Задача № 74. (гастроэнтерология) и общая хирургия.
Больная А.,67л., доставлена «скорой помощью» в стационар 1.01.10 с жалобами на давящие боли в н ижней трети грудины длительностью около 1 часа с иррадиацией в правую лопатку, с неполным эффектом на нитроглицерин. Болевой синдром купирован наркотическими анальгетиками на догоспитальном этапе.
В анамнезе у больной АГ с 50 лет, постоянно принимает индапамид. Накануне госпитализации отмечала Новый Год с родственниками, затем легла спать, проснулась через 2 часа с вышеописанными болями.
Объективно: рост 165см, вес 96 кг, t 36,7, субиктеричность склер. АД 180/ 100, ЧСС 76 в мин, тоны достаточной звучности, 3-4 экстрасистолы в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в т. желчного пузыря, положительный симптом Ортнера, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Периферических отеков нет. Стул был в стационаре, оформлен, желтого цвета.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 в мин, эл. ось отклонена влево, гипертрофия левого желудочка, единичная предсердная экстрасистолия.
ОАК: Эр-4.6, Нв-146, Лей-10,7х109/л, э-1, п-5, с-68, л-25, м-1, СОЭ-27.
ОАМ: количество 160, цвет желтый, отн. плотность 1023, с/мутн, кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0, эп. пл 1-2. Креатинфосфокиназа (КФК) 115, КФК-МВ-10, ХС-5.7, ЛНП-4.6, а-ХС – 1.26, ТГ-2.35, % атерогенности-3.5, АЧТВ-35.8, О.белок-71, СРБ-5, Мочевина-7.2, креатинин-100, билирубин общий-40, прямой-11, непрямой-29, АсТ-36, АлТ-41, Сахар-5.8, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-91.5%.
Собеседование:
Синдром боли в грудной клетке, гипербилирубинемии, АГ
УЗИ внутренних органов для исключения ЖКБ
Хр. калькулезный холецистит, обострение, желчная колика
Спазмолитики, АБ, ферменты, гипотензивные
Задача №75
.Для совместного обсуждения по внутренним болезням (кардиологии) и хирургии (сосудистая хирургия)
Больная Д.,45л., доставлена «скорой помощью» в стационар с жалобами на одышку, чувство нехватки воздуха, давящие боли в грудной клетке волнообразного характера.
В анамнезе у пациентки медицинский аборт 5 дней назад, который перенесла удовлетворительно, ходила на работу (кассир в магазине). Однако, по вечерам отмечалась t 37,2-37,5. Сегодня проснулась в 06.00 в связи с появлением вышеуказанных симптомов.
Объективно: рост 175см, вес 86 кг, t 37,7, умеренный диффузный цианоз. АД 100/ 70, ЧСС 96 в мин, тоны достаточной звучности. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 28 в мин. Живот мягкий безболезненный, печень 12 9 8 см. Периферических отеков нет. Из половых путей отмечаются выделения сукровичного характера, необильные.
ЭКГ: ритм синусовый, 92 в мин, эл. ось отклонена вправо, Q в 111отв., глубокий S в 1отв., (-)T в V1-V3.
ОАК : Эр-3.8, Нв-116, Лей-12.7, э-1, п-6,с-68,л-24,м-1, СОЭ-28. ОАМ : 100, ж, 1023, св., кисл., белок-0, лей-2-3, эр-0-1, эп.пл 1-2. БХ КРОВИ : КФК 115, КФК-МВ-10, ХС-5.2, ЛНП-3.6, а-ХС – 1.26, ТГ-1.9, d-димер>0,5 усл.ед., О.белок-71, СРБ-6, Мочевина-4.2, креатинин-79, билирубин общий-20, прямой-5, непрямой-15, АсТ-26, АлТ-31, Сахар-5.2, Амилаза-54, Калий-4.9, Натрий-139, ПТИ-101%.
1.Выделите основные клинические синдромы.
2.Какие дополнительные методы обследования желательно провести пациентке
3.Сформулируйте клинический диагноз
4.Основные принципы лечения
Эталон ответов
Синдром боли в грудной клетке, одышки
Дуплексное сканирование сосудов малого таза, пульмонангиография, сцинтиграфия легких
Подострый тромбоз сосудов малого таза, ТЭЛА немассивная, ОДН 11
Антикоагулянты, тромболитики,
Задача №76
. Для обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и хирургии.
Мужчина 58 лет.Жалобы на сильную одышку при незначительной физической нагрузок и в покое, отеки на ногах. В течение последних пяти лет пациент отмечает появление давящих, сжимающих болей за грудиной и умеренной одышки на высоте физической нагрузке при быстрой ходьбе 500-800 м или подъеме по лестнице на 2-3 этаж. После прекращения нагрузки боль и одышка быстро проходили, никаких специальных препаратов не применял. 3 года назад стали появляться сильные тянущие боли в икроножных мышцах при ходьбе на расстояние 300-400 м, которые вынуждали останавливаться и отдыхать, после чего проходили и снова появлялись при возобновлении движения. Одышку при ходьбе стал испытывать реже, так как быстрее появлялись боли в ногах. С 40-летнего возраста отмечалось АД до 165/100 мм рт. ст., но регулярного лечения не получал. 10 дней назад больной поскользнулся на улице и упал, ударившись животом и грудной клеткой. Переломов не было, боль после удара в течение нескольких часов прошла. Однако на следующий день появилась одышка, которая стала прогрессировать. 5 дней назад появились отеки на ногах, которые быстро нарастали. Курит 40 лет по 1 пачке в день. Алкоголь употребляет умеренно.
При осмотре выраженные отеки на ногах до средней трети бедер. Пульсацию артерий на ногах из-за отеков определить затруднительно. В легких дыхание проводится по всем полям, в нижних отделах с обеих сторон умеренное количество незвучных мелкопузырчатых хрипов. Границы относительной тупости сердца слева – до задней аксиллярной линии, справа – на 3 см от правого края грудины. Тоны сердца глухие, ЧСС 98 в 1 мин. АД 135/90 мм рт. ст. Пальпация грудной клетки и живота безболезненна, печень и селезенка не увеличены. ОАК и ОАМ без особенностей. Рентгенограмма – треугольное расширение тени средостения. ЭКГ – синусовая тахикардия, низкий вольтаж зубцов во всех отведениях, очаговых изменений нет. УЗИ сердца расхождение листков перикарда до 6 см. Диагностическая пункция перикарда обнаружила наличие крови.
Вопросы.
1. Ведущий клинический синдром в настоящее время
2. Какие заболевания были у больного в анамнезе? Сформулировать диагноз.
3. Могли ли эти заболевания обусловить тяжесть состояния больного в настоящее время?
4. С чем, вероятнее всего, связана тяжесть его состояния?
5. На основании чего была выполнена диагностическая пункция перикарда?
6. Какова тактика лечения пациента?
У больного имелись признаки ИБС, стенокардии напряжения II ФК, гипертонической болезни с артериальной гипертензией до 2 степени. Далее присоединились симптомы облитерирующего атеросклероза нижних конечностей как еще одно проявление системного атеросклероза. Главным фактором риска выступает злостное курение. Учитывая сочетание АГ с выявленными заболеваниями, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Имелись признаки ХСН I ст. с ФК II по NYHA. Однако на первый план выступило внезапное быстрое прогрессирование и декомпенсация сердечной недостаточности, что не может быть объяснено только указанными заболеваниями и, вероятно, имеет острую причину. Учитывая глухость сердечных тонов, низковольтажную ЭКГ, трапецевидное расширение средостения, можно предположить скопление жидкости в перикарде, что подтверждается УЗИ. Пункция перикарда свидетельствует о наличии гемоперикарда как осложнения травмы грудной клетки.
Обсудить хирургическую тактику при травме грудной клетки, осложненной гемоперикардом, лечение и прогноз при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей. Сформулировать диагноз ИБС и гипертонической болезни, назначить адекватное лечение.
Задача №77.
Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (пульмонология, гематология) и хирургия.)
Больная 38 лет. Жалобы на выраженную одышку, приступы удушья, общую слабость. Страдает бронхиальной астмой 15 лет, астматические приступы были 3-4 раза в неделю, ухудшения провоцировались «простудными» заболеваниями, при обострениях были редкие приступы ночью. Ежедневно принимала беродуал в аэрозоли по 2 дозы 2 раза в день, при приступах – ингаляции беротека.
В течение последнего месяца отмечает постепенное усиление одышки и слабости, приступы удушья стали ежедневными. Ингаляции беротека стала принимать до 3-5 раз в день, приступы удушья они купировали, но одышка при небольшой нагрузке и слабость сохранялись прежними. Болей в животе не было. Ранее была склонность к запорам, но за последние 3-4 недели неоднократно был жидкий стул черного цвета. В анамнезе 1 роды, абортов и гинекологических заболеваний не было, месячные регулярны.
При осмотре кожные покровы бледные, чистые, лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание жесткое, единичные рассеянные свистящие хрипы на выдохе. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧСС 90 в 1 мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация безболезненна, печень и селезенка не увеличены.
В анализе крови Hb 65 г/л, эритроциты 3,2 · 1012/л, ц. п. ретикулоциты 25%, лейкоциты 7,0 ·10 9/л, формула без особенностей. СОЭ 25 мм/ч. По спирографии ОФВ1 65% от должной, проба с беротеком положительная.
Вопросы:
1. Определить ведущий сидром.
2. Вся ли симптоматика объясняется ухудшением бронхиальной астмы?
3. Установить характер и возможные причины выявленной анемии.
4. Предложить алгоритм диагностического поиска этих причин.
5. Определить степень тяжести анемии и лечебную тактику.
6. Сформулировать развернутый диагноз бронхиальной астмы.
7. Адекватное ли лечение бронхиальной астмы получает больная? При необходимости предложить коррекцию терапии.
Больная страдала экзогенной (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой персистирующего течения, легкой степени. Тяжесть течения астмы на последнее время усилилась (до ср. тяж.), что требует коррекции проводимой терапии, прежде всего добавления ингаляционных глюкокортикоидов. Однако тяжесть состояния больной полностью не может быть объяснено ухудшением течения астмы. На первый план в клинике выступил синдром тяжелой гипохромной анемии (жизнеугрожающий!), что требует немедленного поиска ее причины и активного лечения, включая переливание эритроцитарной массы. Учитывая признаки мелены в анамнезе, вероятной причиной анемии является хроническая кровопотеря при повторяющемся желудочно-кишечном кровотечении, источник которого необходимо диагностировать.
Ситуационная задача №78.
(Синдром кардиалгии и маточного кровотечения у женщины после мастэктомия по поводу рака)
Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии, гастроэнтерологии, гематологии), гинекологии, онкологии.
Женщине, 45 лет, проведена мастэктомия справа по поводу рака молочной железы с последующими курсами иррадиации и химиотерапии. Жалобы на колюще-давящие боли в области сердца, различной продолжительности, отдающие под левую лопатку, не связаны с физической нагрузкой (ходьбой), слабость. Регулярные обильные месячные.
При осмотре – бледная, периферические лимфоузлы не увеличены. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень по Курлову – 14 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги, слегка болезненная. Отеков на ногах нет.
При трехкратной записи ЭКГ сохранялись стойкие изменения в виде отрицательных зубцов Т с V1 – V3. Рентгенограмма грудной клетки – без патологии. Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. КардиоУЗИ – ПМК I степени, гемодинамически незначимый.
В ОАК – эр. 3,2 млн., Нв – 85г/л, ц.п. – 0,78, есть микроциты, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, тромбоциты – 250000, ретикулоциты – 0,9%, СОЭ -20 мм в час..
Общий билирубин – 29 ммоль/л, АСТ – 70 ммоль/л, АЛТ – 68 ммоль/л, общая КФК – 400 (повышена в 2 раза), МВ-КФК – 25 (в пределах нормы). Сахар крови и ОАМ – в норме.
Вопросы.
1.Выделите патологические синдромы и симптомы.
2.Каков характер болей в области сердца? Генез изменений на ЭКГ? Как объяснить систолический шум над областью сердца?
3. Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.
4. Может ли онкопатология быть причиной анемии?
5. Причина маточных кровотечений? Какие меры следует предпринять и есть ли показания для лечебно-диагностического выскабливания (ЛДВ)?
6. Причины гепатомегалии, повышения общей КФК, билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?
7.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.
Примерный эталон ответов.
1.Ведущие синдромы и симптомы
· кардиалгии
· мелкоочаговые изменения на ЭКГ в виде нарушения реполяризации.
· маточное кровотечение
· анемия
· повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз
· гепатомегалия,
2. Боли в области сердца кардиогенного характера и связаны с дистрофическими изменениями миокарда вследствие анемии, облучения и лечения цитостатиками. Боли неангинозного (некоронарогенного) характера. Данных за экстракардиальную причину болей в области сердца нет.
Изменения на ЭКГ обусловлены нарушением реполяризации при дистрофии миокарда. Данных за ишемический генез по показателям МВ-КФК нет.
Систолический шум обусловлен анемией.
3. Анемия носит вторичный характер, хроническая, гипохромная, железодефицитная: обильные месячные, низкий цв. показатель. Основная причина маточные кровотечения и менструации.
4. Онкопатология не может быть причиной анемии, последняя развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов в к/м. Данных подобного рода нет.
5. Маточные кровотечения носят дисфункциональный характер в период перименопаузы. Необходимо исключить миому матки. Осмотр гинеколога (бимануальный), УЗИ матки.
Показания для ЛДВ - гиперплазия эндометрия по УЗИ и для исключения субмукозной миомы.
6. Повышение общей КФК, билирубина и трансаминаз могут связаны с токсическим гепатитом – цитостатики. Данных за метастазы в печень нет.
Необходимо расширить обследование – все функциональные пробы печени, вирусные маркеры, онкомаркеры, по показаниям КТ печени.
7.Дистрофия миокарда (анемическая,токсическая), хроническая железодефицитная анемия, средней степени тяжести. ХСН 0. Состояние после мастэктомии по поводу рака молочной железы.
Кардиопротекторы, препараты железа, гепатопротекторы, ИАПФ.
Ситуационная задача №79. (Пароксизмальная форма АГ у женщины с беременностью 8 недель)
Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (кардиологии), акушерства и гинекологии.
Женщина 28 лет. Жалобы на периодически возникающие головные боли, интенсивные, купирующиеся приемом пенталгина. Нередко головные боли возникают неожиданно, сопровождаются покраснением кожных покровов, сердцебиением, повышением АД до 180 /90. При нормальном самочувствии – АД 110/75.
Объективно - рост – 176 см., масса тела – 62 кг. Патологии со стороны внутренних органов нет. АД – 120/80, ЧСС 72 уд в 1 мин., ритм правильный.
Изменений в общеклинических и биохимических анализах нет
На ЭКГ во время подъема АД – признаки ишемических изменений в I, V5 – V6 отведениях, тахикардия - 110 уд в 1 мин. Вне приступа – ЭКГ без изменений.
Абдоминальное УЗИ – подозрение на образование в области левого надпочечника.
Осмотр гинеколога – беременность 8 недель.
Вопросы
1.Выделите синдромы.
2. АГ - первичная или вторичная?
3.Определите круг дифференциального диагноза при опухолях надпочечников, сопровождающихся АГ, и проведите диф. диагноз по имеющимся клиническим данным Какие обследования следует предпринять для уточнения характера опухоли надпочечников?
4. В пользу какой опухоли надпочечников свидетельствуют изменения на ЭКГ?
5 Тактика ведения беременности.
6. Лечение образования в надпочечниках.
Примерный эталон ответов.
1 Синдромы
· Гипертонический криз – симпатоадреналовый по клинике.
· ЭКГ синдром – преходящие изменения ишемического характера во время повышения АД
2.АГ вторичная – молодой возраст, пароксизмальный характер АГ
3. Феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна.
Указаний на синдром Кона (преимущественно диастолическая АГ, полиурия, мышечная слабость. кипокалиемия), синдром Иценко-Кушинга (характерный внешний вид, гиперликемия и др.) нет.
Метаболиты катехоламинов в моче и катехоламины крови, кортизол, альдостерон, АКТГ, гликемический профиль, динамика электролитов крови, КТ надпочечников. Катетеризация надпочечниковой вены с исследованием уровня гормонов в ней – по показаниям.
4.Изменения на ЭКГ связаны с влиянием адреналина – характерны для феохромоцитомы.
5. Прерывание беременности. Медицинский аборт с медикаментозным обезболиванием.
7.Хирургическое лечение опухоли.
Задача № 80. Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней кардиология) и хирургии (кардиохирургии)
Больной Г., 32 лет жалуется на одышку при небольшой физической нагрузке, перебои в работе сердца, отеки на ногах, боль в правом подреберье, общую слабость. В возрасте 20 лет у него при осмотре впервые выявлен порок сердца. Больному было предложено хирургическое лечение, от которого он отказался. В течение 6 последних месяцев отметил ухудшение состояния, появление субфебрильной температуры, отеков на ногах, одышки. Амбулаторно проводилось лечение сердечными гликозидами, но эффекта не было. Объективно: акроцианоз, отеки на ногах. Пульс – 120 уд/мин, аритмия. Дефицит пульса – 20, АД – 120/70 мм. рт. ст. Границы сердца увеличены влево. Хлопающий первый тон и акцент 11 тона на легочной артерии. Систолический и пресистолический шумы на верхушке, проводящиеся в левую аксиллярную область. В легких застойные хрипы. Печень на 6 см выходит из под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Пульсируют набухшие вены шеи. Положительный гепато-югулярный рефлюкс. Кровь: лейкоцитов – 5,8∙10⁹/л, э-4, п-5, с-65, л-22, м-4, СОЭ – 15 мм/час. Титр АСЛ-О – 1:160. Белковые фракции: альбуминов – 45%, глобулинов – 55 %, альфа-1 – 7%, альфа-2 – 9%, бета – 15%, гамма – 24%. Общий билирубин – 30 мкмоль/л (прямой -8, непрямой -22). В моче единичные эритроциты. Рентгенография грудной клетки и ЭКГ представлены.
1. Необходимые диагностические процедуры?
2. Наиболее вероятный диагноз? Проведите дифференциальную диагностику.
3. Опишите представленную рентгенограмму.
4. Дайте заключение по ЭКГ.
5. Какой вид нарушений ритма наиболее характерен для данного заболевания? Каковы другие возможные осложнения?
6. Необходима ли консультация кардиохирурга?
Ответы
1. Посев крови на гемокультуру. УЗИ сердца
2. Ревматизм, активная фаза, 1 степень активности, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, фибрилляция предсердий, постоянная тахисистолическая форма, ХСН 11Б, ФК 11. Диф. диагноз с инфекционным эндокардитом.
3. Митральная конфигурация сердца, признаки застоя в малом круге.
4. Ритм сердца: фибрилляция предсердий с частотой 110-130 ударов/минуту. Признаки увеличения правых и левых отделов сердца
5. Фибрилляция предсердий, тромб левого предсердия, тромбоэмболии в большой круг кровообращения.
6. Необходима консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении митрального порока – установке искусственного клапана сердца.
Задача № 81. Для совместного обсуждения по вопросам внутренних болезней (кардиология) и акушерства и гинекология.
Больная Е., 24 лет, беременность 8 недель, поступила в клинику в осенний период с жалобами на впервые появившиеся боли в области сердца – постоянные, усиливающиеся при кашле, слабость, субфебрильную температуру, умеренный сухой кашель. Больна 5-ый день: внезапно появились озноб, ломота в теле, повышение температуры до 39,3° С, сухой кашель, головную боль. На третий день возникли боли в области сердца, одышка при ходьбе. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура 37,6° С, пульс – 110 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 110/70 мм. рт. ст. I тон ослаблен, на верхушке и в точке Боткина выслушивается систолический шум, ритм галопа. Расщепление II тона на легочной артерии. Определяются перебои в области сердца (См. ЭКГ).
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Составьте план дальнейших диагностических мероприятий.
3. Наметьте план лечебных мероприятий.
4. Консультация акушера – гинеколога
Ответы.
1. Вирусный (гриппозный?) миокардит с синдромом тахиаритмии (частая монотопная желудочковая экстрасистолия), НКо.
2. Общий анализ крови и мочи, острофазовые воспалительные показатели (СРБ, фибриноген), рентгенограмма грудной клетки, УЗИ сердца.
3. Постельный режим; Арбидол – 200мг 3 раза в сутки 5дней; Предуктал МБ – 1 табл. 2 раза в сутки; диуретики (гипотиазид 50-100мг\сутки); препараты калия (оротат калия, панангин).
4.Консультация акушера – гинеколога для решения вопроса о прерывании беременности.
Ситуационная задача № 82.
(Синдром абдоминальных болей и желудочно-кишечного кровотечения у мужчины)
Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и онкологии.
Мужчина, 59 лет, поступил в клинику с жалобами на умеренно выраженные боли в эпигастральной области, практически постоянные, которые не имеют четкой связи с приемом пищи, тяжесть в правом подреберье, общую слабость, отсутствие аппетита, похудание. Днем однократно был черный стул «мелена». Заболел 3,5 месяца назад, когда стал отмечать нарастающую слабость, снижение аппетита и прогрессивное похудание (потерял в весе 12 кг).
При осмотре – кожа бледная, видимые слизистые бледно-розового цвета, склеры иктеричны. В левой подключичной области пальпируется конгломерат лимфатических узлов, спаянных друг с другом, малоподвижные. Пальпация грудной клетки, ребер, позвоночника безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Над областью сердца систолический шум. АД – 110/70. Пульс 92 в минуту. В правом подреберье пальпируется увеличенная печень, умеренно болезненная, край закруглен. Размеры по Курлову – 15 - 12 – 10 см, выступает на 2 см ниже реберной дуги. Отеков на ногах нет.
Рентгенограмма грудной клетки – без патологии.
Абдоминальное УЗИ – диффузное увеличение печени. В левой доле два очага с неровными контурами. Диаметр v.porte. 10 мм, v.lienalis. 7 мм.
Фиброгастроскопия – пищевод и кардия проходимы, в антральном отделе слизистая бугристая, изъязвлена. Биопсия. По малой кривизне в области угла язвенный дефект 2,5 х 3,0 см, в дне язвы тромбированный сосуд. Свежей крови в желудке нет. Двенадцатиперстная кишка без особенностей.
В ОАК – эр. 2,2 млн., Нв – 75 г/л, ц.п. – 0,78, лейк. - 4000, п – 3, с - 65, лимф. – 25, мон. -7, СОЭ -38 мм в час.
Общий билирубин – 49 ммоль/л, АСТ – 0,76 мкмоль/л, АЛТ – 0,98 мкмоль/л, общий белок 65 г/л, . Сахар крови и общий анализ мочи – в норме.
Вопросы.
1.Выделите патологические синдромы и симптомы.
2.Каков характер болей в эпигастральной области?
3. Может ли онкопатология быть причиной анемии? Анемический синдром - острый или хронический, характер и генез его.
4. Как объяснить систолический шум над областью сердца?
5. Причины гепатомегалии, повышения билирубина и трансаминаз? Какие дополнительные обследования нужны? Есть ли данные за метастазы в печень?
6.Сформулируйте диагноз и назначьте лечение.
Примерный эталон ответов.
1.Ведущие синдромы и симптомы
· Абдоминальный болевой
· Астенический синдром
· Желудочно-кишечное кровотечение
· Анемия
· Повышение общего билирубина и трансаминаз
· гепатомегалия,
2. Боли в эпигастральной области обусловлены опухолевым процессом
3. Онкопатология может быть причиной анемии, последняя развивается при IV стадии процесса и наличии метастазов. Прогрессирование анемии обусловлено кровотечением из распадающейся опухоли.
4. Систолический шум обусловлен анемией.
5. Гепатомегалия обусловлена метастатическим поражением печени. Повышение общего билирубина и трансаминаз связаны с метастазами в печень.
Гистологическое исследование биоптата слизистой антрального отдела желудка.
6. Рак желудка IV стадии, метастазы в печень и лимфатические узлы, свершившееся кровотечение из распадающейся опухоли желудка.
Лечение симптоматическое.
Ситуационная задача № 83. (Синдром абдоминальных болей)
Задача для совместного обсуждения по проблемам внутренних болезней (гастроэнтерология) и хирургии.
Женщина 48 лет. Жалобы на боли в правом подреберье опоясывающего характера, которые возникают после погрешностей в питании (после обильной жирной пищи). Сопровождаются тошнотой и реже рвотой. Часто беспокоит изжога. Считает себя больной 6 лет. В течение месяца было 2 приступа.
Объективно - рост – 156 см., масса тела – 82 кг. Патологии со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы нет. АД – 120/80, ЧСС 84 уд в 1 мин., ритм правильный. Живот правильной формы, при пальпации болезненный по Гроту в проекции поджелудочной железы и правом подреберье. Симптомы Лепена, Мерфи, Ортнера и Керра положительные. Симптом Щеткина отрицательный.
В общеклиническом анализе крови наблюдается лекоцитоз до 9,4 ´ 109/л. Копрограмма – стеаторея и креаторея.
Биохимия крови: амилаза крови 275 ммоль/л, липаза крови 436 ммоль/л, АСТ 0,5 мкмоль/л, АЛТ 0,7 мкмоль/л, общий билирубин 22 ммоль/л. Сахар крови натощак 5,8 ммоль/л. Иммунореактивный инсулин 18 МЕ/мл (норма до 15 МЕ/мл).
ЭКГ без изменений.
Абдоминальное УЗИ – В желчном пузыре конкремент 0,5 см. Размеры поджелудочной железы увеличены, паренхима уплотнена, в теле единичные кальцинаты.
Фиброгастроскопия: эрозии в нижней трети пищевода, кардия зияет. В желудке и двенадцатиперстной кишки без патологии.
Вопросы
1. Выделите синдромы.
2. Панкреатит - острый или хронический?
3. Роль желчнокаменной болезни при панкреатите
4. Осложнения хронического панкреатита.
5. Какие методы исследования обязательны при постановке диагноза – панкреатит. Необходимо ли проведение КТ? Ретроградной халангиопанкреатографии?
6. Сформулируйте диагноз и назначьте лечение .
Примерный эталон ответов.
1 Синдромы
· Болевой синдром.
· Синдром уклонения ферментов
· Синдром внешнесекреторной недостаточности
· Синдром внутрисекреторной недостаточности
· Синдром инсулинорезистентности
2. Хронический панкреатит.
3. Желчнокаменная болезнь является частой причиной формирования хронического панкреатита и его рецидивов.
4. В данном случае возможно развитие панкреонекроза. Предикторами данного осложнения могут служить наличие инсулинорезистентности и синдрома уклонения ферментов
5. Проведение КТ необходимо для исключения холелитиаза в желчных протоках. Проведение ретроградной халангиопанкреатографии по показаниям.
7. Консервативное лечение хронического панкреатита. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в фазу ремиссии панкреатита.
Задача 84
Больной С., 20 лет, студент техникума. Заболевание связывает с переохлаждением накануне. Заболел остро: Температура с ознобом повысилась до 38,5С, отмечалась слабость, умеренная боль в горле. Лечился самостоятельно – полоскание зева раствором фурациллина, ингаляции «Биопарокса», жаропонижающие средства. Через сутки самочувствие не улучшилось, усилилась слабость, сохранялась лихорадка, утром на 3-й день болезни заметил изменение конфигурации шеи (припухлость с двух сторон), сохранялась умеренная болезненность при глотании.
Осмотрен врачом "скорой помощи": Температура 37,8 ºС. ЧСС 88 в 1 мин, АД 110\60 мм.рт.ст, ЧД 20 в 1 мин. Больной вялый, бледный, симметричный отек подкожной клетчатки шеи до середины, малоболезненный при пальпации, кожа шеи не гиперемирована. Рот открывает с небольшим затруднением, слизистая зева неярко гиперемирована, с цианотичным оттенком. Выраженное увеличение небных миндалин (почти смыкаются по средней линии), отек мягкого неба. Вся поверхность миндалин покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем, при попытке его снять - поверхность миндалины кровоточит. Налет имеется на правой дужке, по контуру язычка. Неотчетливо пальпируются увеличенные тонзиллярные лимфатические узлы размером до 2-2,5 см. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезнный, печень и селезенка не увеличена.
Диагноз:
Распространенная дифтерия, токсическая форма I степени, средней степени тяжести. Токсический отек подкожной жировой клетчатки шеи.
1. Контакты с инфекционными больными, СПИД (?), место работы, выезды за пределы НСО.
2. Острое начало, поражение зева, особенности этого поражения, токсический отек ПЖК шеи, неярко выраженный болевой синлром.
3. С поражением зева при инфекционном мононуклеозе, аллергическим отеком, токсико-аллергический отек, бактериальные инфекции, опухолевый процесс.
4. Госпитализация в ОРИТ, введение противодифтерийной сыворотки (около 100 тыс МЕ, предварительно проведя пробу по Безредко), антибактериальная терапия (пенициллин 100 ЕД/кг/сут 2 раза, макролиды 50 мг/кг/сут, цефалоспорины II-III поколения).
Возбудитель дифтерии - грамположительная неподвижная палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae.
Задание:
1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Не было ли контакта с детьми, взрослыми с подобными симптомами.
2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. На основании анамнеза (1й день t=38.5 с послед снижением до субфебрильн на 3й день) синдрома инфекционного токсикоза, отека (локальный отек п/к клетчатки шеи), патологии миндалин(не знаю как правильно лучше это назвать) – увеличение, вся поверхность покрыта сплошным блестящим налетом грязно-серого цвета, налет не снимается шпателем – при попытке его снять – поверхность миндалины кровоточит, лимфаденопатии(увеличены тонзиллярные лимфатические ЛУ до2,5см)
DS: Дифтерия зева, пленчатая, субтоксическая форма
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз с фолликулярной и лакунарной ангиной, паротитом(отѐк шеи)
4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?
тактика: госпитализация в инфекционную больницу. 2
Лечение дифтерии(на всякий случай)
Основным методом терапии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. К сожалению, между заражением и началом лечения проходит значительный срок, поэтому введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.
Доза вводимой сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, тогда как при гипертоксической до 150 тыс. МЕ однократно). ПДС может вводиться внутривенно и внутримышечно. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода.
При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза.
Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется трахеостомия.
Задача 85
Больная В., 57 лет, вахтер в общежитии, осмотрена на дому врачом поликлиники. Заболела накануне вечером, когда внезапно почувствовала озноб, умеренную головную боль, слабость, температура тела повысилась до 39,6С, дважды была рвота. После приема антипиретиков отмечалось кратковременное снижение температуры до 38С. Ночью спала беспокойно из-за болей в мышцах, суставах. Утром почувствовала болезненность при ходьбе в правой паховой области, обратила внимание на участок покраснения кожи в области правой голени вокруг ссадины, полученной после ушиба 3 дня назад.
При осмотре: Температура 39,5С. Пульс 112 уд/мин, АД 170/80 мм.рт.ст. Больная вялая, повышенного питания, лицо умеренно гиперемировано, губы сухие. Кожа горячая. Правая голень отечна, в области средней и нижней трети на передней и внутренней поверхности имеется гиперемия размером 12х16 см, с четкими, неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии имеются точечные кровоизлияния. В правой паховой области пальпируется болезненный, эластичный, увеличенный до 1,5см лимфоузел, кожа над ним не изменена. На внутренней поверхности правого бедра имеется участок гиперемии в виде полоски. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет.
Возбудители - Возбудителем рожи считается гемолитический стрептококк группы А
Задание:
1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? Как часто болеет ангиной, есть ли сопутствующие заболевания, предрасполагающие к развитию рожи(флебит, тромбофлебит, ВБ н/к ), заболевания, ведущие к снижению иммунитета!!!(хотя здесь из-за ушиба, так что эндогенная инфекция исключена, но о снижении иммунитета стоит подумать)Было ли подобное раньше???
2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. На основании синдромов интоксикации, гиперемии с четкими неровными контурами, возвышающимися над уровнем кожи, на фоне гиперемии участки точечных кровоизлияний (плюс увеличенный паховый правый узел с дорожкой к очагу – характерно для рожи)))),синдром артериальной гипертензии.
D.S:Эритематозно-геморрагическая рожа правой голени средней степени тяжести
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальную диагностику следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися локальной гиперемией кожи - эризипелоидом, дерматитами, экземой, узловатой эритемой, флегмоной, абсцессом и другими.
4. Какова должна быть тактика врача по обследованию и лечению? 4
Диагностика рожи осуществляется врачом-терапевтом или инфеционистом.
Определенное диагностическое значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител, выявление стрептококка в крови больных (с помощью ПЦР)
Воспалительные изменения в общем анализе крови
Нарушения гемостаза и фибринолиза (повышение уровня в крови фибриногена, ПДФ, РКМФ, увеличением или снижением количества плазминогена, плазмина, антитромбина III, повышением уровня 4-го фактора тромбоцитов, уменьшением их количества)
Диагностические критерии рожи
Диагностическими критериями рожи в типичных случаях являются:
острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39°С и выше;
преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
развитие типичных местных проявлений с характерным покраснением;
увеличение лимфатических узлов в районе воспаления;
отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое
Гопитализация в инфекционный стационар
Наиболее эффективны антибиотики (внутрь, инъекции) — эритромицин, олеандомицин, пенициллины (Например: «Ампициллина тригидрат»), clindamycin в обычных дозировках в течение 5-7 дней.
Очень эффективно назначение сочетания препаратов разных групп, например, фуразолидона и феноксиметилпенициллина перорально.
После начала лечения быстро наступает улучшение, падает температура тела. Пограничный валик в зоне поражения бледнеет и исчезает через 1-3 дня.
Бисептол (сульфатон) назначают на 7-10 дней.
Местно, при поверхностных стрептококковых процессах, раневой или ожоговой инфекции назначают энтеросептол в виде присыпок, мази из измельченных таблеток, мазь эритромициновая.
Одновременно назначают антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, однако они могут несколько снижать эффективность лечения.
Химиотерапию тяжелых форм заболевания дополняют витаминами и биостимуляторами (метилурацил, пентоксил, левамизол), плацентарный гамма-глобулин, переливание крови и плазмы.
Задача 86
Больная Н., 45 лет. Заболела 3 дня назад, когда появилась слабость, снизился аппетит, повысилась температура до 37,5С. На следующий день заметила потемнение мочи и желтушность склер, самочувствие не улучшилось. К вечеру усилилась слабость, появились тошнота, однократная рвота. На 3-й день болезни беспокоили выраженная слабость, головная боль, головокружение, постоянная тошнота, отмечались повторная рвота, тупые боли в правом подреберье. Самостоятельно принимала но-шпу, аллохол, церукал.
Утром на 4-й день болезни в связи с отсутствием улучшения состояния больная была доставлена скорой медицинской помощью в инфекционный стационар. Температура тела 38,1С. Больная адинамична, заторможена, отвечает с задержкой, односложно. Приторно-сладковатый запах изо рта. Желтуха интенсивная. На коже груди и живота необильная петехиальная сыпь. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 100 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. ЧД 26 в мин. Край печени не пальпируется, перкуторно размеры печени по Курлову 8*7*6 см. Отмечается снижение сухожильных и зрачковых рефлексов, «хлопающий тремор». Моча темная. Стула не было 2 дня.
Из анамнеза известно, что в возрасте 40 лет выявлены желчнокаменная болезнь, хронический холангиохолецистит. Несколько раз были приступы печеночной колики, по поводу чего лечилась в стационаре, проводились неоднократно эндоскопические исследования. Последняя госпитализация в хирургическое отделение 2 месяца назад, от предложенной холецистэктомии больная отказалась. По поводу головных болей часто принимает анальгетики.
Диагноз:
Острый вирусный гепатит В, фульминантное течение, тяжелой степени, осложненный печеночной энцефалопатией, прекома II.
1. Лихорадки, холестаза, геморрагический, печеночной энцефалопатии, инфекционного токсикоза.
2. Острое начало, выраженный симптом холесиаза с бурным нарастанием в первые дни болезни, малые размеры печени, свидетельствующие о некрозе гепатоцитов, бурное нарастание и выраженность синдрома холестаза, геморрагический синдром, свидетельствующий о нарушении белково-синтетической функции печени, быстрое появление печеночной энцефалопатии.
3. Гепатит А, токсический гепатит (лекарственный), подпеченочный холестаз (ЖКБ, холангиокарцинома, рак головки ПЖЖ, описторхоз).
4. ОАК, ОАМ, б/х крови, маркеры вирусов, гемосиазиограмма, УЗИ органов брюшной полости.
5. Детоксикационная терапия, ГКС (преднизолон 10-20 мг/кг/сут), интерферонотерапия (10 млн. МЕ в сутки).
1. Выделите клинические синдромы и особенности течения болезни. Синдромы – желтухи, печеночной недостаточности (петехиальная сыпь, приторно-сладковатый запах изо рта), печеночной энцефалопатии стадия II, ахолия,холурия. 2. Обоснуйте предварительный диагноз. Ds:холангиохолецистит обострение. Острая печѐночная недостаточность? стадия II 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? Дифференциальный диагноз проводят с алкогольной интоксикацией , проявлениями алкоголизма ( алкогольным делирием , энцефалопатией Вернике , корсаковским синдромом ), передозировкой транквилизаторов , субдуральной гематомой , менингитом , а также гипогликемией и другими причинами метаболической энцефалопатии (особенно на фоне алкогольного цирроза печени ). 4. Составьте план дополнительного обследования. Ds-ка: маркѐры гепатитов, б/х (АлТ,АсТ, билируб с фракциями, общий белок с фракц, ЩФ, ГГТ, осадоч пробы,мочевина), гемостаз (ПТИ, АПТВ, МНО)
5. Назначьте лечение.
лечение: ПИТ, ОРИТ, постельн режим, исключ белков из пищи; глюкоза 20% или волювен, аминокислоты парентерально, коррекция КЩР; преднизолон 300-400 мг/сут; О2, антиоксиданты; ингибиторы протеолиза (контрикал), гемостатики (или антикоагулянты в зависимости от фазы ДВС); гепамерц (поддержание орнитин цикла);
ЗАДАЧА 87
Больной В.Ю., 33 лет,водитель грузового транспорта, житель Новосибирска. Считает себя больным с 14.01.09., когда появились небольшая слабость, подташнивание, чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита. Температуру не измерял. Ничем не лечился, продолжал работать. В последующие дни сохранялись те же симптомы. На 3-й день окружающие на работе заметили желтушность склер, что побудило больного обратиться к врачу "скорой помощи", который после осмотра доставил больного в инфекционную больницу.
Объективно:Состояние средней степени тяжести. Активно участвует в беседе, адекватен. АД 100/70. ЧСС 78 в минуту, температура 37,3. Пониженного питания. На груди, руках множественные татуировки, единичные телеангиэктэзии. Желтуха склер незначительная. Язык влажный, обложен белым налѐтом. Живот мягкий, болезнен в эпигастрии, правом подреберье, точке желчного пузыря. Печень выступает на 4 см из-под края рѐберной дуги, плотной консистенции. Моча темная.
При опросе выяснено:Татуировки сделаны 15 лет назад,10 лет назад травма левого коленного сустава, гемартроз, пункция сустава. Употребление рыбы семейства карповых в вяленом виде с 15 лет. ОРВИ 2 раз в год, протекают без высокой температуры. Страдает хроническим пиелонефритом, последнее обострение 1 год назад. Еженедельно употребляет алкоголь. Употребление алкоголя имело место и накануне заболевания.
ОАК: 19.01.09: Л 5,0 *10/9/л;П-1%:С-73%;М-3%;Л-23%; Hb 91г/л; Эр3,06*10/12/л; Тр 130 *10/9/л; СОЭ 11мм/час.
| Биохимические показатели при поступлении: АЛТ | 163 ед/л | Билирубин (общий/прямой) | 79/ 57ммоль/л |
| АСТ | 251 ед/л | Альбумины | 32 г/л |
| ГГТ | 2908 ед/л | Общий белок | 68 г/л |
| ЩФ | 1348 ед/л | ПТИ | 78% |
Алкогольный гепатит, средней степени тяжести.
1. Гепатомегалия, инфекционного токсикоза, анемический, холестаза, цитолиза, печеночно-клеточной недостаточности.
2. Постепенное развитие симптомов, связь заболевания с приемом алкоголя, лабораторные признаки… но может быть все, что угодно (см. пункт 3).
3. Описторхоз, ВГВ, ВГС, токсический гепатит (лекарственный)…
4. ОАМ,дуоденальное зондирование, б/х крови, маркеры вирусов, серологическое исследование крови (описторхоз).
задача 88
К больной И., 41 года, воспитателю интерната, 6.04 вызван врач «скорой помощи» в связи с высокой температурой, плохим самочувствием. Заболела утром 4.04 остро, когда появилось першение в горле, заложенность носа, головная боль, температура тела 37,5°С. Вызванный участковый врач диагностировал ОРЗ, назначил обильное питье, аскорутин, димедрол, однако состояние не улучшилось. На 3-й день внезапно появился озноб, температура тела повысилась до 39,5°С, усилилась головная боль, появились ломота в теле, боль в суставах. Температура кратковременно снижалась до 38,5°С после приема жаропонижающих препаратов. Через несколько часов появилась сыпь на туловище и нижних конечностях, усилилась общая слабость, в связи с чем родственники вызвали врача «скорой помощи».
При осмотре: Состояние тяжелое. Больная вялая, из-за слабости с трудом сидит. Кожные покровы бледные; цианоз губ, темные круги под глазами; температура тела 38,2°С. На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм); кровоизлияние под конъюнктиву левого глаза. Носовое дыхание свободное; задняя стенка глотки умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, лимфоидные фолликулы гипертрофированы, мягкое небо слегка гиперемировано. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, АД 90/55 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет. Мочилась последний раз 8 часов назад.
Возбудитель - грамотрицательная мелкая неподвижная бактерия Rickettsia prowazeki.
Задание:
1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? наличие педикулѐза у воспитанников интерната
2. Обоснуйте свое заключение по предполагаемому диагнозу. Выделите ведущие синдромы. Сыпной тиф средней степени тяжести на основании – синдромов : инфекционного токсикоза, кожных проявлений(экзантемы)(На туловище и нижних конечностях необильная бледная пятнисто-папулезная сыпь, здесь же имеются точечные геморрагии; в области голеней и тыльной поверхности стоп редкие геморрагические элементы более крупного размера (около 2-3 мм), кровоизлияний на слизистых - стенка глотки умеренно гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, кровоизлияние под конъюнктиву глаз ( симптом Киари-Авцына)
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? В начальный период сыпной тиф следует отличать от гриппа, менингококковой инфекции, геморрагических лихорадок, пневмоний и других состояний, сопровождающихся лихорадкой. При установлении диагноза сыпного тифа в этот период заболевания принимают во внимание подъѐм температуры тела в течение суток до высоких цифр и еѐ постоянный характер в дальнейшем, возможность «розенберговских врезов» на 4-5-й день болезни, выраженные признаки интоксикации. При осмотре больных отмечают эйфорию и возбуждение, гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, одутловатость и амимичность лица, инъекцию склер, гиперемию конъюнктив. Выявляют эндотелиальные симптомы, симптом Киари-Авцына, энантему Розенберга, абсолютную тахикардию, гепатолиенальный синдром.
При появлении экзантемы (наступление периода разгара) заболевание дифференцируют с брюшным тифом и паратифами, корью, лекарственной болезнью, сепсисом, сифилисом и другими лихорадочными состояниями, для которых характерны кожные высыпания. У больных сыпным тифом сохранены основные симптомы начального периода, головная боль становится мучительной, пульсирующей, температура тела остаѐтся высокой. Одномоментно появляется обильная розеолѐзно-петехиальная экзантема, более выраженная на боковых поверхностях туловища и внутренних поверхностях конечностей. Язык сухой, часто с тѐмно-коричневым налѐтом. Выражены олигурия, протеинурия, цилиндрурия. Нарастает бульбарная неврологическая симптоматика: тремор языка и его девиация, дизартрия, амимия, сглаженность носогубных складок, симптом Говорова-Годелье. Могут развиться менингизм или серозный менингит, парадоксальное мочеизнурение.
4. Какова должна быть тактика врача "скорой помощи"?
тактика: госпитализация в инфекционную больницу, транспорт-ка на носилках.
Лечение (на всякий случай)))))
Строгий постельный режим назначают не менее чем до 5-го дня нормальной температуры тела. Вставать с постели больным разрешают на 7-8-й день апирексии, ходить - еще через 2-3 сут, сначала под наблюдением медперсонала из-за опасности ортостатического коллапса. Необходимы уход за больными, туалет кожи и полости рта для профилактики пролежней, стоматита, паротита. Рацион питания обычный.
Для этиотропного лечения применяют препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин в суточной дозе 1,2-1,6 г, доксициклин по 100 мг 2 раза в день) или левомицетин по 2,5 г/сут. Положительный эффект от применения тетрациклиновых препаратов проявляется уже через 2-3 дня терапии. Курс лечения охватывает весь лихорадочный период и первые 2 сут нормальной температуры тела. Необходима активная дезинтоксикационная терапия с внутривенным введением растворов и форсированным диурезом. В случаях сердечно-сосудистой недостаточности применяют сульфокамфокаин, кордиамин, эфедрин в средних терапевтических дозах. По показаниям назначают анальгетики, седативные и снотворные препараты. Для профилактики тромбозов и тромбоэмболии в ранний период заболевания рекомендуют антикоагулянты (гепарин, фенилин, пелентан и др глюкокортикоиды (преднизолон) применяют только при тяжѐлом сыпном тифе с выраженной интоксикацией и угрозой развития коллапса из-за острой надпочечниковой недостаточности. Чрезмерное увлечение жаропонижающими средствами может способствовать развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Выписку больных осуществляют не ранее 12-го дня апирексии (период рассасывания гранулѐм).
Задача 89
Больной С., 50 лет, тренер. В июле обратился в "скорую" с жалобами на повышение температуры, головную боль, слабость. Болен 3 дня. Заболевание началось с чувства разбитости, познабливания, умеренной головной боли в лобно-височной области, при однократном повышении температуры зафиксировано повышение до 37,5С. К врачу не обращался, находился в соседнем городе на соревнованиях, откуда вернулся вчера вечером. Ухудшение с сегодняшнего дня: утром озноб, повышение температуры до
38,5С, интенсивность головной боли значительно усилилась, она стала диффузной, дважды была рвота, не приносящая облегчения, стал раздражать яркий свет, громкие звуки. Из анамнеза известно, что за 10 дней до начала болезни был на даче в деревне, гулял в лесу с собакой. Имеет место артериальная гипертензия, гипотензивные препараты принимает нерегулярно, систематического измерения АД нет.
При осмотре: Больной вялый, на вопросы отвечает правильно, но с задержкой, односложно. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. Незначительно
сглажена правая носогубная складка и опущен правый угол рта. Намечена
девиация языка вправо. Слизистые зева обычного цвета, миндалины не изменены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичны, АД 150/85мм.рт.ст., пульс 70 уд/мин, удовлетворительного
наполнения. Печень и селезѐнка не увеличены. Умеренно выражена ригидность затылочных мышц, слабо положителен симптом Кернига справа. Сухожильные
рефлексы и сила в мышцах конечностей не изменены. Стула нет 3 дня. В общем анализе крови: Эр - 4,4*1012/л, гемоглобин - 136 г/л, лейк - 10,8*10 /л, п-2, с-
49, лф-45,м-4, Тромбоциты-247*109/л, СОЭ 17 мм/ч. При диагностической люмбальной пункции: ликвор вытекает каплями 80 в минуту, цвет – прозрачный, плеоцитоз -278 клеток в 1 мкл, из них: 82% лимфоцитов,
18% нейтрофилов; белок-0,11г/л, реакция Панди +.
Диагноз:
Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, очаговый вариант (или менингеальная форма, при ней тоже бывает очаговая симптоматика)
1. Постепенное начало с умеренной головной боли, в дальнейшем, приобретшей разлитой, распирающий характер, нарастание симптоматики в течение короткого промежутка времени, наличие вегетативных расстройств, возникновение мелкоочаговой симптоматики, возможный эпизод наползания/укуса клеща.
2. Инфекционного токсикоза, вегетативных расстройств, общемозговых расстройств, оболочечный, изменения ликвора.
3. Другие серозные менингиты (туберкулезный, вирусный), травма (?).
4. ИФА ВКЭ (IgM и IgG) на 2-3 день болезни, ПЦР РНК (кровь, СМЖ), глазное дно, МРТ.
5. Детоксикация, дегидратация (до 1/3 нормы), Диакрб (не только диуретик, но и снижает продукцию), витамины (антиоксиданты), ГКС (преднизолон 100 мг/сут).
Вирус клещевого энцефалита — нейротропный, РНК-содержащий. Относится к роду Flavivirus. Входит в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов
Задание:
1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Клещевой энцефалит менингоэнцефалитическая форма. На основании – эпид анамнеза – был в деревне, гулял в лесу с собакой – за 10 дней до начала заболевания (инкубационны период- 7 – 14 дней!!!), интоксикационный (лихорадка – бифазная – оч.характерна для клещевого энцефалита), синдром поражения мозговых оболочек (менингеальный) – светобоязнь, ригидность затылочных мышц, слабо положительный симтом Кернига справа, синдром поражения вещества головного мозга (энцефалитический) – сглажена носогубная складка справа, опущен правый угол рта, намечена девиация языка вправо!!!а изменение ликвора
– лимфоцитарный плеоцитоз, положительная реакция Панди) –
изменения характерны для серозно-вирусных менингитов.
2. Выделите ведущие синдромы, наблюдаемые у пациента. – ну выше написаны – нового ничего не придумаю!!!(артериальной гипертензии)
3. Перечислите, с какими заболеваниями необходимо проводить
дифференциальную диагностику. Какие методы исследования необходимо провести. Какова должна быть тактика врача в данном
случае?
Дифференциальная диагностика: ОНМК, менингитом
Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ. Лабораторным подтверждением диагноза служит нарастание титра антител, выявляемое с
помощью РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакции нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. При отсутствии нарастания титра антител больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 нед и через 2-3 мес, от начала болезни. Следует иметь в виду, что у больных, леченных иммуноглобулином в первые 5-7 дней болезни, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза, поэтому
необходимо производить дополнительное серологическое исследование через 2-3 мес. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза клещевого энцефалита. госпитализация в ОРИТ
Лечение больных клещевым энцефалитом проводят по общим
принципам независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма- глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет
рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут.
Этиотропная терапия заключается в назначении гомологичного гамма- глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Препарат оказывает четкий терапевтический эффект, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Гамма-глобулин рекомендуют вводить по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 сут. Лечебный эффект наступает через 12-24 ч после введения гамма-глобулина - температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают. Чем раньше вводится гамма-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект. В последние годы для лечения клещевого энцефалита применяют сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуют вводить 2 раза с интервалами 10-12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл - при среднетяжелом и по 12 мл - при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводят внутривенно по 60-100 мл. Считается, что антитела нейтрализуют вирус (1 мл сыворотки связывает от 600 до 60 000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее поверхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки, проникая в нее путем связывания с цитоплазматическими рецепторами.
Для специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита используется также рибонуклеаза (РНК-аза) - ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК-аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы,
проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по
Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг.
Лечение продолжают в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.
Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является
применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически. Следует учитывать, что большие дозы интерферона (ИФН) 1-3-6o106 ME - обладают иммунодепрессивным свойством, а
устойчивость клеток к проникновению вируса не прямопропорциональна титрам ИФН. Поэтому целесообразно использовать относительно небольшие дозы препарата, либо применять индукторы интерферона (двуспиральная РНК фага 2, амиксин, камедон и др.), обеспечивающие невысокие титры ИФН и обладающие иммуномодулирующим свойством. Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.
Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производят пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно- электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Больная Н., 22 лет, студентка, осмотрена по вызову участковым врачом. Заболела остро через 2 дня после возвращения из туристического поход: появились озноб, общая слабость, ломота в теле, головная боль, головокружение, однократная рвота, температура тела поднялась до 390 С. Через 6 часов от начала заболевания присоединились схваткообразные боли внизу живота, частый необильный стул до 12 раз в сутки, вначале жидкий, каловый, затем стул стал скудным, с примесью слизи и прожилками крови. Позывы на дефекацию сопровождаются особенно сильными болями в
животе, однако не каждый позыв сопровождается стулом. Перед приходом врача вновь повторилась рвота.
При осмотре: Температура тела 39,50, больная вялая, бледная. Язык суховат, густо обложен серым налетом. Тоны сердца приглушены, пульс 100 ударов в минуту, мягкого наполнения; АД - 110/60 мм рт. ст. В легких
дыхание везикулярное. Живот симметричный, несколько втянут, при пальпации определяется легкая напряженность, болезненность в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Сигмовидная кишка утолщена, уплотнена, болезненная при пальпации.
Диагноз:
Острая кишечная инфекция, энтероколит, средней степени тяжести.
1. Употребление скоропортящихся продуктов, наползание/укус клеща, употребление воды из открытых водоемов, выезды за пределы НСО (куда?).
2. См. выше, на основании острого начала, двукратной рвоты, частого, жидкого, с патологическими примесями, необильного стула, умеренно выраженого синдрома инфекционного токсикоза.
3. ОАК, ОАМ, б/х крови, микроскопическое исследование кала, серологичесое исследование крови с антигенами Shigella- и Salmonella-групп. Вообще-то, здесь может быть все, что угодно: и полиомиелит, и энтеровирусная инфекция, и БК/НЯК на фоне ОРВИ…
4. Стол ЩД, пероральная дегидратация, внутривенная регидратация.
Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella, семейству
Enterobacteriaceae.
Различают 4 вида шигелл: 1) Sh. dysenteria, к ним относятся бактерии Григорьева — Шиги, Штутцера — Шмитца и Ларджа-Сакса; 2) Sh. flexneri с подвидом Ньюкастл; 3) Sh. boydii; 4) Sh. sonnei.
Задание:
1. Какие дополнительные сведения из анамнеза Вы хотели бы получить? в каком районе отдыхали,сан-гигиенич услов (как часто мыли руки, продукты), пила ли термически не обработанную воду, было ли у других отдыхающих что-то похожее
2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Острая дизентирия, колитический вариант среднеияжелого течения (звучит не оч. но
так по классификации будет) На основании анамнеза – больная находилась в туристическом походе, синдрома инфекционного токсикоза, с. поражения толстого кишечника(боли внизу живота, стул – скудный с прожилками крови и примесью слизи (ректальный плевок)ложные позывы на дефекацию.
3. Назначьте план обследования. Бактериологическое исследование кала на шигеллы, Исследование сыворотки крови в РНГА с АГ шигелл(ну понятно
надеюсь – ищем АТ, но только с 7го дня!!!))) – через неделю повторное исследование – увеличение титра должно быть в 4 раза – тогда -дизентерия
точно!!!
4. Назначьте лечения.
Лечение больных дизентерией должно быть комплексным и строго индивидуализированным. Постельный режим необходим, как правило,
только для больных тяжелыми формами болезни. Больным со среднетяжелыми формами разрешается выходить в туалет. Больным легкими формами назначают палатный режим и лечебная физкультура.
Одним из важнейших слагаемых в комплексной терапии кишечных больных является лечебное питание. В остром периоде при значительных кишечных
расстройствах назначают стол №4; с улучшением состояния, уменьшением
дисфункции кишечника и появлением аппетита больных переводят на стол
№2, а за 2—3 дня перед выпиской из стационара — на общий стол.
Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учетом сведений о «территориальном пейзаже лекарственной устойчивости», т.е. чувствительности к нему шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время. Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) назначаются только в тяжелых случаях.