Лечение и профилактика эпилепсии
Эпилепсия, как душевные болезни вообще, является социальным бедствием, и профилактические меры, предпринимаемые в целях охраны нервно-психического здоровья населения, должны включать в себя особенности, направленные к ослаблению вредных моментов, способствующих возникновению и распространению падучей. Рост заболеваний падучей болезнью, как показывают цифры всех стран, имеет тенденцию неуклонно повышаться. Накопившийся громадный материал естественно побуждал к систематизации изучения болезни и планирования борьбы с ней. В начале текущего столетия для этой цели была организована в Будапеште Международная лига, первой задачей которой было критическое обозрение существовавших в то время в разных странах методов лечения падучей, способов устройства судьбы больных и тех мер, которые проводились для предупреждения распространения болезни. Оказалось, что только в США была некоторая система. В большинстве стран не было известно число эпилептиков среди здорового населения.
Самая терминология и понятие эпилепсии трактовались по-разному. Воспитание детей-эпилептиков, помощь хроникам на дому осуществлялись в очень малой степени и лишь в отдельных странах. До войны 1914 г. ближайшей программой Лиги являлось создание в больших городах центральных больниц-институтов для изучения эпилепсии и борьбы с ней. Эти институты должны были располагать лабораториями, поликлиниками, стационарами и отделениями для испытуемых. От обслуживающего персонала и врачей требовалась специальная подготовка. Таким госпиталем-институтом предполагалось обслужить каждые 10 млн. населения. Кроме того для больных без резкого душевного расстройства предполагалась в помощь институту деревенская колония, где практиковались бы труд на земле и ручные работы во всех видах (по образцу Craig colony в штате Нью-Йорк). Для дементных форм предназначались особые отделения в общих психиатрических больницах.
Американцы были даже сторонниками полной изоляции из общества больных эпилепсией, учреждая для этого в каждом штате особые колонии, где больные вели бы «человеческое существование», но не имели бы возможности влиять на здоровых передачей наследственного предрасположения. Были предложения и принудительной кастрации эпилептиков. Но конечно насколько разнообразна этиология болезни, настолько же и трудно решать вопрос так круто. Война, разразившаяся над Европой, принесла с собой новую постановку и новые разрешения вопроса об эпилепсии. Выдвинулись новые факты, жизнь повернулась к психиатрии новыми сторонами. От резко очерченных заболеваний психиатрия перешла к изучению и улавливанию начальных форм, стала «малой психиатрией», зорко присматривающейся в «мелочам», деталям жизни. Ее стали более интересовать экономические, социальные факторы, роль профессий, различных экзогенных влияний (промышленные яды, сифилис, алкоголизм).
Прежнюю психиатрическую больницу спаял с текущей жизнью нервно-психиатрический диспансер. Старый фатализм «сумасшедшего дома» сменился целой плеядой активных психотерапевтических школ. Правда, уже давно намечались вехи новой психиатрической дороги, но по крайней мере у нас в СССР активный подход к оздоровлению труда и быта, охрана нервно-психического здоровья населения, охрана детства, диспансеризация здоровых являются завоеваниями послереволюционного времени. В отношении эпилепсии СССР вновь после войны примкнул к Интернациональной лиге. После Первого всесоюзного совещания по психиатрии и неврологии в 1925 г. была создана в Москве Центральная комиссия по борьбе с эпилепсией, которая наладила связь с местами через психиатрических работников губерний. Вопрос об эпилепсии был программным на Первом всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в конце 1927 г.; резолюция съезда отмечает необходимость образования местных комиссий по борьбе с эпилепсией, а также созыва специального всесоюзного совещания по вопросу о борьбе с эпилепсией. Тем не менее по сравнению с сетью туберкулезных и венерологических диспансеров мы все еще отстали в деле невро-психиатрической помощи. Особенно это заметно на эпилептиках. Специальных амбулаторий нигде кроме Ленинграда для них нет, стационары и санатории по мере сил защищаются от приема больных падучей. Только дети-эпилептики имеют небольшое количество мест в специальных больницах и педологических учреждениях. И среди населения и среди врачей распространено убеждение в неизлечимости, в бесполезности лечения падучей. Быть может благодаря этому начальные формы болезни ускользают от специалиста. Между тем эпилептик должен возможно раньше начать лечение, а также консультировать относительно выбора профессии, брака, будущего своих детей. Браки отягченных наследственностью, сифилитической инфекцией и алкоголизмом должны быть отклоняемы, равно как браки между мужчинами и женщинами, предрасположенными к эпилепсии. Указывают на дурные последствия брака между близкими родственниками. Понятно, что эпилептику нельзя служить у опасных машин, близ огня, вообще там, где внезапное падение грозит неотвратимой опасностью. Он может найти приложение своему труду и прилежанию в других не менее полезных предприятиях. Правильный надзор за развитием ребенка, начиная с беременности матери, разъяснение всей важности детских травм имеет большое значение в деле профилактики падучей. У детей в школьном возрасте часто бывает головокружение, связанное с тощим желудком; такие состояния по некоторым авторам могут предрасполагать к падучей. Нужно об этом помнить. Вино должно быть абсолютно запрещено.
При лечении прежде всего необходимо тщательно учесть все данные личного и родового анамнеза, предполагаемую роль отдельных факторов в провоцировании припадка (переутомление, различные интоксикации, психогенные влияния и т. д.), форму самого припадка, сопутствующие неврологические и психические изменения, колебания эндокринно-вегетативной сферы. Только после такой индивидуальной оценки больного можно обдумать и наметить известный план лечения, приняв во внимание и прежнюю терапию. Имея в виду факторы, вызвавшие понижение толерантности больного,—будь то страдание внутренних органов или какие-либо внешние условия,—нужно стремиться гигиеническими мероприятиями достигнуть компенсирования общего состояния организма и обезвреживания тех моментов, которые непосредственно предшествуют припадку. Образ жизни и работа больного должны быть урегулированы; профессия, если нужно, изменена при содействии охраны труда. Особенного внимания врача заслуживают сон и отдых больного. Подростки и дети не могут учиться со здоровыми как благодаря наличию припадков, так и по причине часто неправильного отношения к ним товарищей. Учебная нагрузка часто не по плечу слабому эпилептику.
Питание больного, имея в виду наличие разыгрывающихся в организме эпилептика периодических процессов накопления веществ токсического характера, должно быть по преимуществу молочно-растительным, по возможности лишенным пряностей, различных вкусовых и экстрактивных веществ. С другой стороны, органы выделения (почки, кожа, кишечник) требуют тщательного ухода. Исследования многих авторов доказали благоприятное влияние пищи, содержащей мало пуриновых оснований, а следовательно выделяющей мало аммиачных соединений. В последнее время американцы рекомендуют безуглеводную кетогенную диету, практически сводящуюся к голоданию и постельному режиму в первые недели лечения. Жировой обмен остается наиболее устойчивым, поэтому нужно советовать больным вводить в пищевой режим разнообразные масла (коровье, растительное) и жиры. С. Д. Владычко рекомендует прибавление к пище большого количества сахара и соков сладких плодов. В лечении эпилепсии благодаря невыясненности всех деталей патогенеза, в частности образования и накопления токсических веществ, а также законов кумулирования раздражений, до сих пор остаются уязвимые места. «Врач,—говорит Гиппократ,—который сумеет режимом изменить темперамент, сделать его более холодным или теплым, сухим или влажным, достигнет излечения эпилепсии». Эти слова отца медицины не утратили своего значения и для настоящего времени.
В частности медикаментозная терапия падучей по большей части имеет своей целью уменьшение возбудимости нервных центров. Наиболее распространенным и действительным средством в этом отношении считаются соли брома, насчитывающие уже более трех четвертей века своего применения при падучей. Обыкновенно применяются смеси бромидов, например:
Rp. Kalii brom.
Natni brom.. aa 3,0
Ammonii brom. 2,0
Aqua destill 200,0
MDS. 3—4 раза в день по столовой ложке или с прибавлением препаратов мышьяка и беладоны, как в таr называемых менделевских порошках:
Rp. Kalii brom. 0,6
Natrii brom. 0,75
Acidi arsenicosi 0,0004
Pulv. Ballad. 0,001
Mf. pulv. d. tal. dos No 60
S. По 1 порошку З раза в день
или в каплях:
Rp. Natrii brom 15,0
Extr. Bellad 0,3
Aqua Menthae 30,0
MDS. По 15 капель З раза в день
или в микстуре, применяемой в психиатрической клинике II ММИ
под именем смеси Менделя:
Rp. Natrii bromat.
Ammon. brom. aa 5,0
Extr. Bellad. 0,15
Acid arsenicosi 0,004
Aqua destill. 200,0
MDS. По столовой ложке 3 раза в день
Бехтерев предложил давать бром в следующем виде:
Rp. Infus. Adonis vernalis ex. 2,0: 200,0
Natr. bromat. 12,0
Codeini 0,2
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день
Предполагается, что Adonis регулирует кровообращение, а кодеин устраняет раздражающее действие Adonis на желудочно-кишечный тракт. Такую микстуру можно давать долгое время, предупредив больного, что лекарство должно быть свежеприготовленным и содержаться в холодном месте, так как настой травы легко портится.
Суточной дозой брома нужно считать от 1 до 5 г смотря по степени заболевания. Еще Чарльз Локок, первый введший бромистую терапию, говорил о том, что перед menses нужно увеличивать дозу брома для женщин; так думает большинство, в том числе Пьер Мари и Л. С. Минор. По наблюдениям врачей, долгое время проводивших бромистое лечение, у больных существует бромистое равновесие, т. е. при назначении определенной дозы брома организм целиком выводит все получаемое количество. Наибольшая доза при этих условиях и является необходимой добавкой для данного случая. Дают бром месяцами и годами, периодически прерывая его назначение, если обнаруживаются тяжелые явления бромизма (расстройства кишечника, кожные сыпи, катары дыхательных путей), о которых надо знать и которые вовремя следует предупреждать (слабительные, мыльные ванны, назначения мышьяка и т. д.). Так, одними из первых вестников бромизма являются угри на лбу и спине, своеобразный дурной запах изо рта, потеря аппетита, сонливость, отсутствие конъюнктивальных рефлексов.
Чтобы достигнуть удовлетворительных результатов при сравнительно малых дозах брома, Тулуз и Рише предложили в 1900 г. свой способ обесхлоривания организма. Обычно с пищей вводится достаточное количество хлористого натрия. Видоизменяя диету (молочно-мучная, масло, сахар, небольшие количества мяса), можно достигнуть значительного ограничения вводимой соли. Практически, не соля супа и вообще пищи, не употребляя селедок, маринадов и солений, можно осуществить до некоторой степени хлорное голодание. Вот при таких условиях хлорного голода нервная ткань обнаруживает усиление способности воспринимать заменяющий хлориды бром. На это частичное замещение ионов хлора бромистыми ионами организм реагирует уменьшением рефлекторной возбудимости ганглиозных клеток. Одно лишение соли без брома не дает такого эффекта. Таким образом способ дает возможность активировать бромистую терапию. Сами авторы получали понижение количества припадков у своих больных на 80 %. Иной вопрос, насколько хватит терпения у больных обходиться без соли, а между тем возобновление сразу соленой пищи может вызвать при небольших дозах брома даже status epilepticus. Нужно иметь в виду, что поражения сердца и сосудов, почек, редкие припадки при выраженном изменении психики служат противопоказанием к методу Тулуза и Рише.
Несколько ранее Рише и Тулуза Флексиг предложил метод комбинированного лечения падучей бромом и опием. Сначала в течение месяца больному дается опий в возрастающих дозах, начиная с 0,015 три раза в день Extr. opii aquos., и, дойдя до разовой дозы в 0,25, т. е. около 1,0 экстракта в день, сразу прекращают опий и назначают бром в восходящих дозах до 7,0 в день и спускают до 2,0 в день к концу второго месяца.
Конечно употребление опия связано с известными опасностями, особенно для детей. Кроме того после отнятия опия развиваются явления абстиненции, сходные с морфийными; больного в этом случае приходится класть в постель, назначать сердечные средства. Действие опия состоит, как предполагают, в том, что им достигается паралитическое состояние гладкой мускулатуры сосудов и тем самым расширение кровяного русла, благодаря чему соли брома глубже и полнее могут воздействовать на нервную ткань. Замечено, что больные резко теряют в весе во время обильных приемов опия; это конечно не может служить в пользу предложенного метода.
Еще Говерс ввел употребление буры в качестве лечебного средства против эпилепсии. У нас в Москве Н. И. Коротнев видел хорошие результаты при ее употреблении, особенно в начальных формах падучей. В самое последнее время Пьер Мари рекомендует буру по 1,0 один–два раза в день; лучше сложная натриевая соль борной и виннокаменной кислот в комбинации с люминалом (=гарденал=фенилэтилмалонилмочевина). У детей и в начале развития падучей Пьер Мари рекомендует начинать с буры, потом переходить к комбинированному лечению: 1,0 буры один–два раза в день и небольшие дозы люминала—0,05 на ночь. В дальнейшем дозы люминала приходится повышать до 0,1; на этой дозе можно держаться несколько месяцев.
В Германии и у нас люминал пользуется в настоящее время большим распространением. Обычно больные остаются довольны этим лечением. Из неприятных явлений идиосинкразии после люминала отмечена скарлатинозная сыпь, сопровождающаяся высокой температурой и шелушением кожи.
Валериановая терапия, введенная итальянцами, лечение окисями цинка (Парацельс), слабым раствором нитроглицерина, экстрактом индийской конопли распространения не получили, но могут быть применяемы в промежутках между бромистым лечением.
В последние годы снова отмечается тенденция к возобновлению попыток лечения падучей вытяжками или эмульсиями из вещества мозга. Применяемый при производстве антирабических прививок препарат высушенного мозга кролика благодаря своей доступности нашел широкое распространение во многих городах, но доказательных результатов мы до сих пор не имеем. Впрыскивания под кожу стерилизованного молока также не увенчались осязательным успехом. Немцы впрыскивали больным в сильно разведенном виде нервные яды (яд гремучей змеи—саламандрин), надеясь тем стимулировать защитные реакции организма, но и здесь стойких результатов не достигнуто.
Из физиотерапевтических процедур к прежней гидротерапии венгерцы прибавили облучение головы рентгеновскими лучами, достигнув по их словам некоторого успеха.
Попытки хирургического лечения посредством иссечения определенных участков коры, трепанация в целях уменьшения черепно-мозгового давления, а также операция Лериша симпатикоэктомии шейных узлов имели не больший успех, чем всякие операции на других местах тела эпилептиков. Еще старые авторы, в том числе и русские, отмечали временное облегчение после всякой операции и наркоза у эпилептиков.
Экстренные меры помощи необходимы во время status epilepticus, т. е., как уже было сказано, при целом ряде идущих друг за другом эпилептических припадков, грозящих больному смертельной опасностью. Часто применяют в таких случаях эфирный наркоз. Помещают больного в затемненную тихую комнату, заботясь об очищении кишечника, вводят с клизмой дормиол (10,0+150,0 воды); одну клизму в три столовых ложки или амиленгидрат или хлоралгидрат:
Rp. Chloral-hydrati 4 0
Mucilago gummi-arabici
Aquae aa 75,0
MDS. На две клизмы
Впрыскивают также сердечные средства. Иногда вливают физиологический раствор, делают кровопускание иглой из вены. При возбуждении осторожно назначают теплые ванны. В единичных припадках, если захватить приступ в периоде ауры, его можно прервать крепким сжатием или трением того места, откуда распространяются судороги. Вдыхание какого-либо ароматического вещества, определенное резкое движение больного иногда предотвращают наступление припадка (торможение иррадиации). Во время обычного припадка не требуется особого вмешательства. Расстегивают больному ворот, распускают пояс, заботятся, чтобы не был прикушен язык, вставляя в угол рта какой-либо не мешающий дыханию предмет, например обернутую полотенцем палочку, пробку. Под голову кладут подушку, так как во время клонического периода больной может ушибиться. Не нужно излишней суетливости и никаких попыток привести больного в чувство. Если можно, если позволяет обстановка, самое лучшее оставить больного полежать и уснуть.