Применение иммуноглобулина при некоторых ревматических
Заболеваниях
| Вид ревматических заболеваний | Доза внутривенно применяемого иммуноглобулина | Продолжительность лечения |
| РА с системными проявлениями | 0,5 г/кг | 1-2 раза в месяц в течение 6 мес. |
| Системная форма ювенильного ревматоидного артрита | 0,5 г/кг | 5 дней подряд, 4 раза в год |
| СКВ (тромбоцитопения, церебропатия, плеврит); | 0,5 г/кг | 5 дней подряд |
| При антифосфолипидном синдроме (выкидыши) | 1 г/кг | однократно |
| Дерматомиозит (полимиозит) | 2 г/кг | 1-2 дня, ежемесячно, до наступления эффекта |
Внутривенно применяемый иммуноглобулин изготавливается из донорской плазмы; по рекомендациям ВОЗ, для этого необходимо не менее 5000 доноров. Наиболее эффективны и безопасны препараты 4-го поколения, содержащие не менее 97% мономера IgG, с периодом полужизни не менее 20 дней и с высокой степенью защиты от вирусов гепатита и ВИЧ. Наиболее полно отвечает этим требованиям австрийский препарат «Октагам».
Таким образом, в последние годы значительно расширились представления об интенсивной терапии в ревматологии, появились принципиально новые технологии, методы, препараты. Активно формируется представление о целесообразности планового, программного назначения интенсивной терапии уже на ранних стадиях заболеваний. Агрессивные методы лечения перестают быть «терапией отчаяния», уделом реанимационных отделений и применяются не только в ургентных ситуациях.
Плановое применение этих методов способно существенно улучшить отдаленный прогноз у значительной части больных СКВ, системными васкулитами и другими аутоиммунными ревматическими заболеваниями.
Реабилитация
Современный подход к терапии ревматоидного артрита включает методы физиотерапии и реабилитации. Основным принципом назначения этого вида терапии является индивидуальный подход с учетом активности процесса, степени функциональной недостаточности суставов.
В острой фазе артрита для подавления боли и сохранения функции суставов рекомендуется их правильная укладка, контролируемый покой и изометрические (статические) упражнения в положении лежа, сидя. Следует проводить кинезотерапию (терапию движением) в здоровых суставах с целью сохранения максимального объема движений в них. В острой фазе начинают трудотерапию с целью обучения самообслуживанию.
В подострой фазе ревматоидного артрита проводятся упражнения для улучшения координации движений и изометрические упражнения. Прежде чем приступить к увеличению амплитуды движения в суставе, необходимо подготовить мышечный аппарат, для чего проводят активные упражнения на растяжение мышц-сгибателей и укрепление разгибателей. Рекомендуется также кинезотерапия, которую следует проводить на полу. В этой стадии возможно проведение гидрокинезотерапии при температуре 30-35°С. Важно проведение трудотерапии.
Хроническая фаза артрита позволяет использовать большой выбор физических методов и ЛФК, а именно: активные, активно-вспомогательные, пассивные движения, а также пассивные движения с сопротивлением и/или с постепенно увеличивающимся грузом.
Гимнастика при ревматоидном артрите
Комплекс специальных упражнений поможет преодолеть скованность суставов и поддержать их подвижность. Выполнять их следует в хорошо проветренной комнате (без сквозняков) до 3 раз в день, первый раз — сразу после сна. Каждое упражнение делать медленно, по 3-5 раз. Наращивать нагрузку надо постепенно, не допуская боли.
Разница пульса до и после занятий должна составлять не более 16-20 ударов в минуту и восстанавливаться за 10-15 минут. И. п. — лежа на спине
1. Не отрывая голову от подушки, повернуть ее налево, затем направо, ощущая напряжение мышц в области шеи.
2. На вдохе поднять руки вверх за голову, на выдохе — медленно их опустить.
3. Несколько раз сжать и разжать кисти рук, ощущая легкое напряжение. То же самое проделать с пальцами ног.
4. Попеременно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах, скользя пятками по постели.
5. Наклонять согнутые в коленях ноги вправо и влево, насколько это возможно без боли. Стопы и таз при этом не отрывать от постели.
6. Попеременно поднимать прямую правую и левую ногу.
7. Лежа на правом боку, поднимать левую ногу вверх, затем повернуться на левый бок и поднимать правую ногу.
8. Согнуть руки в локтях, пальцы упираются в плечи. Выполнить вращательные движения в плечевых суставах по часовой, потом против часовой стрелки, стараясь описывать как можно более широкие дуги, но не допуская боли.
Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения. При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано лечение на базе следующих курортов и санаториев Республики Беларусь: санаторий «Бобруйск» (Могилевская область), санаторий «Рассвет» (Минская область), санаторий «Поречье» (Гродненская область), санаторий «Радон» (Гродненская область), санаторий «Ченки» (Гомельская область), курорты «Ждановичи» и «Нарочь» (Минская область), курорт «Приднепровский» (Гомельская область).
Физиобальнеотерапия в санаториях и на курортах проводится на фоне продолжающегося лечения базисными противовоспалительными средствами.
Хирургическое лечение. При наличии анкилозов, вывихов и подвывихов, значительном нарушении функции суставов, инвалидизирующих больного, проводятся восстановительные хирургические операции.
Диспансеризация. Больные ревматоидным артритом нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, которое осуществляют ревматолог и терапевт.
При легком течении заболевания обследование больных и назначение комплексной терапии проводится в поликлинике, при течении средней тяжести и тяжелом – в условиях стационара.
При легком течении заболевания больной осматривается ревматологом и терапевтом 2 раза в год, с такой же частотой проводится общий анализ крови, мочи, определение уровня мочевой кислоты, титра ревматоидного фактора, СРБ.
При среднетяжелом и тяжелом течении осмотр ревматологом и терапевтом проводится не менее 4-х раз в году, с такой же частотой проводятся и вышеназванные исследования.
Рентгенография суставов, гастрофиброскопия, осмотр окулистом выполняются 1 раз в год.
ОСТЕОАРТРОЗ
Остеоартроз - хроническое невоспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, в основе которого лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь - хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Больные остеоартрозом составляют 60% в структуре всех пациентов с ревматическими заболеваниями. Распространенность остеоартроза в популяции - 6%, в возрастной группе старше 45 лет - 14%. Отмечено, что наличие остеоартроза у женщин сопровождается снижением продолжительности жизни на 8-10 лет. При этом, чем больше число пораженных суставов, тем короче продолжительность жизни. Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, тазобедренного сустава (коксартроз) - у мужчин.
Остеоартроз - мультифакториальное хроническое прогрессирующее заболевание суставов, развивающееся в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между деградацией и синтезом компонентов матрикса хондроцитами. В зарубежной литературе остеоартроз называется остеоартритом, что подчеркивает важную роль воспаления в развитии и прогрессировании заболевания.
Патогенез.Остеоартроз - заболевание не только хряща, но и субхондральной кости. Неизвестно, что из них поражается первично. Суставной хрящ выполняет две функции: 1) ослабление нагрузки при воздействии механических факторов, 2) обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении.
У хряща есть очень важное свойство - способность деформироваться под действием физической нагрузки. Это обусловлено движением молекул воды, которые при физической нагрузке выходят из хряща в синовиальную жидкость. Суставной хрящ не содержит сосудов, поэтому его метаболические процессы зависят от диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости в хрящ и метаболитов хряща в синовиальную жидкость.
Уникально строение хрящевой ткани. В ней хондроциты встроены в матрикс (составляют 1-2% от объема хряща). Матрикс обеспечивает стабильность хряща. Он состоит из сети коллагеновых волокон, которые удерживают большие полимерные молекулы (агрегаты протеогликанов). Последние абсорбируют воду и делают хрящ упругим.
Внутренняя поверхность капсулы сустава выстлана ворсинчатой синовиальной оболочкой, основными функциями которой являются секреция синовиальной жидкости, которая заполняет полость сустава и играет важную роль в смазывании и питании хряща, и обеспечение макрофагального очищения полости сустава от чужеродных частиц.
Хондроциты - единственные живые элементы суставного хряща. В них происходит активный метаболизм, с помощью которого постоянно обновляется матрикс: биосинтез коллагеновых волокон и протеогликанов. Кроме того, хондроциты продуцируют энзимы (коллагеназу и протеазы), обладающие способностью разрушать матрикс, т.е. вызывать так называемый хондролизис. При физиологических условиях постоянный процесс образования хрящевой ткани (анаболизм) и разрушения (катаболизм) хорошо сбалансирован, что способствует поддержанию хорошего состояния хряща.
Коллагеновые волокна (II типа) выполняют две основные функции:
- поддерживать трехмерную прочность хряща;
- удерживать агрегаты протеогликанов.
Коллагеновые волокна устойчивы к протеолизу.
Протеогликаны - основные компоненты хряща (90% всей массы белков). Это - макромолекулы, которые состоят из центрального белка, к которому прикреплено несколько цепей гликозаминогликанов (ГАГ) (50-100 цепей). ГАГ состоят из длинной цепи дисахарида и аминосахара, которые соединены гликозидными мостиками. Наиболее важными ГАГ являются: сульфтированные - хондроитин-6-сульфат с прикрепленным кератансульфатом и хондроитин-4-сульфат, несульфатированные -гиалуроновая кислота, которая образует основу для агрегатов протеогликанов, и хондроитин. Протеогликаны впитывают воду и придают объем коллагеновым волокнам матрикса. Вода составляет 80% массы матрикса и обеспечивает тургор хряща.
В норме всуставном хряще уравновешены процессы синтеза и деградации. Причиной остеоартроза могут быть недостаточное образование или усиленный катаболизм хрящевой ткани. Так, например, при остеоартрозе повышено содержание ферментов, катализирующих деградацию коллагена и протеогликанов (металлопротеаз).
Существует два варианта возникновения остеоартроза:
- сустав с неполноценными хрящом, субхондральной костью, связками или мышцами, который неадекватно реагирует на обычную механическую нагрузку;
- обычный сустав, но необычно высоки нагрузки на него.
Независимо от причин заболевания, в первую очередь страдают хондроциты. Ранняя стадия остеоартроза характеризуется снижением синтеза протеогликанов и видоизменениями коллагеновых соединений. Поврежденный хондроцит продуцирует протеогликаны, не способные к агрегации, и вместо нормального продуцирует коллаген I, IX, X типов, не образующий фибрилл.
При остеоартрозе хрящ высвобождает протеогликаны в синовиальную жидкость. Это приводит к тому, что хрящ не может эффективно удерживать воду. Он с трудом отражает компрессию. Протеогликаны не в состоянии поддерживать сеть волокон коллагена. Волокна расщепляются, высвобождая отдельные фибрины. Некроз хондроцитов из-за потери связи с матриксом. Накопление энзимов (металлопротеиназ), оксида азота, провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО), что вызывает катаболические процессы, способствующие разрушению суставного хряща.
Потеря протеогликанов приводит к появлению микротрещин в поверхностном слое хряща. Со временем они становятся глубокими, достигают самых глубоких слоев хряща и разрушают их. Продукты разрушения хряща накапливаются в синовиальной жидкости.
Продукты катаболизма хряща фагоцитируются синовиоцитами. Это приводит к количественным и качественным изменениям в деятельности синовиоцитов, в частности, в синтезе гиалуроновой кислоты. Это повреждает гемато-синовиальный барьер, который уже не работает как селективный фильтр. Развивается воспаление с реактивным синовитом.
Причины болей при остеоартрозе: синовит, трабекулярные микропереломы, давление на обнаженную субхондральную кость, формирование остеофитов, повышение внутрикостного давления в связи с венозным застоем, спазм близлежащих мышц, а также дегенеративные изменения связок.
Морфологические изменения при остеоартрозе: истончение и разволокнение суставного хряща, субхондральный склероз, фиброз капсулы, гиперплазия синовиальной оболочки, атрофия мышц, поражение связок и сухожилий.