ПЕРЕДМОВА
Кременчук
Автори:
Самойленко В.Б. – голова предметної комісії з акушерства та гінекології Кременчуцького медичного коледжу, спеціаліст вищої категорії;
Мох А.І. –викладач акушерства та гінекології Кременчуцького медичного коледжу, викладач-методист;
Рой Г.Г. –викладач акушерства та гінекології Кременчуцького медичного коледжу;
Мисік В.В. – викладач акушерства та гінекології Кременчуцького медичного коледжу.
Рецензенти:
- завідувач кафедри акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професорГромова А.М.;
- доцент кафедри акушерства і гінекології Української медичної стоматологічної академії, кандидат медичних наукДобровольська Л.М.
- завідувач кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії, професорПотапов В.О.
- доцент кафедри акушерства і гінекології Дніпропетровської державної медичної академії, кандидат медичних наук Дзюба Ю.М.
- викладач-методист „акушерства та гінекології”, спеціаліст вищої категорії, голова ЦМК Київського медичного коледжу №3, заслужений працівник Народної освіти України Хохліч Т.І.
Доцільність даного підручника зумовлена актуальністю, значимістю питань планування сім'ї в охороні репродуктивного здоров'я жінки. У підручнику розглянуто систему організації, структури і завдання служби планування сім’ї, викладено історію розвитку контрацепції, вмотивовано проаналізовані проблеми штучного аборту, що внаслідок низької медичної культури населення залишається основним методом планування сім'ї. Змістовному висвітленню цих питань сприяє випереджаюче вивчення анатомії та фізіології жіночих і чоловічих статевих органів, проблем безплідності та захворювань, що передаються статевим шляхом.
Саме ці висвітлені питання важливі для подальшого проведення санітарно-просвітньої роботи молодшими медичними спеціалістами.
ПЕРЕДМОВА
Проблема планування сім’ї – це не лише проблема кожної сім’ї, це проблема медико-соціальна та державна.
Про державну значущість цього питання свідчить той факт, що планування сім’ї, як предмет, почали викладати в медичних навчальних закладах освіти I – II рівнів акредитації.
У зв’язку із зниженням народжуваності в Україні з погіршенням репродуктивного здоров’я більшої частини населення, набуває значення санітарно-освітня робота з метою підвищення сексуальної культури населення.
У проведенні санітарно-освітньої роботи велика роль відводиться середній ланці медпрацівників.
В Україні мало літератури з питань планування сім’ї, тому виникла необхідність видання такого посібника.
Підручник розрахований на викладачів, і в першу чергу на студентів медичних навчальних закладів освіти I – II рівнів акредитації.
У I розділі підручника викладено організацію, структуру, завдання служби планування сім’ї.
У наступних розділах (II, III) – анатомію та фізіологію жіночих і чоловічих статевих органів, фізіологію вагітності, статеві відносини.
Розділ „Аборт і його наслідки” присвячений описові ранніх та пізніх ускладнень аборту.
У розділі „Природні методи планування сім’ї” описане спостереження за фізіологічними ознаками фертильності чи інфертильності, що дає змогу подружній парі вирішувати питання про планування або запобігання вагітності за допомогою визначення плідних днів менструального циклу.
У розділі „Сучасні методи контрацепції” наведена класифікація контрацептивів, механізм дії різних методів контрацепції, їх переваги і недоліки, показання та протипоказання до застосування.
Приділяється увага контрацепції в післяпологовий період і контрацепції підліткового віку.
Великої уваги заслуговує розділ „Захворювання, які передаються статевим шляхом”, де описана клініка, діагностика, лікування, профілактика цих захворювань.
Розділ „Безплідний шлюб” присвячений темі жіночого та чоловічого безпліддя, причинам їх виникнення, методам діагностики і лікування.
Завершує підручник розділ „Алгоритми, виконання практичних навичок”, в якому описані практичні навички, якими повинні оволодіти студенти.
Автори будуть вдячні викладачам і студентам за критичні зауваження та побажання.
РОЗДІЛ I
ОРГАНІЗАЦІЯ, СТРУКТУРА І ЗАВДАННЯ СЛУЖБИ ПЛАНУВАННЯ СІМ’Ї
Служба планування сім'ї в Україні
В умовах погіршення демографічної ситуації в країні, зниження життєвого рівня більшої частини населення, погіршення його репродуктивного здоров’я особливої уваги заслуговують питання планування сім’ї. Як відомо, вирішення цієї проблеми сприяє зниженню материнської і дитячої смертності, профілактиці захворювань, що передаються статевим шляхом, і збереженню здоров’я населення, позитивно впливає на рівень народжуваності.
Ще в 1968 році ООН проголосила право на планування сім’ї, вільне відповідальне батьківство як невід’ємне право кожного громадянина. У 1974 році було визнано право кожної країни займатися плануванням сім’ї на державному рівні. Визнавалося також, що це право необхідно реалізувати, виходячи з потреб конкретної ситуації та усвідомлюючи відповідальність перед суспільством.
За визначенням ВООЗ, термін “планування сім’ї” передбачає ті види діяльності, що мають на меті допомоги окремим особам і подружнім парам досягти певних результатів, а саме:
§ уникнути небажаної вагітності;
§ народити бажаних дітей;
§ регулювати інтервали між вагітностями;
§ вибирати час народження дитини залежно від віку батьків і стану їхнього здоров’я;
§ визначати кількість дітей у родині.
В умовах різкого зниження народжуваності в Україні проблема планування родини набуває сьогодні великої медико-соціальної значущості. Аборт в Україні продовжує залишатися основним методом регулювання народжуваності. При цьому ускладнення після абортів спостерігаються в кожної третьої жінки, а у тих, які вперше завагітніли, їхня частота наближається до 40%. Основними ускладненнями аборту є безплідність, невиношування вагітності, запальні захворювання геніталій, ендокринні порушення, ускладнення при наступних вагітностях і пологах та ін.
Використання контрацептивів у країні є недостатнім у зв’язку з недосконалою системою інформування населення з проблем планування сім’ї і недостатнім рівнем сексуальної культури.
З огляду на державну значущість цього питання, постановою Кабінету Міністрів України 13 вересня 1995 року була прийнята Національна програма “Планування сім’ї”. Вона спрямована на подолання кризових тенденцій, що перешкоджають відтворенню населення. Ця програма була покликана сформувати в людей потребу мати повноцінну родину, бажаних і здорових дітей і радикально змінити ставлення кожної людини і держави в цілому до проблем планування сім’ї.
Слід зазначити, що планування сім’ї є істотним елементом первинної медико-санітарної допомоги. В Україні, як і в багатьох країнах світу, він містить такі основні види діяльності:
§ інформація і консультування населення з питань планування сім’ї;
§ організація служб планування сім’ї;
§ забезпечення населення засобами контрацепції;
§ лікування безплідності та сексуальних розладів;
§ формування суспільної думки, зміна сформованих уявлень про планування родини як про суто медичну чи внутрішньосімейну проблему;
§ підвищення рівня знань і кваліфікації щодо даної проблеми не тільки акушерів-гінекологів і лікарів інших спеціальностей, але і медичних працівників середньої ланки, у першу чергу акушерок фельдшерсько-акушерських пунктів;
§ поглиблення та розширення роботи зі статевого виховання дітей і підлітків, підготовка педагогів і батьків з питань сексуального розвитку дітей;
§ залучення засобів масової інформації до висвітлення проблем планування сім’ї, сексуальної культури, сімейних взаємин;
§ підвищення доступності та якості медичних послуг у службі планування сім’ї.
11 червня 1997 року Міністерство охорони здоров’я країни видало наказ № 180 “Про організацію роботи медичних центрів планування сім’ї і репродукції людини”, де затверджено положення про центри та кабінети планування сім’ї і їх рекомендована структура.
§ Основними завданнями розвитку служби планування сім’ї на перспективу намічено:
§ вивчення основ сексуальної поведінки та методів контрацепції в навчальних закладах і центрах молоді;
§ підвищення безпечності абортів і удосконалення рекомендацій щодо попередження небажаної вагітності після абортів і пологів;
§ поширення сучасних методів контрацепції;
§ попередження захворювань, що передаються статевим шляхом;
§ широка інформаційна діяльність з проблем планування сім’ї;
§надання допомоги жінкам і дівчаткам-підліткам - жертвам сексуального насильства;
§ міжнародне співробітництво.
За час реалізації національної програми планування сім’ї, галузевих заходів вдалося створити ефективно діючу службу планування сім’ї в Україні.
До її складу входять кабінети планування сім’ї на рівні адміністративних районів (у складі ЦРЛ) й обласні та міські центри планування сім’ї. Науково-методично-організаційним закладом є Український центр планування сім’ї АМН України та МОЗ України, створений на базі інституту педіатрії, акушерства та гінекології.
Ефективність діяльності зазначених закладів та підрозділів була б неможливою без широкого міжнародного співробітництва з іншими країнами (Німеччина, Росія, США, Канада, Нідерланди, Швейцарія, Румунія) та Міжнародними організаціями (ВООЗ, ЮНІСЕФ, ООН, Агентство з міжнародного розвитку США, Міжнародний альянс охорони здоров’я).
Правонаступницею зазначеної програми стала Національна Програма “Репродуктивне здоров’я 2001-2005”, де планування сім’ї розглядається як складова збереження репродуктивного здоров’я і здоров’я в більш широкому розумінні цього поняття.
У ході виконання програми передбачається розширити функції центрів і кабінетів планування сім’ї, залучити їх до розв’язання проблеми ВІЛ/СНІДУ та захворювань, що передаються статевим шляхом, дитячої та підліткової гінекології, онкологічних захворювань репродуктивних органів.
Інформація, навчання, комунікація (ІНК)
у роботі служб планування сім’ї
Зниження кількості небажаних вагітностей, абортів та захворювань, що передаються статевим шляхом, тобто покращення репродуктивного і сексуального здоров’я неможливе без стійкого усвідомлення та зміни статевої поведінки в напрямі безпечного сексу. А ця зміна, в свою чергу, неможлива без формування навичок безпечної статевої поведінки, яку покликана забезпечити система “ Інформація, навчання, комунікація (ІНК)”.
ІНК - це важлива складова частина в роботі служб планування сім’ї, яка повинна входити в робочі плани і на яку повинен виділятися певний час. Необхідно пам’ятати, що три її компоненти не є окремими частинами системи, а тісно переплетені та взаємо пов’язані.
Під інформацією мають на увазі обмін відомостями між людьми. Важливо, щоб її подання здійснювалося в короткій, але вражаючій формі, а кожне повідомлення було викладено чітко і лаконічно. Засвоєння матеріалу з інформаційних засобів становить приблизно 10-15%.
Навчання - це процес оволодіння знаннями, уміннями та навичками. Навчання думати, робити висновки ставити питання й приймати рішення включає в себе як елементи інформації, так і елементи комунікації. При навчанні засвоюється 25-40% інформації.
Комунікація це передача інформації від людини до людини. Вона має за мету не тільки дати інформацію та навчити, але й виробити та закріпити практичні навички, змінити ставлен6ня та поведінку. Комунікативне навчання є найбільш ефективним. При такій формі навчання засвоюється 50-60% інформації. Комунікація в основному являє собою особисте спілкування (в тому числі й консультування), головна мета якого - допомогти людям прийняти рішення.
Працівники служб ПС повинні проводити роботу за програмою ІНК з урахуванням необхідності ознайомлення різних груп населення з питаннями фізіології, особливостей розвитку і збереження репродуктивного здоров’я.
Інформація, навчання і комунікація можуть бути представлені в найрізноманітніших формах (телебачення, радіо, газети, журнали, відеофільми, плакати, листівки, пам’ятки, буклети, брошури, книги, лекції, бесіди, семінари, тренінги тощо).
Компоненти послуг з планування сім’ї
Консультування - це важлива умова для початку та продовження використання пацієнтом методу планування сім’ї. Медичні працівники повинні бути підготовлені для проведення консультування з усіх існуючих методів контрацепції. При цьому вони не повинні застосовувати ніяких стимулів чи змушувати пацієнтів використовувати як планування сім’ї в цілому, так і будь-який окремий метод контрацепції.
Надання контрацептивів
Контрацептиви повинні бути надані пацієнтам у відповідності до існуючих інструкцій, затверджених для даного конкретного методу, і тими медичними працівниками, які пройшли навчання в наданні цього методу.
Подальші спостереження і система направлень
Всі пацієнти, які обрали метод планування сім’ї повинні бути проінформовані про відповідні вимоги до подальшого спостереження при використанні даного методу і заохоченні без сорому звертатись до лікаря, якщо вони будуть чимось стурбовані. Медичні працівники повинні дотримуватись встановленої системи, видаючи пацієнтам направлення до інших спеціалістів.
Ведення записів
Всі медичні працівники повинні вести адекватні записи про кожного пацієнта, які дозволяють встановити особу пацієнта і визначити одержаний нею/ним метод контрацепції, а також будь-які пов’язані з цим особливі обставини.
Спостереження і контроль
Спостереження і контроль є найважливішими компонентами оцінки роботи служби. Вони допомагають гарантувати забезпечення потреб пацієнтів і дотримання існуючих інструкцій щодо їхнього обслуговування. Завідуючий клінікою є членом тієї ж команди, що й весь персонал, і сприяє підвищенню зацікавленості всіх медичних працівників, допомагає у вирішенні різних проблемі слідкує за тим, щоб права (як обслуговуючого персоналу, так і пацієнтів) чітко дотримувалися.
Організація
Підтримка ефективної системи організації і постачання допоможе персоналу обслуговуючого закладу уникнути таких проблем, як дефіцит або надлишок продукції. Для надання населенню послуг високої якості обслуговуючий персонал повинен виконувати всі правила збереження і поводження з контрацептивами та іншими засобами.
Якість обслуговування
Для надання населенню якісних послуг з планування сім’ї необхідне виконання медичними працівниками таких умов:
§ Обслуговування має бути особистим, тобто концентруватися на потребах кожного конкретного пацієнта.
§ До пацієнтів треба ставитися з повагою.
§ Необхідно дотримуватись суворої конфіденційності.
§ Пацієнти не повинні чекати прийому надто довго.
§ Медичні працівники мають інформувати пацієнтів про всі існуючі методи контрацепції.
§ У закладі повинна дотримуватись чистота і правильна організація потоку пацієнтів.
§ Заклад має обслуговувати пацієнтів протягом нормального робочого дня, а там, де це можливо, намагатись розширити час прийому для охоплення всіх верств населення.
§ Повинен підтримуватись адекватний запас контрацептивів та інших засобів, необхідний для обслуговування пацієнтів.
§ Управління службою має бути динамічним: залучення персоналу до вирішення проблем, що виникають, необхідне для якісного обслуговування населення.
Для успішної роботи служби повинен бути персонал, який демонструє:
§ турботу, увагу і ретельність, інформуючи пацієнта про обраний метод планування сім’ї;
§ глибокі знання, навички та правильне ставлення до питань планування сім’ї;
§ знання та вміння розпізнавати реальні та потенційні проблеми;
§ здатність застосовувати відповідні клінічні дії для вирішення цих проблем, включаючи інформованість про те, коли ( і куди ) необхідно направити пацієнтів із серйозними ускладненнями.
Консультування
Консультування - це надзвичайно важливий компонент послуг з планування сім’ї. Воно покликане допомогти пацієнтам:
§ зробити усвідомлений вибір, що стосується їхніх репродуктивних можливостей;
§ вибрати метод контрацепції, що їх влаштовує;
§ правильна та успішно використовувати вибраний метод.
Якісне консультування концентрується на потребах конкретного пацієнта в конкретній ситуації. Хороший консультант завжди готовий вислухати та відповісти на всі питання та сумніви пацієнта.
Щоб досягти успіху, консультування має базуватися на взаємному довір’ї між консультантом та пацієнтом.
Обслуговуючи пацієнтів, необхідно пам’ятати, що вони:
§ мають право вирішувати, використовувати чи ні планування сім’ї;
§ вільні у виборі методу контрацепції;
§ мають право на конфіденційність;
§ мають право відмовитись від проходження будь-якого виду огляду.
Незважаючи на те, що багато методів контрацепції дуже ефективні, невдача ( вагітність) все ж можлива. У цьому випадку під час консультування треба проінформувати пацієнтку про наявні в неї можливості й дати їй відповідне направлення.
Процес консультування
Обговорюючи з пацієнтом його/її контрацептивні можливості, медичні працівники повинні коротко розповісти про всі існуючі методи планування сім’ї, навіть якщо пацієнт знає, який метод він/вона хоче використовувати.
Медичні працівники повинні завжди тримати в пам’яті факти про кожного пацієнта , які можуть виявитись дуже важливими в залежності від того, який метод контрацепції розглядається. До цих фактів належать:
§ репродуктивні цілі жінки чи пари ( перерва між пологами або планування пологів);
§ персональна інформація, включаючи час і гроші, витрачені пацієнтом на дорогу в клініку, можливі біль чи незручність після процедури;
§ доступність і наявність інших засобів, необхідних при використанні обраного методу контрацепції;
§ необхідність захисту від ІСШ та інших ЗПСШ (включаючи ВГВ, ВІЛ/СНІД).
Етапи консультування з планування сім’ї
Процес консультування можна розділити на 3 етапи:
§ Першопочаткове (первинне) консультування в приймальному відділенні (описуються всі методи контрацепції і пацієнту допомагають вибрати той, який більше всього йому/їй підходить).
§ Консультування з конкретного методу до і зразу після надання послуг (пацієнт отримує інструкції про те, як використовувати даний метод і що робити в разі появи побічних ефектів та інших проблем).
§ Консультування на подальших прийомах (під час повторного візиту обговорюються використання пацієнтом обраного методу, задоволення зробленим вибором будь-які проблеми, які могли виникнути).
Консультування є природним компонентом кожного працівника охорони здоров’я, який надає послуги по плануванню сім’ї.
Змістовне та уважне консультування допомагає пацієнтці вибрати найбільш прийнятний для неї метод контрацепції, який буде безпечним, ефективним і повністю задовольнить її потреби.
Існує шість основних елементів проведення консультування з питань планування сім’ї. Медпрацівник може запам’ятати ці елементи, використовуючи як акронім слово “Довіра”.
Принцип “ДОВІРА”
Д - доброзичливість перш за все. Медпрацівник повинен привітати пацієнта і уважно його вислухати.
О - опитування пацієнта переслідує чітку мету. Про що його розпитувати? Медпрацівник повинен поговорити з пацієнтом про його/її потреби в питаннях планування сім’ї, зібрати висхідну інформацію і скласти короткий анамнез.
В - все про методи контрацепції. Розкажіть пацієнту про методи планування сім’ї. Медпрацівник повинен перерахувати наявні методи контрацепції і чітко охарактеризувати ті з них, які зацікавили пацієнта: як діє метод, його переваги й недоліки, можливі побічні ефекти.
І - інформація - основа вибору. Деякі жінки, можливо, вже вирішили, який метод будуть використовувати. Інші шукають поради в обранні методу планування сім’ї і потребують рекомендацій медпрацівника.
Р - ретельність у виконанні рекомендацій. Коли жінка приймає рішення медпрацівник зобов’язаний:
§ пояснити пацієнтці, коли і як вона почне користуватись методом;
§ розповісти пацієнтці про основні побічні ефекти;
§ розповісти пацієнтці про існуючу невелику вірогідність виникнення серйозних ускладнень або небажаної вагітності;
§ розповісти пацієнтці про симптоми, характерні для серйозних ускладнень.
А - активне спілкування з лікарем. Для цього вона повинна мати інформацію про повторний візит. Слід спланувати його з пацієнткою, яка має знати, що вона може завжди звернутись за консультацією в разі виникнення в неї будь-яких питань чи проблем, або якщо вона побажає припинити використання методу. Крім того, з виникненням будь-яких тривожних ознак пацієнтка повинна негайно прийти на консультацію. Медпрацівник повинен впевнитись у тому, що жінка знає, коли й куди їй слід звернутися за допомогою.
При повторному відвідувані медпрацівник повинен скласти клінічний анамнез, звертаючи при цьому особливу увагу на проблеми, пов’язані з менструаціями, больові відчуття і можливе виникнення вагітності. Медпрацівник повинен розповісти пацієнтці про звичайні побічні ефекти, а також нагадати про те, які ознаки вказують на наявність ускладнень і обговорити проблеми та питання, що виникли у пацієнтки.
РОЗДІЛ II
АНАТОМІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ
Анатомія та фізіологія жіночих статевих органів
Жіночі статеві органи поділяються на зовнішні та внутрішні. Межею між ними є дівоча пліва (hymen).
Рис.1. Репродуктивна система жінки.
Зовнішні статеві органи
До зовнішніх статевих органів (genitalia externa, vulva) належать: лобковий горб, великі та малі статеві губи, клітор (див. рис.1).
Лобковий горб (mons pubis) – багате на підшкірну жирову клітковину підвищення, що міститься спереду і вище лобкового зчленування. У жінок волосистість на лобковому горбі обмежена вгорі горизонтальною лінією. До досягнення дівчинкою статевої зрілості волосся в ділянці лобкового горба немає; у клімактеричному періоді та менопаузі волосся починає рідшати. Ріст волосся за чоловічим типом, коли волосистість розповсюджується по середній лінії пупка, вкриває внутрішні поверхні стегон, свідчить про порушення діяльності яєчників та надниркових залоз.
Великі статеві губи (labia majora pudenda) – дві повздовжні складки шкіри, що оточують з боків статеву щілину. Спереду переходять у шкіру лобкового горба, ззаду з’єднуються, утворюючи задню спайку губ (comissura labiorum posterior). Простір між задньою спайкою та анусом називається акушерською промежиною (perineum). Висота її у більшості жінок становить -
3-4 см. Якщо висота промежини більша 4-х см, її називають високою, а якщо менша 3-х см – низькою. Промежина часто травмується під час пологів, на місці розриву утворюються рубці, порушується структура тазового дна. У разі повторних травм під час наступних пологів тонус м’язів тазового дна, котрі є підтримуючим апаратом матки, знижується, тому може настати опущення, а згодом і випадіння матки.
У товщі задньої третини великих статевих губ містяться великі присінкові (вестибулярні), або бартолінові залози (glandulae vestibularis majores). Їхні розміри досягають 10-15 см завдовжки та до 6-8 мм завширшки. Це альвеолярно-трубчасті залози, при статевому збудженні вони виділяють секрет, що зволожує вхід у піхву. Вивідні протоки бартолінових залоз відкривається в борозенці між малими статевими губами та дівочою плівою. При запальних захворюваннях бартолінових залоз, зокрема при гонореї, навколо зовнішніх отворів вивідних проток з’являється гіперемія.
Малі статеві губи(labia minora pudendi) – пара шкірних складок, розміщена паралельно до великих статевих губ. Спереду вони з’єднуються в ділянці клітора, утворюючи його уздечку та крайню плоть, ззаду зливаються з великими.
Клітор (clitor) – невелике конусоподібне утворення, що складається з двох печеристих тіл. Завдяки великій кількості нервових закінчень, які містять клітор та статеві губи, вони є органом статевого чуття.
Присінок піхви (vestibulum vahinae) – обмежений з боків малими статевими губами, спереду клітором, ззаду – задньою спайкою, зсередини – дівочою плівою. Сюди відкриваються вивідні протоки бартолінових залоз та зовнішній отвір сечівника.
Сечівник (uretra) – у жінки має довжину 3-4 см, межує з передньою стінкою піхви, має два сфінктери – зовнішній та внутрішній. Зовнішній отвір його знаходиться на 2-3 см позаду клітора.
Дівоча пліва(hymen) – це сполучнотканинна перетинка, що закриває вхід у піхву в незайманих дівчат. Отвір дівочої пліви може мати різну форму, іноді таких отворів є два. Якщо гімен не має отвору, це може стати на заваді відтоку менструальної крові і є явищем патологічним. Під час першого статевого акту дівоча пліва розривається, при цьому буває невелика кровотеча. На місці дівочої пліви залишаються гіменальні сосочки (caruncula hymenalis), а після перших пологів – миртоподібні сосочки(caruncula myrtiformis).
Внутрішні статеві органи
До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, маткові труби та яєчники (див. рис.1).
Піхва (vagina, colpos) – трубчастий м’язово-еластичний орган завдовжки 8-10 см, що починається від дівочої пліви та закінчується біля місця прикріплення шийки матки. Біля шийки матки піхва утворює заглиблення – склепіння піхви: переднє, заднє і бокові. Заднє склепіння межує з дугласовим простором, пунктувавши його, можна отримати вміст черевної порожнини, що має важливе діагностичне значення.
Передня стінка піхви у верхньому відділі межує із сечовим міхуром, у нижньому – з уретрою. Задня стінка піхви прилягає до прямої кишки.
Шари піхви:
1. Адвентиція.
2. М’язевий шар, що складається з внутрішнього циркулярного та зовнішнього повздовжнього.
3. Слизова оболонка, утворена багатошаровим плоским епітелієм.
Слизова оболонка піхви не містить залоз, вміст піхви утворюється внаслідок пропотівання рідини з лімфатичних та кровоносних судин, а також слизу залоз шийки матки. У здорової жінки в піхві є невелика кількість вмісту білуватого кольору. Цей вміст має кислу реакцію завдяки молочній кислоті, котра утворюється внаслідок життєдіяльності піхвових бацил (паличок Додерлейна), що створюють нормальний мікробіоценоз піхви. Молочна кислота, концентрація якої у вагіні здорової жінки досягає 0,4 %, знищує патогенні мікроби, що потрапляють у піхву ззовні. Цей процес називається “самоочищення піхви”.
“Самоочищення піхви” можливе лише за умови нормального функціонування яєчників, бо під впливом естрогенних гормонів, що виділяються яєчниками, відбувається дозрівання епітеліальних клітин слизової оболонки та накопичення в них глікогену, яким живляться палички Додерлейна.
Якщо функція яєчників порушується, кількість глікогену зменшується, піхвові бацили виділяють недостатню кількість молочної кислоти, то реакція піхви може стати лужною, що сприяє розвиткові патогенних бактерій та грибів. У такому випадку виникає запалення піхви – кольпіт.
Для характеристики стану вагінальної мікрофлори існує поняття чистоти піхвового вмісту. Розрізняють чотири ступені чистоти вагінального вмісту.
1 ст. – у вмісті піхви виявляють лише палички Додерлейна та епітеліальні клітини, реакція вмісту кисла;
2 ст. –піхвових бацил менше, з’являються поодинокі лейкоцити, реакція кисла;
3 ст. – піхвових бацил мало, переважає кокова флора, багато лейкоцитів, реакція слабо лужна;
4 ст. – піхвових бацил немає, багато патогенних мікроорганізмів (коки, трихомонади, гриби), реакція лужна.
Функції піхви:
1. Починаючи з періоду статевого дозрівання, через піхву назовні виводиться менструальна кров.
2. Участь у здійсненні статевої функції жінки та в процесі запліднення.
3. Під час пологів піхва утворює родовий канал.
4. Бар’єрна функція: процес самоочищення піхви перешкоджає попаданню в матку патогенних мікроорганізмів.
Матка(uterus, hystera)– м'язовий порожнистий орган, що за формою нагадує грушу, дещо сплющену в передньо-задньому напрямку. Довжина невагітної матки становить 7-8 см, з яких у дорослої жінки 2/3 припадає на тіло, а 1/3 – на шийку ( у дівчаток - навпаки, що має значення для діагностики генітального інфантилізму), маса - 50-100 г, товщина стінок - 1-2 см.
Розрізняють тіло(corpus), перешийок(isthmus) і шийку (collum) матки.
Наймасивніша частина матки називається тілом. Частину матки над лінією прикріплення маткових труб називають дном матки (fundus uteri).
Матка складається з трьох шарів: слизової оболонки, м’язового шару та серозної оболонки.
Слизова оболонка матки (endometrium) складається з двох шарів: функціонального, у якому відбуваються циклічні зміни, пов’язані із менструальним циклом, і базального, який прилягає безпосередньо до міометрія. Ендометрій містить залози, що виділяють секрет.
М’язовий шар (myometrium) складається з трьох пластів м’язів, що ідуть у різних напрямках: зовнішній(поздовжній), середній(циркулярний), внутрішній(поздовжній). У тілі матки переважають циркулярні пучки, а в шийці – поздовжні.
Тіло матки має порожнину (cavum uteri). У повздовжньому розрізі по фронтальній площині порожнина матки має форму трикутника, основою якого є дно матки, а вершиною – внутрішнє вічко. Кутами трикутника біля основи є внутрішні отвори маткових труб, біля вершини – внутрішнє вічко матки. Передня та задня стінки матки дотикаються одна до одної, тому порожнина матки практично є вузькою щілиною.
Серозна оболонка (perimetrium) утворюється очеревиною, яка з передньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, відтак на матку, утворюючи міхурово-маткову заглибину (excavatio vesico-uterina). Переходячи з матки на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-матковий, або дугласів простір (excavatio recto-uterina). Бокові поверхні матки не покриті очеревиною.
Перешийок– частина матки між тілом і шийкою завдовжки близько
1 см. Верхньою межею перешийка є місце щільного прикріплення очеревини до матки спереду (це відповідає анатомічному внутрішньому вічку матки), нижньою – гістологічне вічко матки (межа переходу слизової матки в слизову цервікального каналу. У процесі пологів перешийок разом із шийкою матки утворює нижній сегмент матки, саме у цій ділянці проводять розріз матки під час операції кесаревого розтину, саме тут найчастіше трапляються розриви матки.
Шийка матки має дві частини – піхвову та надпіхвову. Піхвова частина шийки матки виступає у просвіт піхви і є доступною для огляду вагінальними дзеркалами. Надпіхвова частина лежить вище від місця прикріплення стінок піхви до шийки. Посередині шийки матки проходить цервікальний канал, який має два сфінктери: внутрішнє та зовнішнє вічко. Зовнішнє вічко у жінок, які не народжували, має круглу форму, після пологів зовнішнє вічко набуває форми поперечної щілини. Шийка матки у жінок, які не народжували, має конічну форму, у тих, які народжували, - циліндричну.
Матка розміщується в центрі таза. Повздовжня вісь матки нахилена до переду (anteversio). Між тілом та шийкою матки існує тупий кут близько 120 мм, в нормі він відкритий до переду (anteflexio).
Функції матки:
- протягом періоду статевої зрілості матка виконує менструальну функцію;
- упродовж вагітності матка виконує плодовмісну функцію і створює оптимальні умови для розвитку фето-плацентарного комплексу;
- у пологах матка виконує функцію зганяння.
Маткові труби (tubae uterinae)відходять від матки в ділянці її кутів і йдуть у верхніх відділах широкої зв’язки матки бокових стінок таза. Довжина маткових труб 10-12 см. Виділяють 3 частини труби:
- інтерстиціальну (pars interstitialis, pars intramuralis), що проходить товщу м‘яза матки, її діаметр досягає 0,5-1 мм;
- перешийкову(pars isthmica)- одразу після виходу труби з матки;
- ампулярну (pars ampullaris) – найширшу частину, що закінчується лійкою, діаметр труби в цьому відділі до 5-8 мм. Лійка має численні тонкі вирости, що називаються фімбріями (fimbriae tubae).
Стінка труби складається з трьох шарів: слизової оболонки, утвореної циліндричним війчастим епітелієм, м'язового шару та серозної оболонки, що являє собою очеревину.
У дитячому віці труби довгі та звивисті. У періоді статевого дозрівання вони стають дещо коротшими, ширшими та менш звивистими внаслідок посиленого розвитку м‘язового шару.
Скорочення маткової труби залежать від фази менструального циклу. Найбільш інтенсивно труба скорочується в період овуляції, що має сприяти прискоренню транспортування сперматозоїдів в ампулярну частину труби. У лютеїнову фазу циклу під впливом прогестерону розпочинається функціонування секреторних клітин слизової, труба заповнюється секретом, ії перистальтика сповільнюється. Ці чинники разом з рухами війок миготливого епітелію сприяють просуванню заплідненої яйцеклітини матковою трубою.
Функції маткових труб:
- в ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення;
- по маткових трубах запліднена яйцеклітина потрапляє в матку.
Яєчники (ovaria) - парні жіночі статеві залози. Яєчник є органом подвійної функції: внутрішньої секреції (виробляє естрогенні гормони, прогестерон) та зовнішньої ( продукує яйцеклітини).
Розміри яєчників - 4х2х1 см. Ці залози розміщені на задньому листку широкої зв'язки матки так, що його ворота (hylus ovarii), через які проходять судини і нерви, вкриті широкою зв'язкою, а більша частина поверхні не вкрита очеревиною. Яєчник підтримується в черевній порожнині широкою матковою зв'язкою, власною зв'язкою яєчника та лійково-тазовою зв'язкою.
Між яєчником та трубою міститься над’яєчниковий придаток (epoophoron), нижче прикріплення брижі яєчника міститься прияєчник (paroophoron). Ці утворення мають вигляд тонких канальців, вони є рудиментарними утворами, фізіологічного значення не мають, проте з них інколи розвиваються параоварильні кісти.
Шари яєчника:корковий шар, в якому власне відбувається розвиток фолікулів та жовтого тіла, і мозковий шар, що складається із сполучної тканини, у якій проходять судини та нерви. Зовні він вкритий кубічним епітелієм, під яким знаходиться білкова оболонка, що складається з колагенових волокон .
Функції яєчника:
- ендокринна: виробляє жіночі статеві гормони;
- генеративна: в яєчниках відбувається процес дозрівання фолікулів тапродукування яйцеклітини;
- впродовж перших місяців гестації в яєчнику функціонує жовте тіло вагітності, що забезпечує нормальний перебіг першого триместру.
У яєчниках здійснюється біосинтез трьох груп стероїдних гормонів –естрогенів, гестагенів і андрогенів. Естрогени виділяються клітинами внутрішньої оболонки фолікула. У невеликій кількості вони утворюються також у жовтому тілі та корковій речовині надниркових залоз. Основними естрогенами яєчників є естрадіол, естрон і естріол, причому синтезується переважно перші два гормони.
Естрогени специфічно впливають на жіночі статеві органи: стимулюють розвиток вторинних статевих ознак, викликають гіпертрофію і гіперплазію ендометрія та міометрія, покращують кровообіг матки, сприяють розвитку вивідної системи молочних залоз та росту секреторного епітелію в молочних ходах. Дія екзогенних естрогенів на яєчники залежить від дози: великі дози гальмують продукцію гормонів, впливаючи на тканину яєчника безпосередньо або через гіпофіз-гіпоталамус, надмірні дози естрогенів викликають атрофію яєчників.
Гестагени є секретом лютеїнових клітин жовтого тіла, а також лютеїнізуючих клітин зернистого шару та оболонок фолікулів. Крім того, вони синтезуються корковою речовиною надниркових залоз. Основний гестаген яєчників – прогестерон. На статеві органи гестагени впливають переважно після естрогенної стимуляції: пригнічують проліферацію ендометрія, викликану естрогенами, сприяють переходу слизової оболонки матки у фазу секреції. У разі запліднення яйцеклітини гестагени пригнічують овуляцію та протидіють скороченням матки.
Андрогени утворюються в інтерстиціальних клітинах внутрішньої оболонки фолікулів (у невеликій кількості) і в сітчастій зоні коркової речовини надниркових залоз (основне джерело андрогенів у жінок). Вони стимулюють ріст клітора, викликають атрофію малих статевих губ і гіпертрофію великих. У жінок з функціонуючими яєчниками андрогени впливають на матку: за умови достатньої естрогенної насиченості невеликі дози їх викликають зміни ендометрія перед вагітністю; великі – його атрофію. Андрогени пригнічують утворення молока в годуючих матерів.
Фізіологія жіночих статевих органів
Вікові періоди життя жінки
Кожному віковому періоду в житті жінки притаманні певні фізіологічні особливості. Виділяють пренатальний період, період дитинства, період статевого дозрівання, період статевої зрілості, клімактеричний період та старечий період.
Пренатальний період починається з моменту запліднення та триває до народження дитини. Стать плода визначається під час запліднення хромосомним набором, який дитина отримує від батьків. Статеві органи починають формуватися в кінці першого місяця ембріогенезу: яєчники – з індиферентної (тобто однакової для обох статей) статевої залози; матка, маткові труби та верхня частина піхви – з мюллерових каналів; нижня частина піхви і зовнішні статеві органи – з клоаки і сечостатевого синуса.
Мюллерові канали – парне ембріональне утворення, закладене з обох боків хребта ембріона. З кожного з них розвивається половина матки, піхви та по одній матковій трубі. У процесі розвитку мюллерові протоки зближуються і з’єднуються. Спочатку утворюється тільки спільний зовнішній контур органа, а всередині матково-піхвовий канал по всій довжині розділений перетинкою, яка поступово розсмоктується, і на кінець третього місяця внутрішньоутробного розвитку формується непарний орган. Якщо цей процес порушується – виникають вади розвитку жіночих статевих органів.
Період дитинства починається з народження дівчинки і триває 10-11 років. У цьому періоді між жіночим та чоловічим організмом існує лише анатомічна відмінність, функціональної різниці немає. В останні три місяці вагітності під впливом гормонів плаценти матка в плода жіночої статі швидко збільшується. Після народження темп росту матки та піхви у дівчинки значно нижчий, ніж тіла дитини, тому величина матки новонародженої та 10-річної дівчинки відрізняються незначно.
Статевим органам дівчинки притаманні такі особливості:
1. Тіло матки менше порівняно з шийкою (співвідношення 1/3 до 2/3).
2. Маткові труби довгі та звивисті.
3. Піхва вузька, розміщена майже вертикально. Епітелій піхви не містить глікогену, реакція слаболужна, тому у дівчаток часто виникає вагініт.
4. Волосистість на лобку відсутня.
5. Молочні залози не розвинуті.
З 10 років починає збільшуватися кількість естрогенів, які виділяють яєчники та надниркові залози дівчинки. Вміст естрогенів стає більшим, ніж кількість андрогенів, завдяки чому розпочинається підготовка до періоду статевого дозрівання.
Серед гінекологічних захворювань у дівчаток найчастіше зустрічаються вульвіти, що виникають при поганому догляді за дитиною, недотриманні правил гігієни.
Період статевого дозрівання (пубертатний період) триває з 10-11 до 16 років. У цьому періоді розпочинається секреторна функція яєчників. Кількість статевих гормонів значно збільшується, їх виділення стає циклічним. Ще за 1-2 роки до першої менструації (menarche) в організмі дівчинки відбувається певні структурні зміни, спрямовані на підготовку до виконання менструальної функції: розвиток ендометрія та поділ його на базальний та функціональний шар; утворюється кут між тілом та шийкою матки, якого не було у попередні роки життя, піхва стає довшою і змінює своє положення, є майже вертикальною, що характерне для зрілої жінки: напрям піхви утворює гострий кут з горизонтальною площиною; у клітинах піхви з’являється глікоген, починається самоочищення піхви; маткові труби, завдяки розвиткові м’язового шару, стають коротшими, товщими, їх просвіт збільшується.
У цьому періоді дівчатка інтенсивно ростуть, переганяючи в рості хлопчиків-ровесників. Будова тіла набуває притаманних жінці рис: починається ріст і розвиток молочних залоз, з’являється волосся на лобку в межах, типових для жінки, збільшуються розміри таза.
Перша менструація (menarche) настає переважно у 12-14 років. Нормальним вважається настання menarche у віці з 10 до 15 років. Початок менструації до 10 років трактують як раннє статеве дозрівання, що може бути наслідком надмірно швидких темпів розвитку, часто на грунті патологічних процесів(гормонопродукуючих пухлин яєчників, розладів ендокринної системи, спадкових захворювань). Якщо перша менструація настає у віці понад 16 років, слід думати про сповільнення загального та статевого розвитку. Пізній початок місячних часто є функціональним проявом генітального інфантилізму. Причинами також можуть бути хронічні екстрагенітальні захворювання, інтоксикації, незадовільне харчування.
У період статевого дозрівання відбувається становлення менструальної функції. Спочатку менструації можуть бути нерегулярними, через 1-2 роки цикл встановлюється, стає стабільним, двофазним. До 18 років, кінця статевого дозрівання, усі органи та системи жіночого організму набувають функціональної зрілості, організм жінки може виконувати дітородну функцію.
Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної системи жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детермінований генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме:
· тривалість нормального менструального циклу (від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації) становить у середньому 28 днів. Межі допустимих відхилень – від 21 до 35 днів;
· менструація (період кров’янистих виділень) триває 3-4 дні (від 2-х до 7-ми днів);
· крововтрата допускається від 50 до 150 мл;
· менструації повинні бути регулярними;
· під час менструації жінка не повинна відчувати болю;
· цикл повинен бути двофазним.
Основні гінекологічні захворювання в дівчаток у віці статевого дозрівання – це розлади менструального циклу (альгодисменорея, ювенільні кровотечі). З початком менструальної функції маніфестують аномалії жіночих статевих органів, не діагностовані при народженні, - зарощення дівочої пліви, наявність рудиментарного рога матки; частіше виникають запальні захворювання.
Дуже важливо, щоб медичні сестри, які працюють з підлітками, зокрема у школах, проводили з дівчатками бесіди про особливості періоду статевого дозрівання, про менструацію, її суть і гігієну менструального періоду, наголошуючи при тому, що початок менструації свідчить про функціональну зрілість організму, про можливість стати матір’ю, але до повної фізичної та психологічної зрілості організму ще далеко, тому ранній початок статевого життя є дуже шкідливим і може в майбутньому негативно позначитися на їхньому репродуктивному здоров’ї, оскільки рання небажана вагітність, незалежно від того, чим вона закінчується, абортом чи пологами, не дає повністю розквітнути організму, а часто ламає долю юної матері й нищить її майбутнє. Медсестра повинна стати порадником дівчаток-підлітків з питань застосування засобів жіночої гігієни, режиму праці й відпочинку в дні місячних, саме до неї вони звертатимуться при появі проблем з боку статевих органів – патологічних виділень, кровотеч, болю тощо.
Період статевої зрілості (репродуктивний, дітородний) починається з 17 і триває до 45–47 років. Власне репродуктивним періодом за визначенням ВООЗ є період з 20 до 40 років, оскільки до 20 років жінка ще недостатньо готова фізично та психологічно до виконання функції народження та виховання дитини, а після 40 виникає високий ризик розвитку вад плода.
Протягом періоду статевої зрілості в жінки стабільний двофазний менструальний цикл, вона виконує статеву та репродуктивну функцію.
Клімактеричний період (клімактерій, клімакс, перименопауза) – це перехідний період в житті жінки від репродуктивної фази з регулярними овуляторними циклами до стану після припинення менструації.
В клімактерії виділяють слідуючі фази:
- пременопауза (перехід до менопаузи);
- менопауза;
- постменопауза.
Клімактеричний період
ПЕРИМЕНОПАУЗА
РЕПРОДУКТИВНИЙ
ПЕРІОД СТАРЕЧИЙ
ПРЕМЕНОПАУЗА ПОСТМЕНОПАУЗА