Дифференциальный диагноз болезни Рейтера и ревматоидного

Артрита

Показатели Болезнь Рейтера (БР) Ревматоидный артрит (РА)
Пол Молодые мужчины Мужчины:женщины = 100:1 Чаще женщины
Связь с хламидийной инфекцией в I ст. Характерна Нет
Первичная локализация пораженных суставов Суставы нижних конечностей – плюсне-фаланговые, голеностопные Пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые II-III п.
Симметричность Отсутствует, характерно «лестничное» вовлечение суставов, снизу вверх Характерна
Уретрит, простатит Характерны Нет
Поражение глаз Коньюнктивит, увеит в начале заболевания Может быть иридоциклит, увеит в развернутую стадию
Утренняя скованность До 30 минут Больше 30 минут
Наличие «пяточных шпор», периоститы Характерно Нет
Ревматоидный фактор Отрицательный Положительный, при серопозитивном РА
Исследование синовиальной жидкости Воспалительный характер, высокий цитоз с нейтрофильным сдвигом РФ, высокий фагоцитоз, снижение гемолитической активности комплемента, фагоцитоз
Рентгенологические изменения Нет характерных изменений – остеопороз, в поздних стадиях – эрозии. Может быть сакроилеит Характерны: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры, вывихи, подвывихи

 

Таблица 12

Дифференциальный диагноз анкилозирующего спондилоартрита

Б-ни Бехтерева) и болезни Рейтера

Периферический артрит Слабо выраженные признаки воспаления Выраженные или умеренные признаки воспаления
Коксит Наблюдается часто, 2-сторонний, быстро прогрессирующий Наблюдается редко, доброкачественный
Поражение позвоночника Закономерное развитие процесса: поражение нижнего отдела позвоночника и постепенное распространение на верхние с полным анкилозом, частое обызвествление связок позвоночника Возможно вовлечение в процесс грудного и поясничного отделов
Сакроилеит Ранний двухсторонний Чаще односторонний, если 2-х сторонний, то не равномерное поражение
Поражение суставов Моноолигоартрит преимущественно нижних конечностей, включая тазобедренные при периферической форме «лестничный» тип поражения, снизу вверх; соскообразная деформация пальцев стоп
Нарушение осанки Всегда в поздней стадии Редко
Поражение слизистых оболочек рта и половых органов Отсутствуют Часто
Кератодермия Отсутствует Ладони и подошвы
Гистологические изменения синовиальной оболочки Слабо или умеренно выраженный синовит В эпителии синовиальной оболочки могут быть цитоплазматические включения
Реакция непрямой иммунофлюоресценции Без изменений Обнаруживаются антихламидийные антитела
Вовлечение в процесс сухожилий и бурс пяточных костей Не характерно, могут быть экзостозы тазовых и пяточных костей Характерно

 

Диссеминированные псориазиформные высыпания появляются в поздней стадии БР. Вначале появляются пятна, которые постепенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псориатические бляшки. Поражение кожи ладоней и подошв очень похоже на изменения при псориазе, поэтому необходимо проводить дифференциальный диагноз болезни Рейтера и псориатической артропатии (таблица 13).

Таблица 13

Дифференциальный диагноз болезни Рейтера и псориатической

Артропатии

Показатели Псориатическая артропатия Болезнь Рейтера
Пол Одинаково часто мужчины и женщины разного возраста Молодые мужчины Муж/жен =100/1
Изменение кожи Псориатические бляшки на коже и волосистой части головы в начале заболевания Псориазиформные высыпания появляются в поздней стадии
Предшествующие факторы Нервное напряжение, время года Урогенитальная инфекция, хр. простатит
Начальная локализация поражений суставов Суставы верхних и нижних конечностей поражаются одинаково, чаще поражаются дистальные фаланги кистей Олигоартрит плюснефаланговых, голеностопных, «лестничное» поражение снизу вверх
Рентгенография суставов Остеопороз, в поздней стадии – узурация, крупные субхондральные кисты Остеопороз, в поздней стадии - эрозии
Уретрит, коньюнктивит Не характерны Характерны
Сакроилеит Часто односторонний, умеренный Одно или 2-сторонний, разной степени выраженности
Рентгенологические изменения позвоночника Грубые, массивные синдесмофиты Нет закономерности. Анкилозирование отдельных позвонков в поздней стадии

 

Лечение болезни Рейтера должно быть комплексным, т.е. одновременно направленным на возбудителя болезни и различные стороны патогенеза до полной и стойкой ремиссии и этапным (в стационаре, поликлинике и в санатории).

В I стадии при выявлении хламидий начинают с антибактериальных противохламидийных препаратов (макролиды, тетрациклины, фторхионолоны и др.). Среди макролидов с успехом применяется азитромицин, представитель группы азалидов, в лечении урогенитального хламидиоза применяется около 10 лет. Азитромицин обладает целым рядом уникальных свойств, обеспечивающих ему преимущества по сравнению с антибиотиками других групп. Это:

1. Лучшее всасывание и большая биодоступность (около 37%), обусловленные высокой стабильностью в кислой среде желудка.

2. Большой объем распределения за счет высокой способности после всасывания быстро проникать из плазмы в ткани.

3. Способность длительно (в течение 5-7 дней) сохранять высокую терапевтическую концентрацию в тканях.

4. Широкий спектр антимикробной активности, в том числе направленный против внутриклеточных возбудителей, включая Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, длительное сохранение терапевтических концентраций в тканях предстательной железы, матки, цервикального канала при однократном назначении антибиотика (внутрь в дозе 1 гр.).

Непрерывную противохламидийную антибиотикотерапию следует проводить в течение 3-4 недель, исходя из особенностей биологического цикла развития хламидий. С учетом сказанного Чеботаревым В.В. с соавт. (2000 г.) была разработана методика пульс-терапии азитромицином по 1 г однократно в 1, 7 и 14 дни лечения. При такой схеме лечения в тканях, где вегетируют С. trachomatis, поддерживается высокая терапевтическая концентрация препарата в течение 6-8 циклов развития возбудителя.

Использование методов физиотерапии, иммунокоррекции, энзимотерапии способствует переводу хламидий из неактивных состояний в обычные формы, что позволяет рассчитывать на возможность успешной эрадикации с помощью пульс-терапии азитромицином. Это лечение сочетается с осторожной терапией урогенитального очага инфекции дезинтоксикационными, десенсибилизирующими, нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, нимесулид, индометацин и др.).

Кортикостероиды в I стадии применяют лишь в тяжелых случаях с выраженной интоксикацией, высокой температурой. Во II стадии, наряду с антибактериальной терапией, решающее значение приобретают иммунодепрессивные средства (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты и т.д.). При значительном выпоте в суставную сумку в период острой атаки показано удаление синовиальной жидкости с последующим введением кортикостероидов. Эффективен фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез НПВС в 50% р-ре димексида. При амиотрофиях назначают массаж. Для местного лечения офтальмии рекомендуют капли «Софрадекс» или р-р интерферона. При эрозивных процессах во рту рекомендуют солкосерил-дентальную пасту. Местное лечение проводится совместно с офтальмологом, урологом, гинекологом.

Больные болезнью Рейтера после наступления клинической ремиссии должны находиться на диспансерном учете 7 лет (1-й год – ежеквартально, в последующем 6 лет 1 раз в год).

Больным рекомендуется обязательная санация половых партнеров, исключение внебрачных половых контактов без презерватива.