Эхинококкоз
СЕВЕРО-ОСЕТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
Для самостоятельной работы студентов
лечебного и педиатрического факультетов
Тема: Хирургические паразитарные заболевания.
г. Владикавказ, 2006 г.
Паразитарные заболевания
Паразитарные болезни – группа болезней вызывающих живыми паразитами, характеризующиеся цикличностью, часто длительностью течения, развитием непродолжительного постинвазионного иммунитета.
Организм хозяина отвечает на инвазию возникновением соответствующих реакций на клеточном, тканевом и гуморальном уровне.
При паразитарных заболевании могут возникать состояния, требующие оперативного вмешательства.
Эхинококкоз
Хроническое паразитарное заболевание с преимущественным поражением печени, а также других органов и тканей при заражении организма личинками гельминта эхинококка. Первые упоминания об эхинококке встречаются в трудах врачей древности. Гиппократ описал Эхинококкоз печени, называя это поражение «печень наполненная водой». Он предлагал прожигать брюшную стенку и эхинококковую кисту раскаленным железом с целью опорожнения кисты. Ученые древности рассматривали эхинококковые кисты как расширение лимфатических сосудов и называл их «гидатидами».
Установить паразитарную природу заболевания удалось после обнаружения в 1760г. П.С.Палласом Echinococcus granulosis.
В половозрелой стадии гельминт паразитирует в тонкой кишке плотоядных животных (собака, волк, шакал, рысь и т.д.), которые и являются его окончательными хозяевами. Личиночная стадия паразита – лаврациста вегетирует в тканях крупного и мелкого домашнего скота, а так же человека, которые являются для неё промежуточными хозяевами. Половозрелый гельминт белого цвета, 3-6ммх0,4-0,9мм, располагается между ворсинок тонкой кишки. Лаврациста (эхинококковая киста) представляет собой пузырь диаметром от 1мм до 40см, заполненный жидкостью. Стенка пузыря состоит из внутренней зародышевой или паренхимной, и наружной хитиновой, или кутикулярной оболочек. Поверх последней, в результате реактивных изменений окружающих паразитарную кисту тканей, образуется плотная фиброзная капсула.
В зародышевой оболочке количество выводковых капсул, в которых развиваются зародышевые сколексы. Зрелые сколексы свободно плавают в жидкости эхинококкового пузыря в виде «гидатидного песка». Из сколексов возникают дочерние, а внутри последних – внучатые пузыри. Дочерние пузыри образуются главным образом внутри и редко снаружи материнского пузыря. Иногда эхинококковые пузыри не содержат ни сколексов, ни дочерних пузырей.
Яйца эхинококка – онкосферы – в желудочно-кишечном тракте человека освобождаются от оболочек, проникают в кроветворные и лимфатические сосуды и заносятся в печень. Некоторые из них через печеночные вены, нижнюю полую вену и правое сердце попадают в легкие и оседают там, редко попадают из малого круга кровообращения в большой. Однако первичный эхинококкоз селезёнки, сальника, брыжейки, органов и клетчатки малого таза встречаются значительно реже. Это связано с трудностью проникновения эхинококка через печень в легкие и большой круг кровообращения.
У женщин эхинококкоз встречается чаще, чем у мужчин. Заболевание проявляется в молодом и зрелом возрасте - от 20 до 50 лет.
Чаще всего эхинококковые клетки локализуются в правой половине печени, одинаково часто на диафрагмальной и нижней её поверхностях. Обычно паразитарные клетки в печени напоминают соты, разделённые участками атрофированной, склерозированной печёночной ткани. Иногда эхинококковые кисты достигают громадных размеров и занимают большую часть брюшной полости. В случае присоединения инфекции содержимое клетки превращается в мутную или даже гнойную жидкость, постепенно приобретая вид творожисто-гнойной массы. Эхинококковая киста, располагающаяся в глубине органа, может располагаться близко к крупным печеночным сосудам и желчным протокам и перфорировать их.
По мере увеличения эхинококковой кисты стенки её истончаются, кутикулярная оболочка размягчается, что нередко сопровождается разрывом кисты. В других случаях происходит уплотнение стенок с последующим обызвествлением. Обычно эти изменения наблюдаются уже после гибели паразита. Жидкость находящаяся в полости кисты, постепенно рассасывается. Киста сморщивается, и её стенка замещается рубцовой тканью. В таком состоянии она может находится в течении длительной времени, не вызывая патологических нарушений.
Вокруг пузыря образуется фиброзная капсула. В ткани печени, примыкающей к фиброзной оболочке могут быть обнаружены кровоизлияния и инфильтраты. Деформация и атрофия её долек, дистрофия печеночных клеток.
Кроме сдавления печеночной ткани постепенно увеличивающейся эхинококковой кистой, паразит оказывает и токсическое действие на организм больного. Большое значение имеет сенсибилизация организма продуктами жизнедеятельности паразита.
Обычно эхинококкоз печени развивается в течении нескольких лет. Лишь в отдельных случаях наблюдается скоротечное развитие. Течение эхинококкоза условно делят на три стадии.
Первая стадия – с момента инвазии онкосферы до первых клинических проявлений. Обычно в этот период заболевание протекает скрытно и обнаруживается случайно при обследовании больного или во время операции первая стадия продолжается несколько лет.
Вторая стадия характеризуется появлением симптомов эхинококкоза. Эхинококковая киста достигает больших размеров. Происходят натяжение и растяжение фиброзной оболочки печени, что клинически выражается в тупых болях в правом подреберье, иррадирующих в правую лопатку, спину, поясницу, а также в чувстве тяжести, давления в правом подреберье или эпигастральной области. Больные отмечают слабость, недомогание, быструю утомляемость, отдышку, плохой аппетит, изжогу, тошноту и рвоту, похудение. При локализации кисты в области верхней поверхности печени могут определиться френикус – симптом, одышка, сердцебиение. При пальпации печень плотная, безболезненная. Определяется увеличение её, чаще правой половины.
Нередко наблюдаются аллергические реакции в виде крапивницы, тошноты, рвоты, поноса, эозинофилии. Ранним признаком эхинококкоза печени может быть крапивница, возникающая на коже в зоне проекции кисты. Чаще она отмечается при разрыве кисты и попадании её содержимого в свободную брюшную или плевральную полость.
При разрыве пузыря может развиться анафилактический шок, вплоть до летального исхода. Во время разрыва происходит обсеменение тканей сколексами и обрывками зародышевой оболочки, после чего образуются новые пузыри.
Часто первыми объективными признаками эхинококка является выпячивание реберной дуги и нижних ребер при расположении кисты на передней, латеральной или нижней поверхности печени. Образование может иметь гладкую поверхность, овальную или округлую форму, упруго-эластичную или даже плотную консистенцию. Над припухлостью или пальпируемым образованием перкуторно определяется тупой звук, непосредственно переходящий в тупость печени. Иногда определяется симптом «дрожания гидатид». Для выявления его на область пальпируемой припухлости кладут II, III и IV пальцы левой кисти и наносят короткие удары по среднему из них. При этом II и IV пальцы ощущают своеобразную вибрацию, напоминающую дрожание студня. Это ощущение является следствием перемещения дочерних пузырей в жидкости кист.
При увеличении эхинококковой кисты, расположенной на диафрагмальной поверхности печени, последняя оттесняется книзу и кпереди. При выступлении печени из-под реберной дуги, наличии припухлости в правом подреберье или эпигастральной области возможно наличие эхинококкового поражения печени. При локализации кисты в заднедиафрагмальном отделе печени могут наблюдаться признаки сдавления воротной вены (асцит, расширение вен живота) или нижней полой (отек нижних конечностей) вены.
Одним из частых симптомов эхинококкоза печени является желтуха различной интенсивности, обусловленная сдавлением внутри – и внепеченочных желчных путей или закупоркой желчных протоков элементами паразита при прорыве содержимого кисты в протоки.
Эхинококкоз печени сопровождается нарушением её функции, которое проявляется диспротеинемией, билирубинемией, уробилинемией, нарушением углеводного обмена и антитоксической функции печени. При осложнённом клиническом течении эти изменения становятся более выраженными.
Для третей стадии характерно развитие различных осложнений: нагноение, обызвествление эхинококковой кисты, прорыв её в плевральную, брюшную полости, во внутрипечёночные и внепеченочные желчные протоки, что обычно проявляется болевым синдромом, анафилактическим шоком, желтухой, холангитом, развитием наружных гнойных и желчных свищей. Длительность заболевания различна, составляет несколько лет. Однако при эхинококкозе головного мозга за непродолжительное время может развиться клиника тяжелых неврологических осложнений (паралич, мозжечковые расстройства).
Истинный рецидив – явление нечастое, повторное заболевание.
Ложный рецидив – результат нерадикальности операции, обсеменения окружающих тканей сколексами. Резидуальный (остаточный) эхинококкоз у 11,8% оперированных.
Диагноз основывается на данных анамнеза, в т.ч. эпидемиологического, клинической картине, результатах комплексного обследования, в т.ч. лабораторного, рентгенологического, инструментального, ультразвукового, радиоизотопного.
Среди лабораторных методов особо подчеркнуть:
- анафилактическая проба Кацони – внутрикожное введение 0,1-0,2мл стерильного фильтрата жидкости эхинококкового пузыря вызывает местную аллергическую реакцию. Недостатки – при повторном введении анафилактический шок. Возможно положительная проба при отсутствии эхинококкоза при реакции на чужеродный белок.
- Реакция латекс-агглютенации - . антиген из эхинококковой жидкости адсорбируется на латексе (синтетической смоле) и смешивается с сывороткой крови. В зависимости от цвета судят о реакции. Достоверность 96,3%
- Наиболее чувствительный серологический энзим-иммунологический метод. Основан на взаимодействии антиген из сыворотки со специфическим антигеном, выделенным из жидкости ларвоцист человека. Этот тест можно использовать для дифференциальной диагностики эхинококкоза и альвеококкоза.
Характерно повышение количества эозинофилов.
При рентгенологическом исследовании определяется обызвествление стенок кисты, увеличение размеров или изменение формы печени, высокое стояние купола диафрагмы, ограничение подвижности правого купола диафрагмы и смещение органов, примыкающих к печени. Как правило, обызвествление происходит после гибели паразита. Так же, при гибели паразита объем жидкости уменьшается, отмечается отслоение кутикулярной оболочки от фиброзной капсулы, между которыми появляется полоска.
Большие возможности в диагностике открывает компьютерная томография. Ультразвуковое исследование, сканирование.