Синдром запястного канала.

Каналы кисти:

Retinaculum flexorum, перекидываясь над бороздой запястья, фиксируется на eminentia carpi radialis et ulnaris, образуя:

1.Canalis carpi- костно-фиброзный канал проходят: общее синовиальное влагалище глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибалеля большого пальца и срединный нерв.

2. Canalis carpi radialis: проходят сухожилие лучевого сгибателя запястья.

3. Canalis carpi ulnaris: локтевой нерв, локтевые артерия и вены.

Ладонный апоневроз образует 4 фасциальных пространства: 1) тенор 2) гипотенор 3) пр-во для сухожилий сгибателей пальцев и червеобр. мышц 4) межкостные мышцы

ИНЕРВАЦИЯ

Срединный нерв (п. medicinus) ч-з канал запястья.

-от­ходят мышечные ветви (rami musculares), ин­нервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мыш­цу, противопоставляющую большой палец (т. opponents pollicis), поверхностную головку ко­роткого сгибателя большого пальца (caput superficiale m.flexoris pollicis longi), а также две червеобразные мышцы 1 и 2 (тт. lumbricales)

-3 общих ладонных пальцевых нерва, вобласти головок пястных костей делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Инервируют кожу 1, 2 , 3 и лучевой половины 4го пальца.

Ладонная ветвь,(ramus palmaris nervi mediani) - Кожа латеральной стороны ладонной поверхности кисти

Локтевой нерв –ч-з локтевой канал, делится на поверх. и глуб. ветки.

Поверхностная: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и мед сторона 4 пальцев

Глубокая: мышечные ветви к мед группе кисти, 3 и 4 червеобр мышцы, межкостные, м. приводящей большой палец, глубокая головка сгибателя большого пальца.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ:

Артериальное кровоснабжение

Локтевая артерия (a. ulnaris) на запястье от­даёт ладонную запястную ветвь (ramus carpeus palmaris), которая позади сухожилий сгибате­лей направляется латерально, где анастомозирует с одноимённой ветвью лучевой- ладонная сеть запястья.

Далее проникает на кисть через локтевой канал, расположенное у латерального края гороховид­ной кости (os pisiform ае), где может быть обна­ружена пульсация.

Дистальнее гороховидной кости от локтевой артерии отходит глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus), анастомозирует с глубокой ладонной дугой (arcuspalmaris profundus).

Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу (arcuspalmarissupetflcialis). Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом; дуга проецируется на кожу ладони по по­перечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения. От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладон­ные пальцевые артерии (аа. digifales palmares communes), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II—V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизин­ца. Общие ладонные пальцевые артерии сли­ваются с ладонными пястными артериями {аа. metacarpeaepalmares) — ветвями глубокой ла­донной дуги. Каждая из общих ладонных паль­цевых артерий на уровне головок пястных ко­стей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), прохо­дящие по обращенным друг к другу сторонам П—V пальцев.

Лучевая артерия (a. radialis) по латерально­му каналу предплечья (canalis antebrachii lateralis) проникает на запястье и отдаёт ладон­ную запястную и поверхностную ладонную ветви.

Ладонная запястная ветвь (г. carpeus palmaris) анастомозирует с одноимённой ветвью лок­тевой артерии.

Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis) анастомозирует с поверхностной ладонной дугой (arcus palmaris superficialis). Далее на уровне шиловидного отростка лу­чевой кости лучевая артерия проходит в луче­вую ямку (foveola radialis), ограничена латерально сухожилия­ми длинной мышцы, отводящей большой па­лец (т. abductorpollicis longus), медиально — сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensorpollicis longus). Там отходит тыльная запястная ветвь (г. carpeus dorsalis), которая отдает тыльные пяст­ные артерии. Каждая из тыльных пястных ар­терий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsates).

Дистальные межпальцевые разрезы при флег­монах срединного ладонного пространства ре­комендует применять Излен.

Недостаток дистальных разрезов заключает­ся в отсутствии достаточных условий для отто­ка гнойного отделяемого, особенно при лока­лизации некротического очага в проксимальной части ладони.

Метод Войно-Ясенещкого

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскры­вать флегмоны срединного ладонного про­странства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глу­бокое срединное пространство и с целью ре­визии — на тыльную сторону первого межпя- стного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

При тяжёлых флегмонах срединного ладон­ного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы рекомендуется зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном про­странстве, но и эвакуировать гной из простран­ства Пирогова-Парона после рассечения ладон­ной поперечной связки запястья.

Флегмоны возвышения V пальца

Флегмоны фасциально-клетчаточного про­странства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскры­вать линейным разрезом в месте наиболее выра­женной флюктуации и гиперемии. После опо­рожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.

Флегмоны возвышения I пальца

При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться поврежде­ния ветви срединного нерва, пересечение ко­торой значительно ограничит функцию кисти.

. Синовиальные влагалища пальцев кисти (vagg. synoviales digitorum manus) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев.

4)Синовиальное влагалище, покрывая сухо­жилия со всех сторон, образует два лист­ка — париетальный, именуемый перитен- динием (peritendineum), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и вис­церальный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образо­ванием дупликатуры, именуемой мезотен- динием (mesotendineum), между листками которой к сухожилию подходят сосуды.

Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разде­ляется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между нож­ками сухожилия поверхностного сгибате­ля, совершая перекрест сухожилий (chiasma tendinum), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям повер­хностного и глубокого сгибателей подхо­дят связки сухожилий (vinculo tendinum), тя­нущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, крово­снабжающие сухожилия.

5)Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.

СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

1)Кожа (cutis) на тыльной поверхности паль­цев тоньше и подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и волосяной покров.

Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) представлена тонким, рыхлым, почти ли­шённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые арте­рии (aa. digitales dorsales) и тыльные пальце­вые нервы (пп. digitales dorsales), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начина­ется формирование венозной сети тыла ки­сти (rete venosum dorsale manus), от которого по межголовковым венам (w. intercapitales) происходит отток в дорсальные пястные вены (w. metacarpeae dorsales).

2)Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожили­ями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует цен­тральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фалан­ги. Боковые ножки сухожильного растяже­ния образованы за счёт сухожилий межкост­ных и червеобразной мышц и прикрепляются к основанию дистальнои фаланги.

3)При повреждении сухожилия разгибателя на предплечье и кисти невозможно раз­гибание в пястно-фаланговом суставе.

При отрыве сухожильного растяжения пальца от дистальной фаланги нарушает­ся разгибание в дистальном межфаланго- вом суставе, что со временем приводит к сгибательной контрактуре в нём.

При изолированном повреждении средней ножки сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в проксимальном межфаланговом суставе при сохранении разгибания в дистальном. Со временем эго приводит к образованию сгибательной кон­трактуры в проксимальном и разгибатель- ной контрактуры в дистальном межфалан­говом суставе.

Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостни­цей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пяс­тно-фалангового сустава проводят попереч­ную линию на 8—10 мм дистальнее выпук­лости головки пястной кости. Дистальная часть линии, проведённой посредине боко­вой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, со­ответствует проекции его суставной щели.

Кровоснабжение и иннервация – см предыдущий вопрос.

Панариций

гнойное воспаление тканей пальца. от локализации:

кожный

околоногтевой(паронихий)

подкожный

сухожильный

костный

суставной

пандактилит

Операции:

Разрезы нельзя: на уровне межфаланговых складок и на ладонной поверхности.

Клюшкообр разрез при панариции ногтев фаланги.

Сухожильный - Линейно боковые разрезы, дренирование.

при паронихии – клиновидные, П-обр, парные боковые разрезы.

Подноктевой- резекция ногтевой пластинки, трепанация, удаление всего ногтя.

Костный – резекция или полное удаление фаланги

37. Топография тазобедренного сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Артротомия: показания, техника выполнения.
Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной,acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.
Связки: вне- и внутрисуставные. Внутри: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria. Вне: 1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева [Bertini]*, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7—8 см, толщина — 7—8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг.
2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи.
3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела.
4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior

Кровоснабжение сустава: 1. R.acetabularis из a.obturatoria из a.iliaca int 2. R.acetabularis Из a.circumflexa femoris med из a.profunda femoris из a.femoralis 3. Rr.musculares из a.circumflexa femoris med/lat из a.profunda femoris из a.femoralis

Пункция сустава: Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей.
Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротировано кнаружи. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головки бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с наружной поверхности находится над вершиной большого вертела, который может быть легко прощупан (рис. 180). В установленной точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и дальнейшим продвижением ее вглубь проникают в полость сустава. При пункции спереди точка прокола располагается под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление, попадают в сустав.
Артротомия: Показания: лечение воспалительных процессов (гнойные артриты, хронический синовит и т. д.); повреждения или последствия травм суставов. Положение больного: на здоровом боку, оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Доступ по Кохеру. Разрез производят от наружной поверхности основания большого вертела вверх до переднего края его верхушки и далее продолжают углообразно вверх и кнутри, по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Волокна большой ягодичной мышцы расслаивают тупым путем, при этом обнажают большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от большого вертела. Капсулу сустава вскрывают по задней поверхности линейным разрезом. Завершение операции: в полость сустава вводят дренажную перфорированную полихлорвиниловую трубку, свободный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей в ягодичной области. На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и асептическую повязку.

38. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, бедренный треугольник, сосудисто-нервный пучок, проекционная линия бедренной артерии(см 41) Топография приводящего канала, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в приводящем канале. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон передней поверхности бедра.
Верхняя граница передней области бедра — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Отделы – бедр тр-к, бедр канал,запирательная обл-ть, гунтеров канал.

Кожа – тонкая,подвижн. ПЖК, сосуды – pudenda ext(2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вены – соответств,впадают в сафену магна или бедренную. Под паховой связкой кожа иннервирована n.lumboinguinalis, латер пов – n cut fem lat, передняя- femora;is(r cut ant). ЛУ – поверхн паховые, поверхн подпаховые,глубокие паховые. Собств фасция - два листка — поверхностный и глубокий.. Поверхн – из 2 отделов – латер плотн, медиал рыхл.Внутр часть поверхн листка – f cribrosa. Бедр Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи — портняжной мышцей и снутри — длинной приводящей мышцей. Дно треугольника составляют mm. iliopsoas и pectineus. Мышцы – поверхн(tensor f lata, Sartorius, gracilis,adductor longus), глубокие(pectineus, ilipsoas)

Лакуны - arcus iliopectineus делит на два отверстия. Снаружи lacuna musculorum, через нее на бедро проникают m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Медиальнее бедренной вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бедренного треугольника направляется от середины паховой связки к вершине его. От бедренной артерии, помимо указанных выше ветвей в пределах этого треугольника, на расстоянии 3—5 см ниже паховой связи отходит a. femoris profunda. Она отдает аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника — глубже артерии.
В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5—6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности.
N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал. Бедр канал – внутр кольцо: спереди – пах связка,сзади – связка Купера, мед – лакунарная, латер – бедр вена. Поверхностным(наружным) кольцом бедренного канала является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Стенки - Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Запирательный канал - образован снаружи костной запирательной бороздой лобковой кости, а снутри — верхненаружным краем membrana obturatoria с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия — m. Obturatorius internus, со стороны выходного отверстия — m. Obturatorius externus. В канале проходят запирательная артерия с одноименными венами и запирательный нерв, окруженные клетчаткой. Чаще нерв располагается кнутри или кпереди от сосудов.Приводящий канал(гунтеров,бедренно-подколенный) – в нижней трети бедра, в нем артерия,вена, n.saphenus.Стенки: наружн – septum intermusc mediale, vastus med; внутр и задн – adductor magnus; передн – l.vastoadductoria. 3отверстия – верхнее – через него заходит СНП, нижнее - hiatus adductorius – бедр сосуды уходят на задн пов бедра и переходят в подколенные, переднее – в lamina vastoadd,через него выходит n.saphenus и ветвь бедренной артерии.(genus descendens) Распространение:1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза; 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, — с ягодичной областью; 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость, — с ложем приводящих мышц; 5) по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом; 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, аа. perforantes, — с задним фасциальным ложем бедра. Для вскрытия переднего ложа(4главая м) разрезы по передне-наружн пов бедра. При глубоких флегмонах – разрезы по мед и лат краям м.rectus femoris. Ложе приводящих мыщц – разрезы по переднее-мед пов бедра,отсутпя 2-3см от проекц линии бедренного снп.

39. Топографическая анатомия задней области бедра. Границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, сосуды и нервы. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон.
Верхняя граница задней области бедра — поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя граница задней области бедра — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная граница задней области бедра — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная граница задней области бедра — линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Кожа тонкая,легко подвижная(иннерв снаружи - cutaneus femoris lat, изнутри - genitofemoralis, fem, obtur, остальное – cut fem post). ПЖК – хорошо выражена. Поверхн фасция – в толще пжк. Широкая ф – 1 слой, в медиал части от нее отходит septum intermusc post(разделяет приводящие и сгибателей). Мышцы – сгибают голень, 2 группы(семитендинозуз.семимембранозус – медиально, двуглавая – латер). N.ischiadicus идет в борозде между ними,делится на tibialis И peroneus communis.

Вскрытие флегмон и затеков – продольные разрезы по лат краю двуглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной м.

40. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра. Проекционная линия, доступ, блокада седалищного нерва.

Проекц линия: от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом(от границы между внутр и средней третью линии,соед эти точки) к середине подколенной ямки. Доступ: Окольный? В ягодичной области: дугообр разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от sp.iliaca post.sup. и к наружной части большого вертела через ягодич складку на бедро.Надрезают ягодичн фасцию у верхн и нижн краев m.glut.max и проникают пальцем под эту мыщцу. Под защитой пальца(зонда) пересекают ее сухожилие. Рассекают глуб листок ягодичн фасции,оттягивают кожно-мыш лоскут кверху и медиально, тампоном разъед клетчатку,покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus. (доступ Гаген-Торна). В области бедра - разрез медиальнее проекции нерва, по линии проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подкол ямки. Рассекают широкую фасцию,проникают между двухглавой и полусухожильной мышцами, находят седалищный нерв.

Блокада седалищного нерва проводится по двум возможным методикам. При использовании первой методики больного укладывают на бок таким образом, чтобы сверху оказалась подлежащая блокаде конечность, которая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Точка вкола длинной иглы (12 см) намечается на 3— 4 см дистальнее и перпендикулярно линии, соединяющей большой бугор и задневерхнюю подвздошную ость. При использовании второй методики больной остается лежать на спине на твердой поверхности. Коленный сустав несколько согнут (с помощью подклады-ваемых подушечек). Точка для вкола иглы расположена на 3 см дистальнее большого бугра. Иглу проводят в горизонтальной плоскости на глубину 6—7 см.

41. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике: проекционная линия, доступ, уровень перевязки, коллатеральное кровообращения, техника временного шунтирования.

Проекционная линия: от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium при согнутой в коленном и тазобедренном суставах и ротированной кнаружи конечности.(л.Кена) Основные ветви: epigastrica superficialis , circumflexa ileum superficialis, pudendae externae, profunda femoris, переходит в genus descendens. Доступ: прямой. Разрез по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2см выше её,и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии. Рассекают кожу, ПЖК и поверхн фасцию. Растягиваем ран тупыми крючками, освобождаем от клетчатки широкую фасцию бедра и обл-ть овального отверстия, затем по желобоватому зонду разрезают поверхн пластинку f.lata книзу по направлению кожной раны ,края ее захватывают зажимами и выделяют бедренные сосуды из клетчатки сосудистого ложа. В ране артерия – латерально, а вена – медиально. Выделение сосудов с помощью анат пинцетов или марлевых шариков. Уровень перевязки: ниже отхождения profunda femoris. Пути коллатерального кровоснабжения: через анастомозы между: a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris lateralis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis); a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis); a. obturatoria (ex a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis). Техника временного шунтирования : В поврежденные концы артерии вставляют полихлорвиниловую или стеклянную трубочку. Фиксируют её двумя лигатурами. Такой временный шунт может функционировать несколько часов. Ну не знаю я,где это взять нормально.

42. Коленный сустав– мыщелковый, двуосный, его образуют femur (facies articularis et facies patellaris), tibia и patella. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной мембран. Она прикрепляется к femur на 5-7 выше facies patellaris, формируя bursa suprapatellaris, а к tibia и patella – по краю суставного хряща. В области задней стенки её прободают сосуды (слабое место). К фиксирующему аппарату относят lig. collaterale fibulare (от латерального надмыщелка к caput fibulae), lig. collaterale tibia (от медиального надмыщелка к condylus medialis tibiae), lig. patellae (продолжение m. quadriceps femoris), lig. popliteum obliquum (от condylus medialis tibiae к капсуле) и lig. popliteum arcuatum (от caput fibulae et epicondylus lateralis femoris к facies posterior patellae). К внутрисуставным связкам относятся lig. crucuatum anterius (от facies medialis condylus lateralis femoris к area intercondylaris anterior), lig. cruciatum posterius (от facies lateralis condylus medialis к area intercondylaris posterior). Вместе с суставной капсулой они делят полость сустава на латеральную и медиальную камеры. При разрыве передней крестообразной связки tibia может смещаться вперёд относительно femur (передний выдвижной ящик), при разрыве задней – назад (задний выдвижной ящик).

Для увеличения конгруэнтности суставных поверхностей между condylus femoris et tibiae лежат медиальный и латеральный мениски, связанные между собой lig. transversum genus. Медиальный мениск имеет полулунную форму, его передний и задний рога прикрепляются к межмыщелковым полям. Латеральный мениск округлый, прикрепляется к tuberculum intercondylare laterale.

Сумки: bursa suprapatellaris (см. выше), bursa anserina, bursae subtendineae m. gastrocnemii medialis et lateralis (под соответствующими головками мышцы), bursa m. semimembranosi, recessus subpopliteus, bursa subtendinea m. bicipitis inferior.

Rete articulare genus лежит под собственной фасцией и образовано a. genus descendens, aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis, a. tibialis recurrens. Через эту сеть происходить коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии.

Пункция коленного сустава. Больной лежит на спине, нога разогнута. Пункцию выполняют на уровне середины надколенника на 1-1,5 см от его края. Иглу вводят обычно с латерального края перпендикулярно краю надколенника под сухожильное растяжение m. quadriceps femoris на глубину 3-4 см, при этом можно надавить на надколенник, чтобы было больше жидкости в надподколенниковой сумке. Иглу направляют снаружи внутрь и вниз.

Артротомия по Текстору. U-образный разрез с пересечением lig. patellae и боковых связок сустава.

43. Подколенная область. Границы: линия на 4 см выше верхнего края надколенника (верх), линии по задним краям мыщелков (по бокам), линия на уровне tuberositas tibiae (низ). Слои:

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. ПЖК: n.saphenus (m), n. cutaneous surae lateralis (l), n. cutaneus femoris posterior (между ними), подколенные ЛУ.

3. F. superficialis

4. Fossa poplitea. Границы: mm. semimembranosus, semitendinosus, biceps, femoris, gastrocnemicus. Содержимое:

a. ЖК

b. СНП в фасциальном влагалище (проекция – по середине ямки): a., v. poplitea, n. tibialis. Ветви подколенной артерии: rr. musculares (к mm. biceps femoris et semimembranosus); aa. genus superiores med et lat, aa. genus inferiores med et lat (→сеть коленного сустава); a. genus media (→ ligg. cruciate, plicae synoviales), aa. surales (→ m. gastrocnemicus). Ветви n. tibialis: rr. musculares (→ mm. triceps femoris, popliteus, plantaris), n. cutaneus surae medialis.

c. По мед краю проходит n. peroneus communis, от него отходит n. cutaneus surae lateralis + medialis = n. suralis, иннервирующий лат лодыжку и лат край стопы.

d. Глубокие подколенные ЛУ

e. Bursae anserina, subtendinea m. gastrocnemii, m. semimembranosi

5. Facies poplitea femoris.

Обнажение подколенной артерии: немного отступив от срединной линии, чтобы не повредить v. saphena parva. Перевязка ниже отхождения верхних коллатеральных коленных артерий. Коллатеральное кровообращение через a. genus descendens и коленную суставную сеть.

44. Передняя область голени. Границы: линия на уровне tuberositas tibiae (в), основания лодыжек (н), мед край tibia (м), борозда м/у mm. soleus et peronei. Слои:

1. Кожа

2. ПЖК: v. saphena magna, n. saphenous; притоки v. saphena parva; n. peroneus superficialis → nn. cutanei dorsales med et lat.

3. F. superficialis

4. F. cruris: septum intermusculare anterior м/у mm. extensor digitorum longus et peronei.

5. Мышцы: mm. tibialis anterior, extensor hallucis longus, extensor digitorum longus (передняя группа); mm. peronei brevis et longus (латеральная группа).

Нервы: N. peroneus communis отдаёт n. cutaneus surae lateralis, огибает caput fibulae и идёт в canalis musculoperoneus superior (м/у m. peroneus longus и fibula). Здесь нерв делится на nn. peronei superficialis et profundus. Повреждение общего малоберцового нерва приводит к синдрому конской стопы (невозможно стоять на пятке, наружный край стопы опущен, пальцы согнуты) и выпадению чувствительности в нижней 1/3 голени, по передненаружной её поверхности, на тыле стопы и пальцев. N. peroneus superficialis иннервирует лат мышцы голени и лат поверхность голени и стопы. N. peroneus profundus ложится на переднюю межкостную перепонку м/у mm. peroneus longus et extensor digitorum longus, латеральнее (в нижней 1/3 – медиальнее) a. tibialis anterior. Иннервирует передние мышцы голени и 1 межпальцевый промежуток.

Артерии: a. tibialis anterior (← a. poplitea). Проникает через переднее отверстие canalis cruropopliteus. Проекция: от середины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae до середины расстояния м/у лодыжками. Ветви: a. recurrens tibialis anterior (→ rete patellaris), aa. malleolaris anteriores lateralis et medialis.

Бамперный перелом – оскольчатый перелом обеих костей голени в средней её трети. Жалобы на резкую боль в области повреждения. Голень отечна, синюшна, деформирована. Наблюдается отклонение стопы кнаружи. Определяется крепитация и патологическая подвижность отломков. Опора на поврежденную ногу невозможна. РГ в двух проекция.

Остеосинтез – оперативное соединение отломков кости. Виды:

1. Экстрамедуллярный. Обнажают на протяжении фрагменты кости, без отделения накостницы, и сопоставляют их. Укладывают пластинку на один из фрагментов и прижимают её костодержателем. Кость здесь просверливают насквозь, вставляют винты, фиксируя фрагмент. Далее фрагменты подвергают компрессии с помощью специального аппарата, затем аналогично фиксируют и второй фрагмент кости.

2. Интрамедуллярный. Фиксатор вводится в костномозговой канал. Штифт (или винт) выполняет роль каркаса для правильного сращения перелома. Он должен быть рассасывающимся, либо необходима вторая операция по извлечению штифта.

3. Компрессионно-дистракционный. При закрытых переломах, невозможности одномоментного сопоставления. С помощью спиц, проведённых сквозь кость и закреплённых на кольцах (Илизаров) или дугах (Волков-Оганесян), отломки нужным образом конфигурируют в пространстве. При проведении дуг используют дрели с малым количеством оборотов. Иглы проводят со стороны СНП.

45. Задняя область голени. Границы: линия через tuberositas tibiae, мед край tibia, борозда м/у mm. soleus et peronei, линия, соединяющие лодыжки. Слои:

1. Кожа.

2. ПЖК: v. saphena magna, n. saphenus; v. saphena parva, n. cutaneus surae medialis.

3. F. superficialis.

4. F. cruris: футляр для mm. triceps surae et plantaris.В расщеплении, начиная со средней 1/3 до fossa poplitea, идут v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis.

5. Mm. flexor digitorum profundus, flexor hallucis longus, tibialis anterior.

6. Кости

Сосуды: a. poplitea в canalis cruropopliteus делится на aa. tibiales anterior et posterior. A. tibialis anterior идёт в переднее мышечное ложе, проходя через отверстие в membrane interossea.

СНП: A. tibialis posterior сопровождается n. tibialis. Проекция от середины fossa popliteal к середине расстояния м/у пяточным сухожилием и медиальной лодыжкой. Ветви: a. circumflexa fibulae (→ коленная сеть), rr. malleolaris mediales, calcanei mediales; a. peronea идёт в canalis musculoperoneus inferior (м/у fibula и mm. Floxor hallucis longus et tibialis posterior), в нижней трети ложится на перепонку. Ветви a. peronea: r. perforans (→ rete malleolaris lateralis, rete calcaneum), a. malleolaris lateralis, rr. calcanei laterals.

Повреждение n. tibialis → пяточная стопа. Стопа разогнута, невозможно стоять на носках, ахиллов рефлекс (-), пальцы когтеобразные, нет чувствительности по задней и задненаружной коже голени, наружному краю стопы, подошве пальцев.

46. Медиальный лодыжковый канал. Располагается м/у retinaculum mm. flexorum и calcaneum. Retinaculum mm. flexorum – утолщение собственной фасции, натянутое между медиальной лодыжкой и медиальной поверхностью calcaneum. Делится перемычками на 4 косто-фиброзных канала. Содержимое:

1. Влагалище сухожилия m. tibialis posterior, начинается на 5 см выше медиальной лодыжки, заканчивается у ладьевидной кости.

2. Влагалище сухожилия m. flexor digitorum longus – на 3-4 см выше медиальной лодыжки до ладьевидной кости.

3. A., v. tibialis posterior, n. tibialis. Спереди артерия, сзади – нерв.

4. Влагалище сухожилия m. flexor hallucis longus – на 1-2 см медиальной лодыжки до basis metatarsi I.

Блокада n. tibialis. Сначала на расстоянии 10-12 проксимальнее верхушек лодыжек инфильтрируют ПЖК раствором анестетика по всему диаметру голени («браслет»). Затем у места пересечения браслета с ахилловым сухожилием иглу продвигают на 3-4 см вглубь по направлению к fibula и вводят 5-7 мл 1% раствора анестетика.

V. saphena magna относится к поверхностным венам нижней конечности, имеет многочисленные клапаны, начинается впереди malleolus medialis, где принимает притоки от медиальной части тыла стопы. Она является продолжением медиальной краевой вены v. marginalis medialis, идет вместе с n. saphenus по медиальной поверхности голени вверх, проходит по медиальной поверхности бедра к hiatus saphenus, где пронизывает fascia cribrosa и впадает в v. femoralis. На бедре проекция от заднего края медиального надмыщелка до границы средне и медиальной 1/3 паховой связки. Венесекция: разрез по передней поверхности медиальной лодыжки, 2-3 см. Тупо выделяют вену на 1,5-2 см, проводят иглой Дешана 2 шёлковые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают и натягивают. Стенки вены проксимальнее лигатуры пунктируют толстой иглой или ножницами, стенку надрезают на ½-1/4, вводят катетер, под ним затягивают вторую лигатуру. Присоединяют систему. Края раны сближают шёлковыми швами. Извлечь через 12-24 ч!