СИНДРОМЫ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
СИНДРОМ БОЛИ В ЖИВОТЕ
При заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) болевые ощущения возникают вследствие спазма гладкой мускулатуры полых органов и выводящих протоков (пищевод, желудок, кишка, желчный пузырь, желчевыводящие пути, проток поджелудочной железы и др.); растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата, ишемических или застойных нарушений кровообращения в сосудах брюшной полости (спазм, атеросклероз ветвей брюшной аорты; тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов; застой в системе воротной и нижней полой вены); структурных изменений и повреждений органов (язвообразование, воспаление, некроз, опухолевый рост); перфорации, пенетрации и перехода воспалительных kmm+менений на париетальную брюшину.
Патогенетические разновидности боли имеют различное клиническое значение. Спастические боли или колики вызываются спазмом гладкой мускулатуры при самых различных заболеваниях. Такие боли возникают внезапно и нередко также внезапно прекращаются, т.е. имеют характер болевого приступа. Даже при длительной спастической боли её интенсивность изменяется – она уменьшается после тепловых процедур и антисептических средств. Нередко спастические боли сопровождаются типичной иррадиацией и, в зависимости от места своего возникновения, иррадиируют в спину, лопатку, поясничную область, нижние конечности. Поведение больного при этом характеризуется возбуждением и беспокойством; иногда он мечется в постели, принимает вынужденное положение. При спастической боли час то наблюдаются сопутствующие явления, которые вызываются по механизму висцеро-висцеральных рефлексов (рвота, метеоризм, аритмии и боли в области сердца). Боли от растяжения полых органов, как правило, отличаются ноющим или тянущим характером и часто не имеют четкой локализации. Иногда, при растяжении газами отдельных участков кишки, сочетающемся со спазмом других участков, боль может быть приступообразной («газовая колика»). Отмечаются признаки общего или местного метеоризма. Патогенез таких болей разнообразен. Их причиной могут быть алиментарные и функциональные факторы, так и органические заболевания.
Ангиоспастические боли отличаются приступообразностью, а стенотические - более медленным появлением, но и те, и другие обычно возникают на высоте акта пищеварения («брюшная жаба»). В случае тромбоза или эмболии сосудов боль приобретает жесткий нарастающий характер.
Иррадиация. При заболеваниях желчных путей и вовлечении в патологический процесс диафрагмы боли иррадиируют в правое плечо, при патологии 12-перстной кишки и поджелудочной железы – в спину, при болезнях почек и мочеточников - в паховую область и яички. Боли, источником которых является нижняя часть пищевода и кардиальный отдел желудка, нередко локализуется в грудной клетке и могут иррадиировать в шею, челюсть или плечо.
Отраженные боли, а также болевая и температурная гиперстезия закономерно наблюдаются в определенных областях кожи (зоны Захарьина – Геда), иннервирующихся соответствующими спинальными центрами. Боли, отраженные в живот, стимулирующие абдоминальные заболевания и даже острую хирургическую патологию органов брюшной полости, довольно разнообразны. К ним следует отнести заболевания грудной полости, повреждения грудной стенки, заболевания и повреждения органов забрюшинного пространства, позвоночника и таза.
Системные и некоторые инфекционные заболевания, эндокринная патология, повреждения головного и спинного мозга, поражения периферических нервов и ряд других патологических процессов также могут сопровождаться болями в животе.
Большое клиническое значение имеет интенсивность боли. «Кинжальная» боль характерна для классических случаев перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки. Постоянная непрерывная боль может указывать на воспаление брюшины. Повторяющиеся приступы боли типичны для заболеваний полых органов.
Всегда учитывается локализация боли. Если в правом подреберье обычно связаны с заболеваниями печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, 12-перстной кишки, головки поджелудочной железы, печеночного угла ободочной кишки, правой почки. В левом подреберье и эпигастрии боли наблюдаются чаще всего при заболеваниях желудка, поджелудочной железы, селезенки, селезеночного угла ободочной кишки, левой почки, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Боли в правой нижней половине живота обычно свидетельствуют о поражении аппендикса, терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки, правой почки и правых придатков матки; в левой нижней части живота - о заболеваниях нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, мочеточника, левых придатков матки.
Для диагностики существенно оценить временные соотношения абдоминальной боли с лихорадкой, ознобом, кашлем, желтухой, артралгиями и другими симптомами заболевания. Болевой абдоминальный синдром обычно вначале формируется без озноба и лихорадки. Висцеральная боль тягостна, она сопровождается тошнотой, рвотой, побледнением кожи, усиленным потоотделением.
Заострение черт лица и цианоз характерны для выраженной интоксикации.
Боль в животе, её интенсивность, характер, длительность, локализация и иррадиация могут стать ключом к «рабочему диагнозу». Однако субъективное восприятие боли зависит от личностных особенностей пациента, его психологического состояния.
Чувствительность органов живота обеспечивается вегетативно-афферентными путями – висцеральной брюшной и цереброспинальными путями – периетальной брюшиной. Кроме того, чувствительные волокна диафрагмального нерва иннервируют серозный покров печени, диафрагму и желчный пузырь.
Выделяют висцеральные и соматические боли. Висцеральные боли возникают в результате раздражения автономного отдела нервной системы. Они могут быть вызваны внезапным расширением или спазмом какой-либо части желудочно-кишечного тракта или мочевой системы, а также растяжением капсулы паренхиматозных органов. Боли этого типа в виде приступа проявляются коликами, которые сопровождаются беспокойством, недомоганием, сердцебиением, тошнотой, а иногда и рвотой. Больной обычно не в состоянии локализовать боль, которая чаще бывает симметричной, разлитой вокруг пупочной области. При чисто висцеральной боли пальпаторная болезненность и напряжение мышц чаще отсутствуют или выражены незначительно и, что особенно важно, не имеют четкой локализации.
Соматические боливозникают в результате раздражения межреберных нервов, иннервирующих париетальную брюшину. В противоположность неясной локализации висцеральных болей соматические боли очень точно локализуются больными и характеризуются как острые, горячие, сверлящие. Брюшина, раздражение которой вызывает соматические боли, иннервируются также частью дифрагмального нерва. Соматическая чувствительность иннервация охватывает целиком париетальную брюшину, малый сальник, брыжейку тонкой кишки, ободочной и сигмовидной кишок. Большинство абдоминальных болей иррадиируют в некоторые, иногда отдаленные, области соответственно зонам Захарьина-Геда.
Переход висцеральной боли в соматическую – тревожный симптом, указывающий на вовлечение брюшины в воспалительный процесс.
Обследуя больного, необходимо провести целенаправленный сбор жалоб и анамнеза. При этом следует выяснить следующие вопросы: время возникновения, рецидивирование и особенности иррадиации боли, провоцирующие и облегчающие боль факторы, наличие и характер рвоты, обморок, гинекологический анамнез. Характер боли по определению больного: жжение типично для воспаления или дефекта слизистой оболочки, давление – для растяжения глубоко расположенных органов (висцеральная боль), спазм, колика – для сокращения гладкой мускулатуры (висцеральная боль), сверлящая боль означает воспаление серозного покрова с переходом на париетальную брюшину (соматическая боль).
Точная локализация боли (глубоко – поверхностно). Сезонность, периодичность
боли, связь с приемом пищи, боль возникает эпизодически, внезапно, непредсказуемо; боли стабильные, волнообразные, регулярные или беспорядочные.
Влияние пусковых механизмов: эмоциональное напряжение, та или иная пища, положение тела. Как утихает боль, благодаря чему?
Для дальнейшего обследования больного используют результаты осмотра, пальпации и аускультации.
Полностью раздетый больной должен спокойно и расслаблено лежать и свободно дышать открытым ртом. Исследуют частоту дыхания и его тип, цвет кожных покровов, реакцию на боль. Отмечают, как лежит больной – спокойно, напряженно, расслабленно, беспокойно, меняет положение.
Определяют, какое дыхание у больного – абдоминальное или только грудное, напряжен ли живот, если да, то диффузно или частично, видна ли на глаз перистальтика или пульсация.
Перед началом пальпации следует попросить больного указать вытянутым пальцем место максимальной болезненности или максимально болезненную зону брюшной стенки. После этого больного просят поочередно поднимать вытянутые ноги для выявления псоас-симптома.
Пальпацию начинают вдали от зоны локальной боли, стараясь выявить 3 категории боли.
Боль при надавливании –делают легкое усиливающееся надавливание на брюшную стенку, определяя возможность глубокой пальпации и изучая резистентность мышц брюшной стенки. Обнаруженная зона напряжения мышц – «сверхсимптом» абдоминальной катастрофы. Это либо локализованная, либо генерализованная мышечная защита, которую обозначают термином «досообразный живот».
Боль при надавливании и отпускании(справоцированная боль); прием повторяют 2-3 раза, постепенно приближаясь к максимально болезненной зоне.
Боль при легкой перкуссии определяется сначала вдали от зоны максимальной болезненности с постепенным приближением к ней.
Следует помнить о необходимости исследования грыжевых ворот. При любых адоминальных болях обязательно ректальное и влагалищное исследование. Необходимо обратить внимание на наполнение мочевого пузыря, при его переполнении может быть показана катетеризация.
При аускультации и перкуссии груди и живота отмечают дыхательные шумы, границы легких, подвижность диафрагмы, кишечные шумы, границы легких, подвижность диафрагмы, кишечные шумы, пульсацию в животе, притупление в отлогих местах, кишечную перистальтику, выслушиваемую в груди.
Строго обязательна обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости, в отдельных случаях – рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта. При острых абдоминальных болях УЗИ показано и высоко-информативно.
Синдром абдоминальных болей, длящийся достаточно долго, должен рассматриваться как ургентная ситуация. Что значит «долго», определить очень трудно. Универсальное правило: необъяснимые боли в животе без относительно быстрого улучшения есть настоятельное показание к госпитализации.
СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ ЭВАКУАЦИИ ИЗ ЖЕЛУДКА
Наблюдается при сужении пилорического отдела желудка. Причинами, вызы-
вающими пилоростеноз, могут быть доброкачественные и злокачественные опухо-
ли, язвы, рубцовые изменения, локализующиеся в данном отделе желудка.
Больные предъявляют жалобы на приступы судорожных болей, чувство полноты в области желудка. Аппетит сохранен, но наступает чувство быстрого насыше-
ния, Затем появляется отрыжка кислым, «тухлым яйцом», рвота с примесью пищи, съеденной накануне, приносящая облегчение. При тяжелых формах стеноза разви-
вается жажда, уменьшается количество мочи, происходит задержка стула. Нередко развиваются упорные поносы, уменьшение массы тела, слабость, обмороки, судороги.
При декомпенсированном стенозе больной истощен, иногда видна перистальтика и антиперистальтика желудка. В эпигастральной области справа натощак определяется шум плеска (симптом Василенко); большая кривизна желудка ниже пупка. При зондировании выявляются остатки пищи, съеденной накануне. При рентгеновском исследовании обнаруживают изменение формы желудка («чаша»), его опущение и задержку контрастной взвеси на разные сроки в зависимости от степени стеноза.
ГИПЕРСЕКРЕТОРНЫЙ СИНДРОМ
Встречается при хронических гастритах, дуоденитах, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Беспокоят боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне, возникающие через 1,5-2 часа после приема пищи, на голодный желудок, в ночные часы. Часто бывает кислая отрыжка, изжога, аппетит сохранен или повышен, спастические запоры, Больные плохо переносят острую, грубую, жирную и копченую пищу, отмечают улучшение после приема молока, каш, масла, слизистых супов.
При осмотре больных внешние признаки болезни часто отсутствуют. Редко наблюдается похудание, бледность кожных покровов, обложенный белым налетом язык. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии или пилородуоденальной зоне.
При ЛАБОРАТОРНОМ исследовании желудочного содержимого обнаруживается гиперсекреция соляной кислоты и пепсина в межпищеварительный период или в ответ на стимуляцию.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ И ЭНДОСКОПИЧЕСКИ находят изменения в пилородуоденальном отделе: функционлалные в виде спазма и органические («язвенная ниша», деформация, перигастрит, поридуоденит).
ПРИ ГАСТРОБИОПСИИ определяют форму гастрита от поверхностного до гиперпластического. Клеточная инфильтрация, отек, избыточное образование слизи, изменение поверхностного эпителия говорит о наличии обострения.