Задача № 73 (гематология) и хирургия

Больной 63года. На протяжении 2-х месяцев жалобы на снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка. 3 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу рака восходящего отдела толстого кишечника, пациентка наблюдается в онкологическом диспансере, данных за рецидив заболевания нет.

При осмотре: кожные покровы бледные с лимонно-жёлтым оттенком, склеры иктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-16 в минуту. Тоны сердца сохранены, ритмичные, шумы над областью сердца и крупными сосудами не выслушиваются, ЧСС-72 уд/мин., АД-140/80 мм. рт. ст. Язык ярко-розовый, блестящий, с небольшим количеством сосочков, отпечатки зубов, налёта нет, живот мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не увеличены. В анализах крови: Нв=85 г/л, Эр=2.0 · 1012/л, ЦП=1,3, ретикулоциты=4%, лейкоциты=3,0 · 109/л, п.-2%, сегм.-68%, лимф.-25%, мон.-5%, тромбоциты=110.000 в мкл., СОЭ=45мм/час, выраженный анизоцитоз, макроцитоз, пойкилоцитоз; билирубин общий 45 ммоль/л билирубин прямой 6 ммоль/л, АСТ=16 МЕ, АЛТ=20 МЕ. В общем анализе мочи – повышен уробилин, в остальном без патологии. Пунктат костного мозга богат клеточными элементами, созревание нейтрофилов несколько ускоренно. Эритропоэз смешанный, нормобласты составляют 22%, мегалобласты 9%. Встречаются тельца Жолли и кольца Кебота. Среди нейтрофилов встречаются гигантские и уродливые

Собеседование.

1. Ведущие симптомы и синдромы.

Снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приёма любой пищи, отрыжку воздухом, вздутие живота, неустойчивый стул, жжение и боли в кончике языка представляют собой симптомокомплекс. свидетельствующий о поражение желудочно-кишечного тракта на значительном его протяжении.

Бледность кожных покровов, что позволяет заподозрить наличие малокровия; желтушный оттенок кожи и иктеричность склер являются проявлением гипербилирубинемии, а их сочетание с бледностью кожи не может не заставить врача подумать об анемии, сопровождающийся гемолизом (наиболее распространённая из них В12 –дефицитная анемия). В пользу В12 –дефицитной анемии так же может свидетельствовать наличие «полированного языка» (как одного из симптомов гастро-энтерологического синдрома при В12 –дефицитной анемии) и возраст пациентки.

2. Тем не менее, необходимо исключить прочие возможные причины, вызывающие гипербилирубинемию: гемолиз эритроцитов (например при гемолитических анемиях), цитолиз гепатоцитов (в рамках цитолитического синдрома при гепатитах), холестаз.

3. Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12 –дефицитная анемия (?). Гемолитическая анемия (?). Гепатит (?). Холестатический синдром (?).

4. В пользу диагноза В12 –дефицитной анемии свидетельствует гиперхромный её характер в сочетании с умеренными лейкопенией и тромбоцитопенией, а так же повышение непрямого билирубина в крови и уробилина в моче, которые являются проявлением гемолиза, а не холестаза. При отсутствие повышения АСТ и АЛТ, можно с уверенностью опровергнуть цитолиз гепатоцитов. Исследование пунктата костного мозга выявило наличие трансформации кроветворения в мегалобластический тип, наличие телец Жолли и колец Кебота.

5. В данном клиническом наблюдении превалируют симптомы гастро-энтерологического и гематологического синдромов при В12 –дефицитной анемии. Пациентку необходимо проконсультировать у невропатолога на предмет выявления фуникулярного миелоза. Циркуляторно-гипоксический синдром не выражен.

6. Формулировка клинического диагноза: Состояние после правосторонней гемиколонэктомии по поводу рака восходящего отдела толстой кишки. В12 –дефицитная анемия, рецидив.

7. Лечение в данном случае будет носить патогенетический характер: назначение витамина В12 внутримышечно по 1000мкг 1 раз в неделю, в течение 8 недель. Дополнительным диагностическим критерием в пользу диагноза В12–дефицитной анемии должен быть ретикулоцитарный криз на 5-6 сутки терапии. После нормализации показателей крови терапия должна проводиться пожизненно по 1000мкг внутримышечно 1 раз в месяц.