенка, который подразделяется на антенатальный – с 22-х недель внутриутробного развития до начала родов, интранатальный – от начала родовой деятельности до рождения ребёнка.
Основные физиологические характеристики новорождённого ребёнка представлены в таблице 1. В ней же представлена общая характеристика недоношенного ребёнка. Основными критериями доношенности являются срок гестации (доношенный новорождённый – ребёнок, родившийся в срок беременности от 37 до 42 недель (260 -294 дни гестации), недоношенный – родившийся в срок беременности от 22 до 37 недель (до 260 дня гестации), переношенный – родившийся в срок беременности более 42 недель (с 295–го дня гестации), а также длина и масса тела при рождении (у доношенного новорождённого длина тела при рождении – не менее 45 см (средняя – 50 см), масса тела – не менее 2500 г. (средняя – 3400 – 2600 г.).
Следует отметить, что критерий доношенности – длина и масса тела при рождении не является абсолютным, посколькумогут быть:
1. Внутриутробная гипотрофия –массо-ростовой показатель составляет менее 60 (отношение массы в г. к росту в см, в норме 60 – 80).
2. Избыточная масса у недоношенного ребёнка.
3. Ребёнок может быть«маловесный к сроку гестации»:несоответствие веса сроку беременности < 10 интервала центильной таблицы.
Для расчёта соответствия массы тела сроку гестации используют следующие данные. На 8-й неделе гестации масса плода составляет 1 г, длина тела – 2,5 см; на 12-й неделе – 14 г и 7,5 см; на 28-й неделе – 1000 г и 35 см соответственно. Максимальное увеличение массы тела плода приходится на последние недели беременности (обычно, начиная с 32-й недели гестации): в 32 недели гестации масса составляет 1300 г, в каждую предыдущую неделю отнимается 100 г., в каждую последующую – прибавляется 200 г.
Таблица 1. Сравнение доношенного и недоношенного ребёнка по основным критериям.
| Критерии | Показатели | Доношенный | Недоношенный |
| Основные критерии доношенности | Срок гестации | от 37 до 42 недель (260 -294 дни гестации) | от 22 до 37 недель (до 260 дня гестации) |
| Длина тела | 45 см и более | 44 см и менее | |
| Масса тела | 2500 г и более | Менее 2400 г | |
| Внешние признаки | Пропорции тела | Голова составляет ¼ от длины тела | Более 1/4 |
| Расположение пупка | По центру живота | Смещён ближе к симфизу | |
| Половые органы | Большие половые губы прикрывают малые, яички в мошонке | Не прикрывают; может быть неопущение яичек | |
| Ладони и стопы | Имеется поперечная исчерченность | Уменьшена или отсутствует | |
| Ногти | Достигают конца фаланги пальца | Не достигают | |
| Лануго (пушковые волосы) | Занимает межлопаточное пространство | Занимает большую площадь | |
| Кожа | Снижение защитной функции | 3 – 5 слоёв эпидермиса, высокая рН (4-5), мало иммуноглобулинов, лизоцима, плохо представлены соединительнотканные структуры подкожно-жировой клетчатки | Ещё более выражено |
| Терморегуляция | Снижена (поверхностно расположенные сосуды, тонкий эпидермис) | Выраженное снижение (то же + несовершенная регуляция тонуса сосудов) | |
| Дыхательная | Повышена | Повышена | |
| Выделительная | Повышена | Повышена | |
| Всасывательная | Повышена | Повышена | |
| Рефлексы | Безусловные рефлексы новорождённых | Присутствуют практически все, хорошо выражены, постепенно угасают | Снижены, некоторые могут отсутствовать, быстро угасают |
| Основные безусловные | Присутствуют | Угнетены | |
| Условные | Отсутствуют, начинают формироваться | Отсутствуют, формируются медленнее. | |
| Состояние костно-мышечной системы | Роднички | Большой – 1,5х1,5 см – 2,5х2,5 см, малый – у 15% | Большая величина большого родничка, присутствует малый, боковые |
| Швы | Есть, быстро закрываются | Сохраняются дольше | |
| Мышечный тонус | Хорошо выражен, гипертонус сгибателей | Может быть мышечная гипотония | |
| Двигательная активность | Хаотичные движения | Снижена | |
| Состояние дыхательной системы | Первый вдох | Адекватный | Могут быть нарушения механизма, играющие роль в возникновении РДС-синдрома |
| Число дыханий (ЧД) | 40 – 60 с мин | Более широкий диапазон колебаний ЧД, могут быть эпизоды апное | |
| Состояние сердечно-сосудистой системы | Фетальные коммуникации: пупочные сосуды | Облитерируются к 5 – 7 дню | Облитерируются к 5 – 7 дню |
| Овальное окно | Перестаёт функционировать. Сроки закрытия вариабельны. | Из-за нестабильности гемодинамики могут наблюдаться право-левый или лево-правый шунты | |
| Боталлов проток | Спазмируется, облитерируется к концу периода новорождённости | Спазмирован, может функционировать | |
| Число сердечных сокращений (ЧСС) | 120 - 140 | 100 - 160 | |
| Периферический кровоток | В основном достаточный, несовершенство регуляции тонуса сосудов | Мраморность кожи | |
| Состояние мочевыделительной системы | Регуляция водно-солевого обмена | Недостаточная, низкий удельный вес мочи, быстро совершенствуется | Несовершенна, высокий риск эксикоза и гипергидратации |
| Состояние почечного фильтра | Недостаточность. Физиологическая альбуминурия | Недостаточность. Возможны потери белка и гематурия | |
| Детоксикационная функция | Недостаточная, лёгкость развития токсикозов | То же | |
| Характеристи-ка системы крови | Красная кровь | Высокий уровень эритроцитов (5,5 – 6 млн) и нВ (фетальный гемоглобин, 180 - 220). К месяцу - 140 | То же, ещё выше. Высокий риск гемолитической вначале, далее – железодефицитной анемии из-за недостаточности депо железа |
| Белая кровь | Лейкоцитоз (до 24 тыс), нейтрофилёз до 5 дня, далее – лимфоцитоз. | То же, но дольше нейтрофилёз. | |
| Тромбоциты, система свёртывания | Риск гиперкоагуляции. Недостаточность факторов. Риск геморрагической болезни. | То же, более выражено. |
Механизм первого вдоха.
В процессе нормальных родов и далее после перевязки пуповины имеет место физиологическая гипоксия и гиперкапния (парциальное давление кислорода падает с 80 до 20 – 30 мм.рт.ст., углекислого газа – повышается с 30 – 40 до 60), что оказывает воздействие на хеморецепторы синокаротидной зоны, от них импульсы идут к дыхательному (и сосудодвигательному) центру (дополнительную роль играют импульсы от тактильных, болевых и температурных рецепторов кожи). В ответ на раздражение дыхательного центра эфферентные импульсы обеспечивают стимуляцию сокращения диафрагмы и межрёберных мышц (объём вдоха на 40 мл больше обычного). В процессе первого вдоха происходит расправление альвеол и удержание их формы под действием качественного сурфактанта. Кроме того, вслед за началом работы малого круга кровообращения рассасывание жидкости, заполнявшей лёгкие внутриутробно.
Респираторный дисстресс-синдром.
Респираторный дистресс-синдром (РДС) –это полиэтиологичное заболевание, обусловленное первичным или вторичным нарушением сурфактантной системы лёгких. Состояние характеризуется нарушением дыхания у новорождённых, формируется в пренатальном и неонатальном периодах развития ребёнка, чаще регистрируется у недоношенных детей (60% — при 28 недельном сроке гестации, 15-20% — при сроке 32-36 недель). При рациональном и своевременном лечении младенцев летальность исхода составляет примерно 1%. Причинами более высокой вероятности развития респираторного дисстресс-синдрома у недоношенных детей являются: более высокая частота гипоксии в родах (может быть первый вдох – внутриутробно, что повышает вероятность развития аспирационной пневмонии); незрелость ЦНС, в т.ч. дыхательного и сосудодвигательного центра (может привести к первичным ателектазам); недостаточность системы сурфактанта (вторичные ателектазы, болезнь гиалиновых мембран); неадекватный кровоток в малом круге с последующим недостаточным рассасыванием внутриутробной жидкости; бронхо-лёгочная дисплазия. РДС может наблюдаться у новорождённых детей от матерей с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, маточными кровотечениями, при наличии внутриутробной гипоксии, асфиксии и гиперкапнии, на фоне которых легче развивается нарушение лёгочного кровообращения, происходит пропитывание межальвеольных перегородок серозной жидкостью с просветлением альвеол плазмы. Определённое значение в возникновении синдрома имеет нехватка плазминогена, α2-микроглобулина и развитие локального или диссеминированного свертывания крови.
Основными симптомами РДС являются: одышка с частотой дыхания более 60 дыхательных движений в минуту; цианоз; бледность кожных покровов; ригидность грудной клетки; втяжение межреберий, западение грудины. При прогрессировании болезни усиливается цианоз, может возникнуть рассеянная крепитация, эпизоды апноэ, пенистые и кровянистые выделения изо рта.
Диагностика РДС основывается на клинической картине. Заболевание можно предположить на основании содержания лецитина или тромбопластической активности околоплодных вод. При отношении уровней лецитин-сфингомиелин в околоплодных водах более 2:0, то процент возникновения и развития дистресс-синдрома равен 2, если менее 2:0, то 50 %, а если же отношение менее 1:0, то данное заболевание будет точно (риск развития 100 %).
Лечение респираторного дистресс-синдрома новорождённых необходимо начинать как можно раньше, оно заключается во введении сурфактанта в трахею ребёнка в первые минуты жизни и использовании респираторной поддержки.
Профилактика. Все беременные в срок между 22-й и 34-й неделями гестации при наличии угрожающих и начинающихся преждевременных родов рассматриваются как пациентки, которым показана антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома плода глюкокортикоидами, способствующая созреванию сурфактанта лёгких плода. Схемы приема: 2 дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 ч или 4 дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 ч.