Лікування пацієнтів з ХСН та збереженою систолічною функцією ЛШ
З огляду на різноманітність причин ХСН з збереженою систолічною функцією ЛШ (ЗСФЛШ) (див. розд. 2), не може існувати єдиного стандарту лікування таких хворих. Принциповий алгоритм допомоги останнім полягає:
1) В адекватному впливі (фармакологічному або хірургічному) на основне захворювання.
2) У медикаментозній терапії симптомів та циркуляторних порушень, притаманних ХСН.
Лікування хворих з діастолічною СН, які становлять більшість серед пацієнтів з ЗСФЛШ, передбачає:
1) Контроль АТ на цільовому рівні відповідно до існуючих рекомендацій.
2) Адекватний контроль ЧШС у хворих з постійною формою фібриляції передсердь або усунення синусової тахікардії.
3) За можливості відновлення синусового ритму у хворих з фібриляцією передсердь та його збереження за допомогою медикаментозних засобів.
4) Контроль еуволемічного стану пацієнтів за допомогою діуретиків.
5) Реваскуляризація міокарда у хворих на ІХС з маніфестованою ішемією міокарда – одним із чинників його діастолічної дисфункції.
6) Застосування нейрогуморальних антагоністів (ІАПФ, β-АБ, АРА ІІ), у тому числі в комбінації. Останніми дослідженнями встановлено, що високі дози АРА ІІ (кандесартан до 32 мг на добу) знижують ризик госпіталізацій у хворих з ХСН та ЗСФЛШ.
7) Застосування верапамілу з метою нормалізації ЧСС (ЧШС) у випадках непереносності β-АБ.
Особливості діагностики та лікування окремих категорій пацієнтів з ХСН
Декомпенсована ХСН
З’ясування можливих чинників декомпенсації кровообігу (табл. 13) в кожному конкретному випадку сприяє оптимізації як лікувальної тактики на початковому етапі стаціонарного лікування, так і рекомендацій щодо подальшого амбулаторного ведення хворого.
Завдання лікування хворих з декомпенсованою ХСН:
1) Усунення відповідних клінічних симптомів, відновлення еуволемічного стану пацієнта.
2) Відновлення задовільних лабораторних показників (нормалізація активності печінкових ферментів, рівнів білірубіну, креатиніну, зниження рівня циркулюючого натрійуретичного пептиду).
3) Започаткування стратегії подальшого підтримуючого лікування, спрямованого на профілактику повторних госпіталізацій та на збільшення тривалості життя пацієнта.
Для усунення застійних явищ у великому та малому колах кровообігу, покращення насосної функції серця та системної гемодинаміки застосовується внутрішньовенне введення діуретиків (див. розд. 7.3.1.2.), нітратів (розд. 7.3.2.1.), а також, в окремих хворих – НІЗ (розд. 7.3.2.2.). Показанням до короткострокового (не більше кількох діб, з подальшим переходом на пероральну форму) інфузійного застосування серцевих глікозидів (дигоксин) є тяжка декомпенсована ХСН за наявності тахісистолічної форми фібриляції передсердь.
Якщо хворий раніше не отримував нейрогуморальних антагоністів, можливість початку титрації ІАПФ може розглядатися після початкової стабілізації гемодинамічного стану, починаючи з 48 год від початку активного лікування. Ініціація терапії β-АБ здійснюється на подальшому етапі стаціонарного лікування, виходячи з вимоги досягнення еуволемічного стану.
Таблиця 13. Чинники, що сприяють декомпенсації клінічного стану хворих з ХСН.
| - Інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія. - Неконтрольована АГ. - Суправентрикулярні тахікардії, насамперед фібриляція передсердь. - Стійка шлуночкова тахікардія. - Вірусні інфекції, загострення хронічних бронхообструктивних захворювань. - Гостра пневмонія. - Тромбоемболія легеневої артерії. - Прогресування ниркової або печінкової недостатності. - Декомпенсація цукрового діабету. - Виникнення або прогресування анемії. - Виникнення або прогресування дисфункції щитовидної залози. - Вагітність. - Зловживання алкоголем. - Недотримання рекомендацій щодо прийому фармпрепаратів. - Недотримання рекомендацій щодо питного режиму, режиму фізичної активності. - Неадекватно призначена підтримуюча терапія. - Ятрогенія (призначення ліків із списку, що протипоказані при ХСН; масивна інфузійна терапія з приводу супутнього захворювання без урахування наявної ХСН та ін.) |
Хворі з ХСН похилого віку
Характерними рисами ХСН у похилому (понад 70-75 років) віці є тяжче її діагностування, зростання частоти хворих із збереженою ФВ ЛШ та більш часте, ніж у молодих пацієнтів, її поєднання із супутніми патологічними станами – зокрема, захворюваннями опорно-рухового апарату, когнітивними та цереброішемічними розладами, бронхообструктивними захворюваннями, цукровим діабетом, гіпотиреозом, анемією. Зазначена супутня патологія нерідко зумовлює поліпрагмазію, при якій зростає ризик побічних ефектів та небажаних взаємодій препаратів. Наявність психоемоційних та когнітивних розладів зумовлює зниження здатності адекватно виконувати призначення лікаря, а відтак – погіршення клінічного перебігу ХСН.
Застосування ІАПФ та АРА ІІ асоціюється у похилому віці з підвищеним ризиком гіперкаліємії, азотемії та гіпотензії, а максимальні переносні їх дози, як правило, є нижчими, ніж у молодих хворих. Ризик гіперкаліємії при застосуванні антагоністів альдостерону у похилому віці також зростає.
Ефективність тіазидних діуретиків у похилому віці може бути недостатньою внаслідок залежного від віку зниження швидкості клубочкової фільтрації. З тієї ж причини знижується елімінація дигоксину, що вимагає застосування принаймні вдвічі менших його доз, ніж стандартні (розд. 7.3.1.7.).
Особливого значення набуває догляд за такими хворими, зокрема контроль з боку родичів за регулярним прийомом рекомендованих ліків у амбулаторних умовах.