Диагностические критерии постановки диагноза.
12.1 Жалобы и анамнез:
Жалобы:основной симптом стабильной стенокардии–чувство дискомфорта илиболь в грудной клетке (таблицы 2 и 3).
Таблица 2- Симптомокомплекс стенокардии
| Признаки | Характеристика |
| Локализация боли/дискомфорта | наиболее типичная за грудиной, чаще в верхней |
| части, симптом «сжатого кулака». | |
| Иррадиация | в шею, плечи, руки, нижнюю челюсть чаще |
| слева, эпигастрий и спину, иногда может быть | |
| только иррадиирующая боль, без загрудинной. | |
| Характер | неприятные ощущения, чувство сжатия, | ||
| стеснения, жжения, удушья, тяжести. | |||
| Продолжительность | чаще 3-5 мин | ||
| (длительность) | |||
| Приступообразность | имеет начало и конец, нарастает постепенно, | ||
| прекращается быстро, не оставляя неприятных | |||
| ощущений. | |||
| Интенсивность (выраженность) | от умеренной до нестерпимой. | ||
| Условия возникновения | физическая | нагрузка, | эмоциональное |
| приступа/боли | напряжение, на холоде, при обильной еде или | ||
| курении. | |||
| Условия (обстоятельства) | прекращение или уменьшение нагрузки, | ||
| вызывающие прекращение | приемом нитроглицерина. | ||
| боли | |||
| Однотипность (стереотипность) | характерен для каждого пациента свой | ||
| стереотип болей | |||
| Сопутствующие симптомы и | положение больного застывшее или возбужден, | ||
| поведение больного | одышка, слабость, усталость, головокружение, | ||
| тошнота, потливость, тревога, м. б. спутанность | |||
| сознания. | |||
| Давность и характер течения | выяснить течение заболевания у каждого | ||
| заболевания, динамика | пациента. | ||
| симптомов | |||
| Таблица 3- Клиническая классификация болей в грудной клетке | |||
| Типичная стенокардия | Отвечает трем из представленных критериев: | ||
| (определенно) | · загрудинный дискомфорт с типичными | ||
| характеристиками | |||
| · спровоцированный физическим | |||
| напряжением или эмоциональным | |||
| стрессом | |||
| · купирующийся после отдыха или приема | |||
| нитроглицерина | |||
| Атипичная стенокардия | Отвечает двум из представленных критериев | ||
| (вероятно) | |||
| Некардиальная боль | Отвечает одному или ни одному из | ||
| представленных критериев |
12.2 Физикальное обследование:
Во время физикального обследования пациента (при подозрении) со стенокардией важно оценить наличие:
· анемии,
· артериальной гипертонии,
· клапанных заболеваний сердца,
· гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и аритмий в анамнезе;
· расчет индекса массы тела (ИМТ);
· исключить наличие некоронарных сосудистых заболеваний (провести пальпацию периферического пульса и аускультацию сонных и бедренных артерий) и других сопутствующих состояний, таких как заболевание щитовидной железы, заболевания почек и диабет;
· исключить появление и/или усиление загрудинных болей при пальпации (делает диагноз ИБС менее вероятным);
· во время эпизода ишемии миокарда или сразу после него, выслушать третий и четвертый сердечные тоны и выявить признаки недостаточности митрального клапана. Однако, такие признаки быстро ускользают и являются неспецифичными
[1].
12.3 Лабораторные исследования:
Основное (первая линия) исследование у пациентов с подозрением на ИБС включает стандартное лабораторное обследование (таблица 4), которое может быть проведено в амбулаторных условиях.
Таблица 4 Основные лабораторные исследования при верификации диагноза или при оценке пациента с ИБС с целью оптимизации медикаментозной терапии
| Рекомендации | Класс | Уровень | ||
| Если во время оценки предполагается клиническая | I | A | ||
| нестабильность или ОКС, рекомендуются повторные | ||||
| определения | высокочувствительного | сердечного | ||
| тропонина Т или Iдля выявления некроза миокарда. | ||||
| У всех пациентов рекомендуется проводить полный анализ | I | B | ||
| крови, включая гемоглобин и подсчет лейкоцитов. | ||||
| Рекомендуется проводить скрининг на наличие СД 2 типа у | I | B | ||
| всех пациентов с ИБС или при подозрении на ИБС, путем | ||||
| определения уровня глюкозы натощак и гликированного | ||||
| гемоглобина HbA1c и дополнительного проведения | ||||
| глюкозотолерантного теста (ГТТ),еслиHbA1cи уровень | ||||
| глюкозы натощак неубедительны. | ||||
| У всех пациентов рекомендуется измерение креатинина и | I | B | ||
| определение почечной функции (клиренс креатинина). | ||||
| У всех пациентов рекомендуется определение липидного | I | C | ||
| профиля натощак (включая ЛПНП)d | ||||
| При клиническом подозрении на заболевание щитовидной | I | C | ||
| железы, рекомендуется оценить функцию щитовидной | ||||
| железы. | ||||
| Анализы функции печенирекомендуется проводить всем | I | C | ||
| пациентом в ранние сроки от начала терапии статинами. |
| Рекомендуется определение креатинкиназы у пациентов, | I | C | |
| принимающих статины и | с жалобами на симптомы, | ||
| указывающих на миопатию. | |||
| Измерение BNP/NT-proBNP должно быть рассмотрено у | IIa | C | |
| пациентов при подозрении на сердечную недостаточность |
ОКС- острый коронарный синдром; BNP- тип В натрийуретический пептид; HbA1c- гликированный гемоглобин; ЛПНП- липопротеин низкой плотности; NT-proBNP- Терминальный N натрийуретический пептид протипа В; СД 2 типа- сахарный диабет 2 типа.
Почечная дисфункция может возникнуть в связи с артериальной гипертонией, сахарным диабетом или реноваскулярным заболеванием, и оказывает негативное влияние на прогноз у пациентов со стабильной стенокардией. Следовательно, основная функция почек должна быть оценена при помощи определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), используя метод Кокрофт-Голта, основанный на креатинине (или цистатине-С) [4], MDRD[4] или CKD-EPI [6].
12.4 Инструментальные исследования:
Электрокардиограмма покоя(I C)рекомендуется всем пациентам,а также вовремя или немедленно после эпизода боли/дискомфорта в грудной клетке и при наличии симптомов, указывающих на возможную нестабильность течения ИБС.
Суточное мониторирование ЭКГпоказано при нарушении ритма сердца(I C)иподозрении на вазоспастическую стенокардию (IIа C) [12].
Эхокардиография покояпоказана всем пациентам для идентификациинарушений региональной сократимости, оценки систолической и диастолической функции сердца, измерения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) с целью стратификации риск (I B). Может быть обнаружено локальное нарушение движения стенок ЛЖ, что повышает вероятность ИБС, патология клапанов или гипертрофическая кардиомиопатия. Тканевая допплерография и измерение скорости деформации могут быть полезными в выявлении сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка [13]. Нарушение диастолического наполнения ЛЖ является первым признаком активной ишемии и может указывать на наличие микроваскулярной дисфункции у пациентов, которые жалуются на одышку, которая расценивается в данном случает как эквивалент стенокардии .
Проведение ЭхоКГ может быть дополнено ультразвуковым исследованием сонных артерий. Выявление утолщения интимы-медиа и/или наличие бляшки говорит об атеросклеротическом поражении сосудов, что повышает предтестовую вероятность ИБС для дальнейших диагностических мероприятий [14].
Магнитно-резонансная томография сердцатакже может быть использована длявыявления структурной патологии сердца и оценки функции желудочка. Использование МРТ сердца рекомендуется пациентам, у которых, трансторакальная эхокардиография не в состоянии ответить на клинический вопрос (обычно вследствие узкого акустического окна) и при отсутствии противопоказаний к проведению МРТ сердца [15].
Рентгенография органов грудной клеткиособенно важна при оценкепациентов с болью в грудной клетке с атипичными проявлениями или при
подозрении на патологию легких (I C), которая может отягощать течение стабильной ИБС, а также в оценке пациентов при подозрении на сердечную недостаточность (IIа) C[16].