Топографическая анатомия локтевого сустава: техника пункции сустава, артротомии. Сосудистая сеть области локтевого сустава.
Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой. Три сустава - articulatio humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis — на 2 см выше суставной линии.
Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и снаружи — т. supinator, сзади — сухожилие, т. triceps и т. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, — локтевой нерв.
"Слабые" места капсулы: спереди на уровне луче - локтевого сустава фиброзная капсула истончена и мешковидно расширена (recessus sacciformis); сзади и сверху по бокам от локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы плеча капсула не прикрыта мышцами, покрыта только кожно - фасциальным слоем;
Связки: lig. anulare radii, lig. collalerale ulnare, lig collatcrale.
Особенности: 1).сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При восплении этих щелей нет. Дренирование должно производиться и спереди, и сзади. 2). Задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышками и защищен только покровами локтевой области. При гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.
Сосудистая сеть:a. collareralis radialis; a. collateralis media (из a. profunda brachii), a. collateralis ulnaris inferior; a. collateralis ulnaris superior (из a. brachialis) и a. recurrens radialis (из a. radialis), a. interossea recurrens, a. recurrens ulnaris; ramus anterior a. recurrens ulnaris; ramus posterior a. recurrens ulnaris (из a. interossea communis из a. ulnaris),
Пункция сустава:
1. Показания - диагностика и лечение пораженного сустава, введение лекарственных препаратов; удаление патологической жидкости, введение лекарственных средств, обезболивание при вправлении вывиха;
2. Положение конечности:согнута в локтевом суставе под углом 90 - 135;
3. Обезболивание: местная анестезия; анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;
4. Точки пункции:
ввести иглу между локтевым отростком локтевой кости и наружным надмыщелком плечевой кости;
на середине расстояния над головкой лучевой кости;
5. Направление иглы:продвинуть иглу вниз и кпереди; до ощущения чувства "провала" через капсулу сустава;
6. Удалить патологическую жидкость, произвести лечебные манипуляции; пункцию у внутреннего надмыщелка плечевой кости не производят - существует опасность повреждения локтевого нерва.
Артротомия:
Показание. Эмпиема сустава, если нет повреждения костей.
Артротомию сочетают с иссечением капсулы сустава. Задненаружный, задневнутренний и задний доступы. При гнойном воспалении сустава необходимо отдельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание повреждения локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.
Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий.
Техника.Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько латеральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Длина разреза 12—15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.
После этого открывается капсула сустава. Для проведения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу сустава вскрывают в средней части. При необходимости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спереди от надмыщелка, поскольку сзади расположен локтевой нерв.
Также существует доступ Кохера (цель – широкое дренировение). Выполняется дугообразным разрезом по латеральной поверхности.
Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, основные сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов. Клетчаточное пространство Пирогова-Парона - техника вскрытия, дренирование флегмоны.
Границы: вверху - линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу - горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;
Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.
Поверхностная фасция слабо выражена.
Собственная фасция образует фасциально - мышечные ложа: переднее (содержит мышцы - сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы - разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече - лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).
Сосудисто-нервные пучки:
поверхностные :
а). локтевой: основная вена и медиальный кожный нерв предплечья;
б). лучевой: головная вена и латеральный кожный нерв предплечья;
глубокие:
а). локтевой: локтевые артерия и вены, локтевой нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Проекционная линия – от внутреннего надмыщелка (1 см кнаружи) к наружному краю гороховидной кости;
б). лучевой: лучевые артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья между плече - лучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти). Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;
в). срединный: срединные артерия и нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев; взаиморасположение элементов (медиально латерально) : нерв, артерия;
г). передний межкостный : передние межкостные артерия, вены, нерв (лежит в переднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии на межкостной мембране).
д). задний межкостный: задние межкостные артерия, вены, глубокая ветвь лучевого нерва (лежит в заднем фасциально - мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностными и глубокими слоями мышц).
Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальна спереди, выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.
Пути распространения гнойного содержимого из пространства Пирогова - Парона :
1. в лучевые или локтевые синовиальные сумки ладони через канал запястья;
2. в заднее фасциально - мышечное ложе предплечья по ходу межкостных сосудов;
При вскрытии флегмоны пространства Пирогова-Парона применяют разрезы по Канавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который начинают на 1,5—2 см выше шиловидного отростка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.
Аналогичный разрез длиной 7—8 см проводят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не повреждая сосудисто-нервный пучок, проникают в пространство Пирогова—Парона. Дренажную трубку проводят в поперечном направлении.
Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, проекционные линии лучевой и локтевой артерий, техника обнажения, перевязка, коллатеральное кровообращение, способы временной остановки кровотечения.
Границы: вверху - линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу - горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;
Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.
Поверхностная фасция слабо выражена.
Собственная фасция образует фасциально - мышечные ложа: переднее (содержит мышцы - сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы - разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече - лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).
Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья.
Обнажение лучевой артерии:
в верхней трети предплечья
1. Положение больного - рука отведена на 90 в положении супинации;
2. Проекционная линия - от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;
3. Оперативный доступ - проекционный; разрез 6 - 8 см;
4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;
5. Отвести плечелучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища; является передней стенкой сосудистого влагалища;
6. Выделить лучевую артерию;
в нижней трети предплечья
1. Рассечь кожу по проекционной линии; разрез 6 - 8 см;
2. Обнаружить сухожилие плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;
3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;
перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;