Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне.

Объем медикаментозной терапии соответствует объему терапии на амбулаторном уровне с учетом терапии после реваскуляризации (ЧКВ/АКШ).

14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:не проводится

 

Реваскуляризация

 

Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни.

 

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).Достижения в области техники,

 

оборудования, стентов и адьювантной терапии делают ЧКВ рутинной и безопасной процедурой у пациентов со стабильной ИБС и соответствующей коронарной анатомией (таблицы 21 и 22). Риск смерти, ассоциированный с проведением процедуры, при стабильной ИБС<0,5 %.

 

Таблица 21. Стентирование и перипроцедуальная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной ИБС


 


Рекомендации Класс Уровень
     
Стенты с лекарственным покрытием рекомендованы I A
пациентам со стабильной ИБС при стентировании, если    
нет противопоказаний к длительной двойной    
антиагрегантной терапии.    
Аспирин рекомендован при избирательном I B
стентировании    
     
Клопидогрель рекомендован при избирательном I A
стентировании    
     
Прасугрель или Тикагрелор могут быть рассмотрены у IIa C
пациентов с тромбозом стента на фоне непрерывного    
приема клопидогреля.    
     
Антагонисты GP IIbIIIa могут быть рассмотрены только IIa C
в экстренных ситуациях (для спасения).    
     
Тестирование функции тромбоцитов или генетическое IIb C
тестирование показано только в специфических    
ситуациях или ситуациях высоко риска (например, с    
тромбозом стента в анамнезе, высоким риском    
кровотечения, проблемами комплаенса, подозрением на    
толерантность), если результаты могут повлиять на    
стратегию лечения.    
Прасугрель или тикагрелор могут быть рассмотрены в IIb C
некоторых ситуациях высоко риска при стентировании    
(например, стентирование ствола левой артерии,    
высокий риск тромбоза стента, диабет).    
     
Предварительное назначение клопидогреля (если III A
анатомия коронарных артерий не известна) не показано.    
     
Рутинное тестирование функции тромбоцитов (аспирин III A
и клопидогрель) для подбора антиагрегантной терапии    
до или после избирательного стентирования не    
рекомендовано.    
Тикагрелол или прасугрель не рекомендованы при III C
низком риске после избирательного стентирования.    
     

 

Согласно современным рекомендациям двойная антиагрегантная терапия назначается в течение 6-12 месяцев после установки стентов.

 

Более короткая продолжительность терапии (1-3 месяцев) обоснована у пациентов с высоким риском кровотечения; или во время неотложной хирургии; или с сопутствующей терапией антикоагулянтами.

 

Таблица 22. Определение фракционированного резерва кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография при стабильной ИБС [11]


 


Рекомендации Класс Уровень
     
FFR рекомендован для идентификации гемодинамически I A
значимых поражений коронарных артерий, когда нет    
доказательств ишемии    
Реваскуляризация стенозов при FFR<0,80 рекомендована I B
пациентам с симптомами стенокардии или    
положительными стресс-тестами.    
ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для получения IIb B
характеристики поражения    
ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для улучшения IIb B
раскрытия стента    
Реваскуляризация ангиографически пограничных III B
стенозов без ишемии или без FFR<0,80 не показана.    

 

FFR - фракционированный резерв кровотока, ВСУЗИ- внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ-оптическая когерентная томография.

 

Общие подходы для реваскуляризации.Решение о проведенииреваскуляризации пациенту должно приниматься в зависимости от выраженности стеноза коронарных артерий, степени ишемии и предполагаемого положительного эффекта на прогноз и симптомы. Давать абсолютные рекомендации для всех ситуации сложно из-за обширного количества возможных комбинации. В этом отношении, в конкретной клинике для конкретного пациента, должно превалировать принятие решения, в результате обсуждения, консенсусом мнений (Команда), а не одним мнением, кроме того предпочтителен индивидуальный подход для каждого пациента (рисунок 4).

 

Реваскуляризация показана при хронической стенокардии, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии, когда это технически возможно, с приемлемым уровнем риска и хорошей ожидаемой продолжительностью жизни (таблица 23).

 

Она также может быть рассмотрена, как терапия первой линии в ситуациях:

· после перенесенного инфаркта миокарда;

 

· дисфункция левого желудочка;

 

· многососудистое поражение и/или большая площадь ишемии;

· поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%).


 


Значимая ИБС + Ишемия (>10% миокарда) + оптимальная медикаментозная терапия

 

    Реваскуляризация возможна             Реваскуляризация не возможна    
                                   
                                 
                        Без эффекта      
                             
                           
  Анатомические   Одно-, мультисосудистое            
               
  факторы   поражение, стволовое            
          поражение, последний            
          открытый сосуд,                    
                        Рефрактерная стенокардия    
          хроническая тотальная          
                     
          окклюзия,                    
                             
          проксимальное ЛКА            
          поражение, индекс syntax              
  Клинические   Возраст, пол, диабет,            
  факторы   осложнения, психическая            
          неустойчивость, функция            
          ЛЖ, толерантность к   Лечение стволовыми клетками?    
          медикаментам,              
                    Стимуляция спинного мозга?    
          клиническая оценка      
            Внешняя контрпульсация?    
  Технические   Неполная/полная              
              Лечение хронического болевого    
  факторы   реваскуляризация, после      
               
          АКШ, после ЧКВ,   синдрома?    
          выраженная           Медикаментозная терапия?    
          извитость/кальцификация            
                                   
  Регионарные   Размер/квалификация            
  факторы   центра/оператора,                    
          предпочтения пациентов,            
          стоимость, доступность            
                                   
                         
  АКШ   Гибрид     ЧКВ            
                                   

 

Рисунок 4. Глобальная стратегия интервенционного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС с признаками ишемии .


 


Таблица 23. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией [11]

 

Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная) Класс Уровень
Для Стеноз ствола ЛКА > 50%.b I A
улучшения Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%.b I A
прогноза 2-3-х сосудистое поражение со стенозов I A
  >50% с нарушением функции ЛЖ    
  (ФВЛЖ <40%)    
  Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ) I B
  Единственная остающаяся проходимой I C
  коронарная артерия со стенозом >50%    
Для Любой коронарный стеноз >50% при I A
уменьшения наличии стенокардии или ее    
симптомов эквивалента, не отвечающих на терапию    
стенокардии      

 

Таблица 24. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих процедур, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью [11]

Рекомендации в зависимости от   КШ ЧКВ
выраженности поражения                
            Класс   Уровень Класс Уровень
Одно- или двусосудистое поражение без IIв   С I С
проксимального стеноза ПНА                
Однососудистое поражение с проксимальным I   A I А
стенозом ПНА                    
Двусосудистое поражение с проксимальным I   B I С
стенозом ПНА                    
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX ≤22 I   B I В
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX 23- I   B IIа В
                   
Поражение ствола с оценкой по SYNTAX > 32 I   B III В
Трехсосудистое поражение с оценкой по I   A I В
SYNTAX ≤22                    
Трехсосудистое поражение с оценкой по I   A III В
SYNTAX 23-32                    
Трехсосудистое поражение с оценкой по I   A III В
SYNTAX > 32                    

 

Повторная реваскуляризация пациентов после АКШПовторнаяреваскуляризация пациентов перенесших АКШ является клинической проблемой. Факторы, учитывающиеся при выборе предпочтительного метода реваскуляризации, включают возраст пациента, сопутствующие заболевания, распространенность поражения, а также потенциальное повреждение шунтов,


 


внутрипросветную эмболизацию венозных шунтов, отсутствие подходящего артериального или венозного канала, нестабильность шунт-независимой циркуляции.

 

ЧКВ может быть предпочтительным при отдельном поражении шунта и сохранной функции ЛЖ или при поражении интактной коронарной артерии. Повторное АКШ может быть предпочтительным, когда невозможно провести ЧКВ и когда имеются хорошие дистальные участки сосудов для проведения шунтирования. Использование устройств защиты от дистальной эмболизации рекомендовано при установке венозных шунтов. Любая стратегия реваскуляризации нуждается в оптимальной медикаментозной терапии, включающей антиангинальные препараты, и мероприятий по снижению факторов риска[11] .

 

Хроническая полная окклюзия.Хроническая полная окклюзия(ХПО)определяется в 15-30% случаев всех пациентов, перенесших ангиографию. При ХПО отмечается ухудшение прогноза. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с клиническими симптомами окклюзии и большой площадью ишемии. ЧКВ ХПО является технически сложным и требует знания передовых техник и специализированного оборудования. Коронарное шунтирование с установкой дистального шунта также требует обсуждения.

 

Дальнейшее ведение.

 

Таблица 25 -Последующее ведение пациентов после реваскуляризации со стабильной ИБС

 

Рекомендации Класс Уровень
Рекомендовано получение всеми пациентами после I A
реваскуляризации вторичной профилактики и    
планирование последующего наблюдения    
Рекомендовано проведение инструктажа пациентов I C
перед выпиской о правилах возвращения к полной    
активности и работе. Пациенты должны знать о    
необходимости обраться к врачу при появлении    
(возобновлении) симптомов.    
Однокомпонентная антитромботическая терапия I A
(обычно аспирин) рекомендован на пожизненный прием    
     
Двойная антитромботическая терапия рекомендована I A
после имплантации BMS в течение 1месяца    
     
Двойная антитромботическая терапия рекомендована в I B
течение 6-12 месяцев после DES второго поколения    
     
Двойная антитромботическая терапия может быть IIb B
назначена более, чем на 1 год у пациентов с высоким    
ишемическим риском (например, в анамнезе с    
тромбозом стентов, повторного ОКС после имплантации    
DES, ИМ/диффузным поражением коронарных артерий)    
и низким риском кровотечений.    
     

 


Двойная антитромботическая терапия может быть IIb C
назначена на 1-3 месяца у пациентов с высоким риском    
кровотечений или при неотложном оперативном    
вмешательстве или при одновременном приеме    
антикоагулянтов.    
У пациентов с клиническими признаками стенокардии I C
стресс-визуализация (стресс-ЭХО, МРТ, сцинтиграфия)    
более предпочтительны, чем стресс-ЭКГ    
     
Пациентам с низким риском ишемических событий (<5% I C
миокарда) при стресс-визуализации, рекомендована    
оптимальная медикаментозная терапия.    
     
Пациентам с высоким риском ишемических событий I C
(>10% миокарда) при стресс-визуализации,    
рекомендована ангитография.    
Поздняя (6 месяцев) стресс-визуализация после IIb C
реваскуляризации может быть назначена для    
определения пациентов с рестенозами стентов и    
окклюзией шунтов независимо от симптомов.d    
После ЧКВ высокого риска (стеноз основного ствола IIb C
ЛКА) поздняя (3-12 месяцев) контрольная ангиография    
может быть назначена, независимо от симптомов    
Систематическая контрольная ангиография после ЧКВ, III C
ранняя или поздняя, не рекомендована.    
     

d- специфическая подгруппа пациентов с показаниями к ранним стресс-тестам:

 

- пациенты критических профессий (н-р, пилоты, водители, аквалангисты) и действующие атлеты

- пациенты, которые хотели бы заняться деятельностью, требующей высокое потребление кислорода.

 

Таблица 26 - Дальнейшее ведение пациентов с установленной стабильной ИБС

Рекомендации Класс Уровень
Последующие визиты рекомендуются каждые 4-6 I С
месяцев в течение первого года наблюдения для подбора    
терапии стабильной ИБС, которая далее может быть    
продолжена в течение 1 года. Консультации проводит    
врач общей практики, в случаях неопределенности    
пациент направляется к кардиологу. Во время визитов    
необходим тщательный сбор анамнеза и проведение    
соответствующих биохимических анализов крови.    
Рекомендована ежегодная регистрация ЭКГ. I С
Дополнительная регистрация ЭКГ при изменении    
клинической картины ИБС (изменении ангинозного    
статуса), появлении аритмии или изменении терапии    
(назначение препаратов влияющих на проводимость    
сердца).    
ЭКГ с физической нагрузкой или другие стресс- I С
исследования показаны, если вновь появились или    

 


рецидивируют симптомы стенокардия при условии, что    
исключена нестабильная стенокардия.    
Повторная оценка прогноза с использованием стресс- IIb С
исследований может быть проведена у пациентов с    
бессимптомным течением ИБС при истечение срока    
действительности ранее проведенных тестов    
(«гарантийный период»).    
Может быть проведено повторное исследование ЭКГ с IIb С
нагрузкой через 2 года после предыдущего стресс-    
исследования (если нет изменений в клинической    
картине заболевания).    
ЭКГ- электрокардиография, ИБС- ишемическая болезнь сердца