Современные физиологические механизмы действия местных анестетиков

Согласно классическому положению Н.Е. Введенского, местные анестетики действуют на функциональное состояние нерва, изменяя его проводимость и возбудимость. При этом в нервной ткани развивается обратный процесс парабиотичес-кого торможения, что препятствует прохождению в ней им­пульсов.

Для того, чтобы наступила анестезия, необходима блока­да болевого импульса на пути от периферических нервных окончаний к головному мозгу. Этого можно достичь при инъ­екционном введении местных анестетиков, что обеспечива­ет наличие обезболивающего раствора на внешней поверх­ности мембраны нервного волокна. Ряд исследований пока­зал, что местные анестетики, растворяясь в липидах нервной клетки, вызывают блокаду этого нервного волокна. Другие

авторы считают, что анестетики проникают в нервную ткань, где разлагаются, и катионы анестетика блокируют внутрикле­точные структуры.

В настоящее время существует ряд физиологических ме­ханизмов блокирующего действия местных анестетиков на нервные клетки, в частности: обезболивающие средства дей­ствуют прямо на мембрану нервной клетки, проникая в мем­брану, где развивается реакция между катионами анестетика и анионами рецептора. При этом анестетик стабилизирует мо­лекулярную структуру в состоянии покоя, препятствуя тем са­мым процессу развития возбуждения. В основе местной ане­стезии лежит блокада натриевых каналов, образованных мак­роструктурами белка в мембране. Характер взаимодействия с нервной мембраной определяется физико-химическими свойствами местного анестетика.

Наиболее важные из них: коэффициент ионизации, со­единение с белками, растворимость липидов. Степень раство­римости липидов прямо пропорциональна силе анестетика, а связь с белками обусловливает продолжительность анесте­зии (С.Ф. Грицук, 1998).

Нужно отметить, что до сих пор феномен местного обез­боливания, который выражается обратными морфофункци-ональными изменениями нервного волокна под действием фармакологических препаратов, угнетая его проводимость и возбудимость, еще до конца не изучен, но доказано, что эф­фективность анестезии зависит как от концентрации, так и от контактирующей с ним площади. Местом контакта анес­тетика в миелиновых волокнах является так называемый узел Ранвьера. Для полной блокады нервного импульса необхо­димо, чтобы в контакте с анестетиком было не менее 3 узлов Ранвьера (рис. 3, А, Б). Концентрация анестетика должна быть достаточной, чтобы он смог преодолеть узлы Ранвьера. Са­мые большие трудности диффузии обезболивающего раство­ра возникают при контакте с эпиневрием. который действу­ет как барьер при движении анестетика к нервному волокну. Достаточная концентрация раствора анестетика позволяет не только проникнуть в нервное волокно, но и обеспечить пол-



ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКОВ 25

Рис. 3. Фармакологический механизм действия местных анестети­ков (схема): А - инфильтрационнаи анестезия. Раствор анестетика блокирует как конечные рецепторы, так и узлы Ранвьера; Б - про­водниковая анестезия. Блокирование не менее трех узлов Ранвьера, отдаленных от конечного рецептора, 1 - нервное волокно; 2 - ко­нечный рецептор нервного волокна; 3 - узлы Ранвьера; 4 - раствор анестетика

ную его блокаду. С помощью современных анестетиков это­го можно достичь без нарушения целости нерва. Обезболи­вающий раствор нужно вводить периневрально (2-3 мм от нервного ствола), ибо эндоневральные инъекции часто вы­зывают послеинъекционную боль, невралгии, парестезии. Блокаду нервных импульсов делят на 3 стадии:

1.Исключение болевой и температурной чувствительности.

2.Исключение тактильной чувствительности.

3.Исключение проприоцептивной чувствительности, то есть проводимости двигательных импульсов.

Проводимость различных видов чувствительности идет в обратном направлении и если, например, у пациента возоб­новляется тактильная чувствительность после проведенной анестезии, это является сигналом для продолжения блокады повторной инъекцией анестетика.


Вазоконстрикторы

На протяжении всей истории местного обезболивания ис­следователи стремились продлить и усилить действие анес­тетика. Наиболее популярным явилось добавление вазокон-стрикторов к местным анестетикам. Первым начали исполь­зовать вазоконстриктор адреналин, который вместе с ново­каином значительно увеличил обезболивающее действие пос­леднего.

Вазоконстриктор суживает сосуды, уменьшает всасывание

анестетикавучастке инъекций,чтообёспёч'й1НЙ:^мЕ^Е' ное поступление в зону^ействия, то есть в мембрану нервной

клетки, в концентрации, достаточной для надежного обезбо­ливания. Вазоконстриктор сам не имеет прямого обезболива­ющего действия, он только, как указывали ранее, суживает не-большие сосуды и капилляры. Спазм сосудов в свою очередь вызывает гипоксию тканей и снижает возбудимость нервных окончаний. Таким образом, соединение вазоконстриктора с местным анестетиком всегда вызывает значительное уменьше­ние болевой чувствительности (И.А. Шугайлов, 1997).

Bennet (1978) считает, что добавление вазоконстриктора в раствор местного анестетика увеличивает эффективность анестезии, уменьшает ее токсичность за счет замедления вса­сывания обезболивающего раствора. Токсические осложне­ния, возникающие при проведении местной анестезии (та­хикардия, гипертензия, судороги, коллапс и пр.), по ошибке относят за счет действия вазоконстриктора.

С другой стороны, установлено, что адреналин, введен­ный во время местного обезболивания, значительно повы­шает количество гормона в крови. По данным Корт (1989), концентрация адреналина в крови после нескольких инъек­ций увеличивается настолько, что приближается к показате­лям, наблюдающимся при стрессовых ситуациях (инфаркт миокарда, интенсивная физическая нагрузка и инсулинин-дуцированная гипогликемия).

Большинство авторов склоняются к мысли, что приме­нения вазоконстрикторов в терапевтических дозах не явля-


ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКОВ



ются опасными для пациента, и только передозирование ва-зоконстрикторавызывает те или иные токсические реакции.

По данным Ж. Гранье (1999), в спокойном состоянии в крови у здорового человека содержится приблизительно 7 мкг адреналина, при эмоциональном возбуждении этот показа­тель увеличивается до 200 мкг и больше. Доза вазоконстрик-тора, который поступает в организм пациента при инъекци­онном обезболивании местным анестетиком с адреналином, намного меньшая, чем количество эндогенных катехолами-нов в состоянии эмоционального возбуждения. Таким обра­зом, для практически здорового пациента более безопасно провести местное обезболивание анестетиком с адреналином при условии получения 100% обезболивания, чем анестети­ком без вазоконстриктора, при применении которого эффек­тивность инъекции будет недостаточной - тогда у пациента при проведении стоматологического вмешательства возни­кает чувство страха и боли, что приводит к стрессовой ситуа­ции со значительным выделением эндогенных катехолами-нив, вследствие чего возникает риск развития общих ослож­нений (обморок и др).

Из сосудосуживающих препаратов в обезболивающих ра­створах используют:

1. Адреналин - гормон мозгового слоя надпочечников.

2.Норадреналин - медиатор симпатического отдела ве­гетативной нервной системы надпочечников.

3.Вазопрессин - гормон задней доли гипофиза.

4.Фелипрессин - синтетический аналог вазопрессина.

Адреналин (эпинефрин, супранефрин, супраренин)

Наиболее распространенный в данное время вазоконст-риктор. Чаще всего применяют в виде адреналина гидрохло­рида. Адреналин очень легко окисляется при хранении, по­этому к нему прибавляют консерванты (дисульфит натрия и пр.), которые не изменяют фармакологические свойства ад­реналина, но оказывают определенное токсическое действие.

При введении в организм адреналин возбуждает альфа- и бета-адренорецепторы. при этом повышается кровяное давле-


ние и ускоряется сердечная деятельность. Возможно возник-новение сердечных аритмий. Адреналин ослабляет мышцы бронхов и кишечника, расширяет зрачки, повышает содержа­ние глюкозы в крови, усиливает обмен веществ в тканях.

Адреналин - один из наиболее эффективных вазоконст-рикторов, в 4 раза сильнее норадреналина. Американские вра­чи рекомендуют применять только адреналин в качестве вазо-констриктора при местном обезболивании в стоматологии.

Высшая разовая доза адреналина при подкожном введе­нии 1 мл0,1% раствора. При превышении дозы наступает ток­сическая реакция. Токсичность адреналина резко увеличи­вается при попадании его в кровь.

Внутривенное введение адреналина токсичнее, чем подкож­ное, в 40 раз!

Адреналин может вызвать отравление. В легких случаях наступает сильное сердцебиение, бледность лица, одышка, а в тяжелых - коллапс, отек легких и смерть вследствие пара­лича дыхания и остановки сердца.

Следует иметь в виду, что иногда и малые дозы адренали­на вызывают коллапс. При повышенной чувствительности (идиосинкразии) к адреналину при введении даже самых ма-лых доз пациенты реагируют общими токсическими явлени­ями, иногда в очень тяжелой форме. Поэтому для анестезии желательно использовать обезболивающий раствор с МИНИ­МАЛЬНОЙ КОНЦЕНТРАЦИЕЙ АДРЕНАЛИНА.

Норадреналин (норепинефрин) - действует преимуще­ственно на альфа-адренорецепторы, отличается от адренали­на более сильным местным сосудосуживающим действием. То-есть, он вызывает сильный спазм сосудов в месте введе­ния, а, по данным В. Ball (2000), - даже некроз тканей. В то же время норадреналин менее токсичен, чем адреналин (в меньшей мере стимулирует деятельность сердца, имеет более слабый бронхолитический эффект).

В связи с указанными местными осложнениями норадре­налин применяют мало, а правительство Греции вообще зап­ретило применять местные анестетики, содержащие норадре­налин (B.Ball, 2000).


ХАРАКТЕРИСТИКА АНЕСТЕТИКОВ


А


Вазопрессин повышает тонус гладких мышц, вызывает спазм сосудов, усиливает перистальтику кишечника, сокра­щает мышцы мочевого и желчного пузырей, оказывает анти­диуретическое действие.

Фелипрессин хорошо действует на вены, но не вызыва­ет сужения артериол, поэтому гемостатический эффект не вы­ражен. Фелипрессин мало влияет на миокард и его можно применять при аритмии. Пациентам с ишемической болез­нью сердца вводить не более чем 1,8 мл раствора карпулы с концентрацией 0,03 ед./мл (1ед.=20 мкг).

Фелипрессин в отличие от других вазоконстрикторов ока­зывает значительно меньшее отрицательное действие на ми­окард (не обуславливает аритмий и дефибрилляции желудоч­ков) , поэтому при наличии противопоказаний к адреналину и норадреналину Фелипрессин можно осторожно вводить.

Но в отличие от указанных препаратов Фелипрессин не обес­печивает надежного гемостаза, вследствие него его мало при­меняют.

Побочное действие: стимулирует родовую деятельность, противопоказан при беременности. Дает антидиуретический эффект. Можетвызыватьбледностьлица, что обусловлено су­жением подкожных сосудов.

Противопоказания к применению фелипрессина:

1.Обеспечение обескровливания операционного поля.

2.Повышенная чувствительность ЦНС (эмоциональное возбуждение, страх, мигрень).

3.Эпилепсия.

4.Беременность.

5.Преклонный и детский возраст.