III. Выбор метода анестезии и влияние анестезии на респираторную систему
Регионарная анестезия[22, 110]:
1. Регионарная анестезия воздействует на механику дыхания и газообмен в значительно меньшей степени, чем общая.
2. Эпидуральная анестезия снижает частоту легочных осложнений после обширных торакальных и абдоминальных операций.
3. Эффективность эпидуральной анестезии прямо пропорциональна тяжести дисфункции легких у хирургических пациентов.
Общая анестезия:
1. Общая анестезия - фактор риска развития легочных осложнений [6, 7, 119].
2. Рандомизированными исследованиями не выявлено разницы в частоте развития легочных осложнений между общей и сочетанной анестезией в ортопедии и общей хирургии [90, 99, 106].
3. Достоверных отличий между видами аналгезии в отношении риска развития респираторных осложнений не выявлено [132, 95, 71].
4. Эффективная анальгезия снижает риск возникновения послеоперационных осложнений [132, 95, 71].
Влияние анестетиков на респираторную систему:
Анестетики нарушают центральную регуляцию дыхания, что приводит к некоординированной нейромышечной передаче. Ввиду развивающейся гиповентиляции и позиционных изменений вентиляции и кровотока, регионарные ателектазы формируются практически сразу после индукции. Сохранению и прогрессированию процесса ателектазирования легочной ткани способствуют дисфункция дыхательной мускулатуры, ограничение экскурсии грудной клетки и боль [15].
Анестезия и анальгетики могут приводить к развитию послеоперационных легочных осложнений в связи со снижением тонуса дыхательной мускулатуры и/или снижением просвета дыхательных путей и ателектазированием [120].
Кетамин:
1. Обладает бронходилятирующим эффектом – за счет высвобождения эндогенных катехоламинов (устраняется при применении β-блокаторов) [58].
2. Оказывает ингибирующее влияние на мускариновые рецепторы [39].
3. Снижает ответ на стимуляцию блуждающего нерва [19].
4. Непосредственно влияет на гладкую мускулатуру [19].
5. Является единственным анестетиком, не связанным с развитием интраоперационных ателектазов [57].
Пропофол:
1. У пациентов на ИВЛ с ОДН значительно снижает сопротивление дыхательных путей [32].
2. Препарат выбора при риске развития бронхоспазма [100].
3. Побочный эффект – глубокая депрессия рефлексов с дыхательных путей.
Тиопентал натрия:
1. Не подавляет рефлекторную активность дыхательных путей [40].
Галотан [20]:
1. Вызывает бронходилятацию.
2. Предупреждает развитие бронхоспазма.
3. Подавляет рефлекторную активность дыхательных путей.
4. Оказывает прямое релаксирующие влияние на гладкую мускулатуру бронхов.
5. Считается анестетиком выбора при риске развития бронхоспазма.
6. Более эффективен в качестве бронхолитика, чем изофлюран.
7. Побочное действие – кардиодепрессия и аритмогенный эффект на фоне циркулирующих катехоламинов.
Изофлюран:
1. Предотвращает эпизоды вагус - опосредованного бронхоспазма [20].
2. При МАК > 1,5 – проявляет кардиодепрессивные свойства [20].
Севоран:
1. Обладает наибольшим бронходилятирующим эффектом в концентрациях от 1,1 МАК [107].
Лидокаин:
1. Компонент терапии для снижения гиперреактивности дыхательных путей и устранения интраоперационного бронхоспазма.
2. Механизмы снижения реактивности ДП:
- основной - блокада рефлекторных реакций дыхательных путей на раздражение [87].
- доказано непосредственное влияние на гладкую мускулатуру, которое опосредовано ослаблением ответа на ацетилхолин [52].
- внутривенная премедикация лидокаином предупреждает бронхоспастические реакции, а также потенцирует последующую бронходилатацию [21].
- в схеме вводной анестезии рекомендуется у пациентов с высоким риском развития интраоперационного бронхоспазма в дозе 1,5-2 мг/кг.
Дроперидол:
1. Потенцирует гипоксический вентиляторный ответ, блокируя действие эндогенного допамина.
Дифенилгидрамин (антигистаминный препарат):
1. Противодействует альфентанил-индуцированной вентиляторной реакции на гиперкапнию.