Топографическая анатомия задневерхней области груди: границы, слои, клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон.
Граница: верх –линия от соединения ключицы с акромиальн отростком лопатки и до 7 шейн позвонка, низ – 7 ребро, латер – дельтовид мышца, мед- паравертебрал
Слои: кожа, ПЖК, поврех фасция спины, поверхностые мышцы спины, собственная фасция спины с глубокими мышцами.+ заключенные в мышечные слои лопатки
Клетчат пространства: надотстное, подостное, подлопаточное (незамкнут и сообщ с подтрапец клет прост + с подмыш впадиной+поддельтовид простр) подтрапец пространство (в Кл бокового треугольника шеи)
Надостная флегмона – параллельно ости сверху, подостная – паралл лат краю лопатки, подлопаточн – вертикально по мед краю лопатки и + парал латер краю л.= Войно-Яснецкий, можно по Созон-Ярошевичу – выше угла лопатки и параллел верх краю лопатки. Комбинированный – для резекции лопатки – с послед нар функции.
Топографическая анатомия грудной стенки: границы, слои, деление на области. Топография межрёберного промежутка. Топографическая анатомия внутренней грудной артерии. Техника обнажения внутренней грудной артерии.
Верхняя- от яремн вырезки – по ключице- до сочленением между ключ и акромиальн отростком лопатки – прямая линия к остистому отростку 7 шейного позвонка
Нижняя- меч отр-край реберной дуги – остист отросток 11 груд позв.
Слои: кожа, ПЖК, поврехностная фасция, молочная железа, ретромамм клетч пространство, поверх листок собств фасции груди, больш груд мышца, поверх субпекторал пространсво, глубокий листок собств фасции груди, малая груд мышца, глуб субпектор пространство, грудной листок собств груд фасции, нар межреб мышцы, ребра и СНП, внутр межреб мышцы, внутригрудная фасция, плевра.
Топография СНП межреберного: ВАНя
Внутр. Грудная артерия: проходит вдоль края грудины на задней поверхности реберных хрящей (под больш груд мышцей и мышцами межреб промеж). Выше хряща 3 р она лежит на внутригрудн фасции, ниже 3р прохолит между внутр межреб мышцами и попереч мышц груди. Отделена от реб плевры клетчаткой и внутригруд фасцией, а в нижн отделе еще и поперечн мышцей груди. Верх-7-8 мм от края грудин, низ – 1,2 см!
Положение трупа — на спине. Фломастером чертится проекционная линия внутренней грудной артерии. Намечается линия разреза для обнажения внутренней грудной артерии. Разрез начинается на II ребре, у места его прикрепления к грудине, а затем ведется вниз и кнаружи до середины ширины III ребра так, чтобы середина разреза совпадала с проекционной линией артерии. Послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией. По желобоватому зонду рассекаются передний листок собственной фасции, большая грудная мышца и глубокий листок собственной фасции груди. Затем рассекается наружная межреберная связка, и осторожно тупым способом разъединяются волокна внутренней межреберной мышцы.
Топографическая анатомия молочной железы. Границы, строение, кровоснабжение, иннервация. Воспалительные заболевания молочной железы, классификация. Техника оперативных вмешательств при маститах. Понятие о секторальной резекции молочной железы.
Границы по месту прикрепления: верх-3 ребро, низ – 6 ребро, латерал – линия ax ante, медиально- paraster
Состоит из долек 15-22 (15-20 в капсуле железы, 21-22 – могут быть добавочные дольки в подмышечной впадине), каждая долька имеет молочный проток, далее в sinus lactiferous, который имеет мышечные клетки. Соотношение жир/железистой ткани определяет форму и размер.
Кровоснабжение: thoracica lateralis из axillaries/ thoracica interna из subscapularis/ intercostalis 4шт.
Иннервация: межреберные н., надключичные из шейного сплетения, передними грудными из плечевого сплетения.
Воспалит заболев- маститы а) лактационный и нелактационный б) 1)премаммарный, 2) интермаммарный, 3) ретромаммарный, 4) субареолярный иногда включают галактофорит)
1 и 2 – радиальный разрез – кратчайший путь к гнойнику – зияние раны – хорошо дренируется, но плохо срастается.
3 и 4 – дугообразный разрез – помнить!-всегда оступаем 0,5 см от ореола!!!!
Секторальная: показ: доброкачеств опухоль, ретенционная киста. Разрез в виде удлиненного эллипса над уплотнением, иссечение в виде клина 1 или неск долек в пределах здоровых тканей, соединение кетгутовыми швами. Дренирование- резиновой полоской 1-2 см
81. Пути лимфооттока от молочной железы. Основные группы лимфоузлов, узел Зоргиуса. Мастэктомия: виды, показания, техника выполнения, возможные осложнения и способы их предотвращения.
Лимфоотток – 2/3 в грудные ЛУ+ внутр.груные ЛУ, подключичные и надключичные, субпекторальные (при раке первым поражается узел Зоргиуса – ЛУ у края большой грудной мышцы 3-4 ребро).
Мастэктамия:
радикальная мастэктомия: рак молочной железы.
По Урбану: Удаление молочной железы с большой и малой грудной мышцами, подмышечной клетчаткой I-III уровня, а также удалением загрудинных ЛУ;
По Патеу: мол железа+ подмыш клетч+ подмыш ЛУ+ подключич-подмыш ЛУ+мал гр мышца
По Маддену: удаление молочной железы+подмыш клетчатка с ЛУ.
Осложнения: лимфостаз, присоединение вторичной инфекции, кровотечение. Профилактика- правильный уход, соблюдение режима, асептики и антисептики, постановка на учет.
Мастэктамия:с 3 по 6 ребро и с линии ax. Anter. По линию parastern.
Топографическая анатомия плевральных полостей: понятие о грудной и плевральной полости, синусы плевры, понятие пневмо- и гидроторакса, техника пункции плевральной полости, показания, инструментарий, возможные осложнения.
Грудная полость (cavitas thoracis) — простр, огранич. f. endothoracica, выстилающ. внутр. поверхн. грудной кл. и верхнюю поверхн. диафрагмы.
В пределах полости груди располож. 2 плевральные полости (cavitas pleuralis), между кот. располаг. средостение (mediastinum), содерж. ряд органов, в том числе сердце с перикардом и перикардиальной полостью (cavitas peri cardialis). (2плевр.+1перик. пол.)
Плевру подразделяют на париетальную и висцеральную (лёгочную). Висц. плевра выстил. поверх. лёгкого и в обл. корня лёгкого при переходе в пристен. плевру образует лёгочную связку (lig. pulm.) — дупликатуру серозной оболочки, располож. под лёг. венами и тянущ. в вертик. направл.вниз почти до нижнего края лёгкого.
В пристеночной плевре различают: рёберную плевру (pleura costalis), диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), медиастинальную плевру {pleura mediastinalis) и купол плевры (cupula pleurae) Купол плевры укреплён с помощ. (f. endothoracica) и связ. аппарата (1-Поперечно-плевральная связка {lig. transversopleurale) тянется от поперечного отростка VII шейного позв. и прикрепл. к куполу плевры.2-Позвоночно-плевральная связка {lig. vertebrepleurale) нач. от передней поверх. тела I грудного позвонка и прикрепл. к передн. отд. купола плевры. 3-Рёберно-плевральная связка{lig. costepleurale) располож. позади предыд. связок, тянется от позвон. конца I ребра к задней части купола плевры.
1.Рёберно-диафрагмальный синус (РДС) {recessus costodiaphragmaticus) - самый глубокий
Нижняя граница (как и всей плевральной полости) располаг. по lin. рагаsternalis — на уровне VI ребра;lin. medioclavicularis)— на уровне VII ребра; по lin. axillaris anterior — на уровне VIII ребра; по lin. axillaris media) — на уровне IX или X ребра; по задней подмышечной линии lin. axillaris posterior) — на уровне X ребра; по lin. scapularis) — на уровне XI ребра; по lin. vertebralis) спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка
Рёберная плевра по внутренней поверхн. рёбер спускается вниз и, развернувшись на 180°, переход. в диафрагм. плевру. При этом листки рёберной и диафрагм. плевры вступ. в соприкосн. и образуют РДС.
2.Рёберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) образ.перех.рёберн. плевры в медиастин. с разворотом листка плевры на 180° и соприкосн. соседн. уч.пристен. плевры (как и при образовании РДС). След., он залегает близ переднего края лёгкого; переход рёберной плевры в медиастинальную расположен вертикально.
3.Диафрагмально-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinais) — узкое пр-во, располож. гориз. в сагиттальном направл. при переходе медиастин. плевры в диафрагмальную.
Гидроторакс — скопл. жид-ти невосп. происхожд. (транссудата) в плевральной полости (гемо/хилоторакс).
Пневмоторакс - скопл. воздуха в плевр. полости.(Откр/Закр/Клап).
Плевральная пункция (для эвакуации воздуха). При напряж. пневмотораксе прокол делают во 2 или 3 м/р по lin. medioclavicularis .Можно использ. сосудистый катетер .Чтобы не повредить сосуды, игла д. пройти в центре м/р промежутка. После стаб. сост. сос. катетер заменяют на дренаж. трубку, кот. подсоединяют к вакуумной дренаж. системе. При простом пневмотораксе пункцию пров. точно так же, но катетер сразу присоед. к вакуумной дренажной системе.
Плевральная пункция (для эвакуации жидкости)
Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя. Чаще в 7-8 м/р по lin. ax. post. И lin. scapularis. Больн. усаж. на кр. кровати так, чтобы он наклон. вперед и оперся локтями о прикроватный столик. Кожу обраб. антисептическим р-ром. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележ. ребра и плевру инфильтр. анестет.. Иглу-катетер вводят в один из м/р промеж. на заднебок. поверхн. груди. Чтобы не повред. нерв или сосуды, игла д. пройти вплотную к верхн. краю нижележ. ребра. После введ. иглы-катетера в плевр. пол. отсас. жид-ть. Затем, продвиг. вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катет. подсоед. к вакуумной дренаж. сист.
Показ.
1-воспалительные эксудаты, 2-спонтанный или травматический пневмоторакс,3-гемоторакс, 4-хилоторакс 5-эмпиема плевры.