ОПИСТОРХОЗ
Гельминтоз печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, возбудителем которого являются два вида трематод (сосальшика) – Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverini. На территории России встречается лишь первый вид (двуустка кошачья, двуустка сибирская). Взрослая особь размером 4-13мм х 1 х 3,5мм, паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы человека и ряда плотоядных млекопитающих (окончательные хозяева). Промежуточные хозяева – моллюски (Bithynia leachi, B.inflata), дополнительные хозяева рыбы семейства карповых. Человек и плотоядные животные, зараженные описторхозом являются источниками инвазии. Моллюски заглатывают с пищей яйца паразита, попавшие в воду с фекалиями больных людей и животных. Развившись в моллюсках, личинки выйдя в воду, проникают через кожу рыб в их подкожную клетчатку и мышцы. Заражение человека происходит при употреблении в пищу сырой или недостаточно термический обработанной рыбы.
В патогенезе описторхоза основную роль играют сенсибилизация организма больного продуктами обмена паразита, механическое воздействие описторхисов, нервно-рефлекторные влияния, вторичная бактериальная инфекция.
Взрослые паразиты повреждают стенки желчных протоков присосками, а молодые – щетинками. Скопления паразитов в выводных протоках затрудняют ток желчи и секрета поджелудочной железы. Таким образом, в желчных протоках создаются условия для присоединения вторичной бактериальной инфекции. Раздражение гельминтами интрарецепторов ведет к рефлекторному нарушению функции желудка, двенадцатиперстной кишки, сердечно-сосудистой системы. В результате длительного раздражения стенок желчных протоков и сенсибилизации организма человека наступают железистая гиперплазия их эпителия и периканаликулярный склероз.
Основными патоморфологическими проявлениями описторхоза служат продуктивный холангит и холецистохолангит. Воспалительный процесс в желчных протоках часто имеет характер гнойного. В результате длительной инвазии в желчных протоках, главным образом периферических, расположенных под капсулой печени, ее связках и ложе желчного пузыря, происходят грубые морфологические изменения. Стенки таких протоков подвергаются склерозированию, эпителий в них слущен, в просвете скапливаются нагноившаяся желчь и описторхосы. Желчь в большинстве случаев инфицирована; чаше всего в ней находят кишечную палочку. В протоках образуются множественные внутри- и внепеченочные холангиоэктазы, вплоть до ретенционных кист в печени и на ее поверхности.
Холангиоэктазы представляют собой резко расширенные междольковые желчные протоки. Они формируются чаще по переднему краю верхней и нижней поверхности обеих долей печени. Ширина их достигает 0,5-0,7см, стенка утолщена. Они выбухают над поверхностью печени в виде белесоватых извилистых шнуров и пузырьков, в просвете находятся описторхосы. Капсула печени, покрывающая стенку холангиоэктазов, утолщена, тусклая, местами сращенная с диафрагмой, желудком или сальником. По морфологической структуре холангиоэктазы желчного пузыря и связок печени ничем не отличаются от внутрипеченочных протоков. Их дислокация происходит в результате атрофических изменений края печени, увеличения желчного пузыря и удлинения левой треугольной связки.
Холангиоэктазы представляют серьезную опасность во время операции, производимой по поводу какого-либо осложнения описторхоза, так как легко повреждаются и могут стать источником желчного перитонита. Последний чаще возникает при пересечении левой треугольной связки, холецистэктомии, разделения спаек печени с сальником, желудком, диафрагмой. Может возникнуть и спонтанная перфорация холагниоэктазов с источником желчи в свободную брюшную полость. Желчный пузырь увеличен в размерах, стенка его истончена, склерозирована, атоничен. Разветвлённые периферические холангиоэктазы часто служат местом развития гнойных холангитов, холангитических абсцессов печени. «Пробки» из описторхосов препятствуют опорожнению холангиоэктазов и кистевидных полостей и тем самым поддерживают гнойный воспалительный процесс в желчных ходах, способствуют перфорации субкапсулярных протоков печени.
В острой фазе описторхоза (спустя 2-4 недели после заражения) появляются головная боль, недомогание, слабость, боли в мышцах и суставах, иногда субиктеричность склер, реже выраженная желтуха, тошнота, рвота, понос. Температура тела повышается до 39-40оС. Иногда на коже возникают папулезно-эритематозные высыпания. Больных беспокоят кашель и астматическое удушье. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы. При рентгенологическом контроле определяются инфильтраты в легких. У всех больных увеличиваются печень, иногда селезёнка, лимфатические узлы.
Описторхоз в ранней фазе протекает как острый аллергоз с аллергическим холангиогепатитом. Постепенно, спустя 3 мес., заболевание переходит в позднюю хроническую фазу, в которой чаще всего наблюдаются осложнения, требующие неотложного хирургического вмешательства. В этот период больные жалуются на боли в подчревной и правой подреберной областях с иррадиацией в спину, а иногда и в левую подреберную область. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Весьма часты головокружения, головные боли, диспепсические расстройства. Температура тела субфебрильная или нормальная.
Печень нередко увеличена и уплотнена. Пальпируется увеличенный и напряженный желчный пузырь. Болезненность при пальпации поджелудочной железы.
В содержимом 12-перстной кишки увеличивается количество слизи, лейкоцитов и эпителиальных клеток. Рефлюкс желчного пузыря удастся получить только при повторном зондировании, при этом количество желчи второй порции повышено. У половины больных в желудочном содержимом понижение кислотности или даже ахилия.
В остром периоде лейкоциты – 70 000, эозинофилов до 26 000,
Повышение активности трансаминаз,
Повышение альдолазы, щелочной фосфатазы,
Снижение активности холинэстеразы.
Диагностика описторхоза основывается на факте обнаружения яиц описторхозов в кале и в содержимом двенадцатиперстной кишки, характере клинической картины и данных эпидемиологического анализа. Большое значение приобретают эпидемиологический анамнез с указанием на употребление в пищу не обезвреженной рыбы в очаге распространения описторхоза. Уже через месяц после заражения яйца описторхозов можно обнаружить в дуоденальном содержимом и кале больного.
При лечении описторхоза назначают внутрь хлоксил в общей дозе 0,3 г/кг в течении 2-3 или 5 дней. Суточную дозу делят на 3 приема. Эффективность лечения хлоксилом составляет 20-85% в зависимости от интенсивности инвазии и статуса больного. Также лечение направленное на улучшение дренажной функции желчных путей, спазмолитические и желчегонные, антибактериальные, антигистаминные препараты.
Контроль лечения в течении 6 месяцев.
Хирургическое лечение по поводу острых осложнении и элективное. Холецистэктомия, холедохостомия.