Торакодиафрагмальная дыхательная недостаточность
Наиболее распространеннае причина токакодиафрагмальной ДН - пневмоторакс.
Причины пневмоторакса:
1. Травма дыхательных путей.
2. Перелом ребер.
3. Катетеризация центральных вен.
4. Блокада плечевого сплетения.
5. Блокада межреберных нервов.
6. Торакальные операции.
7. Операции на шее и почках.
8. Наличие булл в легких.
9. Высокое давление при ИВЛ.
Пациенты с наличием булл при ХОБЛ [22]:
1. Вентиляция с положительным давлением повышает давление в булле, что может привести к разрыву буллы, пневмотораксу или бронхоплевральной фистуле.
2. При вентиляции с положительным давлением необходимо не допускать повышения давления в дыхательных путях и иметь под рукой инструментарий для немедленной декомпрессии плевральной полости.
Диагностические признаки пневмоторакса:
1. Боль в плевральной области.
2. Одышка.
3. Смещение трахеи и средостения в здоровую сторону.
4. Гипоксемия.
5. Перкуторно – тимпанит над областью пневмоторакса.
6. Гипотензия.
Дифференциальный диагноз динамической гиперинфляции и напряженного пневмоторакса (ХОБЛ) [22]:
1. Если при ИВЛ отмечается нестабильность гемодинамики (выраженная гипотензия).
2. Оценить физикальные данные (одностороннее изменение аускультативной картины, смещение трахеи, крепитация в области шеи, грудной клетки) и собранный в предоперационном периоде анамнез (наличие буллы). Рассмотреть возможность формирования гиперинфляции легких или пневмоторакса.
3. При смещении трахеи и одностороннем ослаблении дыхания и других признаках наличия газа в плевральной полости – декомпрессия плевральной полости с соответствующей стороны.
4. В случаях отсутствия вышеописанной клинической картины – на 1 минуту прекратить вентиляцию (апноэ). Если за этот период восстанавливается гемодинамика, то наиболее вероятно, что гемодинамический дисбаланс связан с гиперинфляцией легких.
5. Если восстановления гемодинамики не происходит, то наиболее вероятной причиной нарушения гемодинамики является пневмоторакс.
Лечение пневмоторакса:
1. Дренирование плевральной полости.
2. Дренирование плевральной полости необходимо проводить до начала ИВЛ.
Бронхолегочная дыхательная недостаточность (обструктивная)
Причины повышения сопротивления дыхательных путей при анестезии [1]
Индукция:
1. Западение языка.
2. Ларингоспазм (интубация при поверхностном уровне анестезии).
3. Бронхоспазм.
Поддержание анестезии:
1. Бронхоспазм.
2. Обструкция (мокрота, выпячивание манжеты интубационной трубки).
Выход из анестезии:
1. Западение языка (анестетики, миорелаксанты).
2. Гематома (после операций на шее).
3. Ларингоспазм (наличие мокроты или крови).
4. Отек гортани (длительная и травматичная интубация, чаще у детей).
Меры профилактики бронхоспазма при ХОБЛ [14]:
1. При адекватном анестезиологическом обеспечении частота бронхоспазма снижается.
2. Предоперационная оптимизация медикаментозной бронходилятации.
3. Минимизация или отказ от манипуляций на дыхательных путях.
4. Манипуляции на дыхательных путях только при соответствующей глубине анестезии с применением бронходилятирующих анестетиков (пропофол, кетамин, севофлюран).
5. Поддержание анестезии с применением анестетиков, обладающих бронходилатирующими свойствами.
6. Адекватный нагрев и увлажнение вдыхаемой смеси.
Медикаментозная профилактика бронхоспазма
А. Результат гиперреактивности дыхательных путей, связанной с дисбалансом автономной иннервации бронхиального дерева с относительным повышением уровня парасимпатической стимуляции.
Б. Антихолинергические препараты [48]:
1. Независимо от пути введения эффект холинолитиков отсрочен на 20-30 мин.
2. Рекомендуют внутривенное введение за 20-30 минут перед анестезией.
3. Гликопирролат 1 мг вводят внутривенно или ингаляционно.
2. Ипратропиум бромид – 1 доза содержит 20 мкг.
3. Тиотропиум бромид - слабо адсорбируется при применении в виде аэрозоля и вызывает значительную и длительную бронходилатацию при незначительном побочном действии.
4. В экстренной ситуации при высоком риске бронхоспазма рекомендуется внутривенное введение атропина в дозе 2 мг.
Б. Местные анестетики:
1. Лидокаин 1,5-2 мг/кг [21].
В. Кортикостероиды:
1. Профилактика бронхоспазма у больных с реактивными заболеваниями дыхательных путей – дополнительно к другим мероприятиям – 1-2 мг/кг гидрокортизона (4 мг/кг – у пациентов, получающих кортикостероиды) [111].
2. Могут успешно применяться ингаляционные кортикостероиды [116, 52].
Пациенты с ХОБЛ
Возможные осложнения при ХОБЛ при анестезии:
1. Усиление гиперкапнии:
- гиперкапния в покое отражает неспособность компенсировать увеличенную работу дыхания [10];
- усиление гиперкапнии при оксигенотерапии связано с увеличением альвеолярного мертвого пространства из-за перераспределения легочной перфузии и эффекта Холдейна [4, 56];
- обычно гиперкапния хорошо переносится в отсутствии внутричерепной гипертензии и вне вазодепрессорного эффекта ацидоза [117];
- при РаСО2 более 80-100 мм рт.ст. проявляется седативный и анестетический эффект [22].
2. Риск бронхоспазма.
3. Пневмоторакс.
Наличие булл у больных с ХОБЛ – фактор риска развития интра- и послеоперационного пневмоторакса [22]:
1. Присутствие булл может быть бессимптомным до того, как они займут 50% ткани легкого.
2. Вентиляция с положительным давлением повышает давление в булле, что может привести к разрыву буллы, пневмотораксу или бронхоплевральной фистуле.
3. При вентиляции с положительным давлением необходимо не допускать повышения давления в дыхательных путях и иметь под рукой инструментарий для немедленной декомпрессии.
Гемодинамические осложнения у пациентов с ХОБЛ на этапе вводной анестезии:
1. У больных с эмфиземой масочная вентиляция может сопровождаться гиперинфляцией легких, повышением внутригрудного давления, что на фоне гиповолемии и вазодилятирующего действия анестетиков приводит к снижению сердечного выброса и формированию выраженной гипотензии или остановке сердца [22].
2. При переходе к ИВЛ и резком увеличение постнагрузки у больных с правожелудочковой недостаточностью может произойти резкая декомпенсация [114].
3. Острая правожелудочковая недостаточность развивается более чем у 50% пациентов с ХОБЛ [63].
Оптимизация анестезии при ХОБЛ[22]:
1. Профилактика бронхоспазма при хроническом воспалении верхних дыхательных путей:
- противовоспалительные препараты (кромолин, недокромил).
2. Профилактика гиперинфляция при ХОБЛ:
- преоксигенация перед индукцией;
- использование небольших дыхательных объемов;
- умеренная частота вентиляции;
- удлинение экспираторного времени;
- допущение умеренной гиперкапнии;
- реализуются данной респираторной стратегии до полного нивелирования вазодепрессивных эффектов анестетиков.
Для индукции в анестезию в такой ситуации необходимы:
- адекватный венозный доступ;
- немедленное при необходимости применение вазопрессорных и инотропных препаратов;
- внутривенная преинфузия коллоидами и кристаллоидами.
3. У пациентов с ХОБЛ эпидуральная анестезия наиболее предпочтительна, так как снижает риск развития послеоперационных легочных осложнений.
Особенности анестезии при рестриктивной патологии легких [66]:
Причины респираторных нарушений при индукции в анестезию:
1. Сниженная толерантность к периодам апноэ (¯ ФОЕ, низкое FАО2).
2. Не имеется рекомендаций по преимуществам какого-либо препарата для индукции и поддержания анестезии.
Респираторные нарушения на этапе поддержания анестезии:
1. Дальнейшее ¯ ФОЕ:
- общая анестезия;
- горизонтальное положение;
- ИВЛ.
2. Профилактика баротравмы (стараться избежать высоких цифр пикового давления в дыхательных путях).
3. Блок выше Th10 при региональной анестезии может вызвать нарушение активности дыхательной мускулатуры.
Возможные респираторные нарушения в послеоперационном периоде:
1. Сохраняется риск гипоксии.
2. Следует избегать препаратов, вызывающих длительную депрессию дыхания в послеоперационном периоде.
Оптимизация анестезиологического обеспечения при рестриктивной патологии:
Региональная анестезия позволяет избежать снижения ФОЕ и снижает риск развития гипоксемии.