Лечение. Лечение независимо от локализации только оперативное
Лечение независимо от локализации только оперативное. Эхинококкэктомия заключается в удалении паразитарной кисты со всем её содержимым и оболочками (фиброзная капсула не является оболочкой кисты и поэтому может быть оставлена на месте).
Эту операцию осуществляют или после вскрытия кисты (Открытая эхинокооэктомия) или без нарушения её целостности (закрытая эхинококкэктомия). Операционный доступ зависит от локализации кисты Эхинококкэктомия с марсупиализацией.
Обработка – 3% р-ром формалина.
2-5% спиртовым р-ром йода.
3% спиртовый раствор с экспозицией 3 мин, после этого 30% раствор натрия тиосульфат. Холедохотомия, холедохостомия..
При открытой эхинококкэктомии после отграничения пораженного участка производится пункция и эвакуация жидкого содержимого. В просвет вводят 2% водный раствор формалина с 2-3 минутной экспозицией. Затем вскрываются оболочки кисты и с помощью вакуум отсоса и инструментов удаляют из полости дочерние и внучатые пузыри, зародышевые и хитиновые оболочки. Оставшуюся фиброзную полость обрабатывают 3-5% р-ром формальдегида в глицерине ( 2-5% спиртовым р-ром йода.
3% спиртовый раствор с экспозицией 3 мин, после этого 30% раствор натрия тиосульфат). Для ликвидации полости используют следующие способы:
- ушивание отдельными швами изнутри по типу капитонаж, предложенного Дельбе (1896).
- Ликвидация остаточной полости путем заполнения её свободными краями фиброзной капсулы вворачивающими швами.
- Заполнение полости участком большого сальника на ножке; мышечными лоскутами на сосудистой ножке в т.ч. диафрагмой.
- Заклеивание полости клеем; возможно использование безигольного инъектора.
Возможным вариантом – подшивание стенок полости к краям операционной раны брюшной или плевральной полости (марсупиализация). В связи с образованием наружных гнойных свищей используется редко.
Закрытую эхинококкэктомию осуществляют путем осторожного вылущивания эхинококковой кисты без вскрытия её оболочек. Чаще это возможно при эхинококкозе легких.
В последние годы появились сообщение о резекциях печени с удалением фиброзной капсулы. Впрочем наличие гельминтптивных элементов Эхинококка в фиброзной капсуле не доказана. Резекционные способы (лобэктомия, сегментэктомия) более приемлемы при расположении образования в глубине органа.
Летальность при хирургическом лечении эхинококке печени – 3,5-16,2%, эхинококке легкого 0,5-1%.
АЛЬВЕОКОККОЗ
Альвеококкоз – многокамерный или альвеолярный эхинококкоз из группы теннидозов, вызываемый личинками Echinococcus multilocularis и характеризуется образованием паразитарных узлов в печени. Поражение других органов бывает редко. Однако метастазы альвеококкоза в лимфатических узлах забрюшинной клетчатки, легких и головном мозге встречаются часто. Гельминт 1,3-2мм, хозяин – собака, песец, волк, кошка, промежуточный – грызуны, человек – тупик.
Личиночная форма альвеококкоза представляет собой плотную, мелкобугристую опухоль, которая состоит из соединительнотканной основы и конгломерата мелких пузырьков, прилегающих друг к другу. На разрезе такая опухоль напоминает мелкопористый сыр. Альвеококковый узел является очагом продуктивно-некротического воспаления. Вокруг очагов некроза, содержащих живые пузырьки альвеококкоза, образуется вал (грануляционный).
По мере роста паразитарного узла в центре его из-за недостаточного кровообращения происходят некроз и гибель части пузырьков. В результате образуется полость – каверна, заполненная прозрачной или мутной жидкостью с секвестрами альвеококковой ткани и детритом. Содержимое паразитарных каверн, как правило, стерильное. Периферическая часть узла представляет собой активно размножающиеся пузырьки паразита.
Паразитарные узлы при альвеококкозе округлые, цвета слоновой кости. Размер от 4-5 до 10-12см в диаметре. Узлы чаще малигнизируются в правой доле печени. Непораженная часть печени подвергается гипертрофии.
Характерной особенностью альвеококкового узла является железоподобная плотность его тканевой структуры. Узел, выходящий на поверхность печени, имеет вид мелко– или крупнобугристого белесоватого, округлого пятна. По периферии узла на границе с печеночной тканью неровность приобретает характер отдельных желтовато-белых узелков. Возможно, при прогрессировании заболевания, цирротическое перерождение печеночной ткани. Возможно распространение альвеококкового узла на соседние органы и ткани: желчный пузырь, сальник, забрюшинную клетчатку, диафрагму и т.д.
При альвеококкозе гельминт сенсибилизирует организм продуктами обмена и механически воздействует на ткани. Возможна вторичная бактериальная инфекция.
Клиническая картина альвеококкоза складывается из общих и местных симптомов. Варианты клинического течения альвеококкоза, степень выраженности местных и общих симптомов зависят от стадии развития патологического процесса, а также от характера осложнений.
В первые месяцы и даже годы альвеококкоз печени протекает почти бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение печени, которое обнаруживают обычно случайно. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют. Позже возникает ощущение давления в правом подреберье, а при локализации паразитарного узла в левой доли печени – в эпигастральной области. Затем появляется чувство тяжести и тупая ноющая боль. К этому времени через переднюю брюшную стенку удается прощупать железоподобной плотности печень с неровной поверхностью. При этом болезненность отсутствует или незначительна. В течении нескольких лет печень продолжает постепенно увеличиваться, становясь бугристой и болезненной при пальпации. Жалобы бывают разнообразными и не носят специфического характера. В дальнейшем появляется слабость, понижение аппетита, похудание. Присоединяется желтуха, сопровождающаяся кожным зудом и ахаличным стулом. Возможен асцит.
Клиническая картина альвеококкоза при локализации его в воротах печени в отличие от других локализаций, характеризуется ранним развитием механической желтухи вследствие прорастания или сдавления паразитарным узлом внепечёночных желчных путей, чаще всего в зоне слияния правого и левого печёночных долевых протоков.
Альвеококкоз может привести к сдавлению воротной вены и к развитию синдрома портальной гипертензии. Однако это осложнение встречается не часто, поскольку в связи с медленным ростом успевает развиться коллатеральное кровообращение в системе воротная вена – нижняя полая вена (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен, спленомегалия). Возможно развитие геморрагического синдрома (кровотечение из вен пищевода и кардиальной части желудка, слизистой оболочки носа, десен, моточные и геморроидальные кровотечения).
При метастазах в легкие больные жалуются на боли в грудной клетке, одышку, кашель со скудной мокротой и даже кровью. При метастазировании в головной мозг больные жалуются на головную боль, головокружение, нарушение сна; возможны эпилептические припадки.
Из местных симптомов наиболее частыми при альвеококкозе являются увеличение и асимметрия живота, расширение подкожных вен. Определяются бугристые, железоподобной плотности опухолевидное образование, связанные с паренхимой печени.
Среди методов исследования наиболее информативные: ультразвуковое исследование, радионуклеидное сканирование печени, лапароскопия, компьютерная томография. Иногда на обзорных рентгенограммах печени у больного альвеококкозом можно видеть мелкие очаги обызвествления в виде т.н. «известковых брызг».
Большое значение в диагностике заболевания имеет пункционная биопсия, во время лапароскопического исследования, при котором отчетливо определяется плотной белесоватого цвета узел паразита на темном фоне печени. Биопсия возможно только после исключения эхинококкоза.
В лабораторных условиях большое значение имеет иммунологическая реакция Касони и латекс-аглютинации.
Также возможно наличие анемии (воздействие токсических продуктов), СОЭ↑, эозинофилия.
Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать от гидатидного эхинококкоза, цирроза и новообразовании печени.
Трудно отличить альвеококкоз от гидатидного эхинококкоза, т.к. все симптомы и лабораторные тесты в т.ч. реакция Касони и гемаглютинации с латексом, эозинофилия и др. могут наблюдаться при обоих заболеваниях. При R-исследовании компактные участки обызвествления при гидатидном эхинококке можно отличить от «известковых брызг» при альвеококкозе отличие от цирроза в поздних изменениях функции печени, положительные реакции Касони и гемаглютинации с латексом. Сложнейшей задачей в лечении альвеококкоза является лечение механической желтухи.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и транскапилярное дренирование гепатикохоледоха.
Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия.
Операции по дренированию желчных протоков.
Марсупиализация при полости. Сквозное дренирование.