ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ
Стадия 1 Психическое состояние 1 Тремор 1 Изменения ЭЭГ
Прекома Эйфория или депрессия, Часто, но слабо Могут отсутствовать
затруднение ориентиров- выражен
ки, замедление мышле-
ния, напряженность.
Психоза нет.
Развивающа- Психоз. Обычно эйфория Часто и легко Почти всегда есть
яся кома сонливость, неадекватное обнаруживается
поведение
Ступор Сонливость. Выражен- Обычно бывает, Всегда есть
ный психоз. если пациент
способен выпол
нять команды.
Кома Потеря сознания с сох- Обычно нет Всегда есть
ранением или потерей
реакции на болевые
раздражения. Снижение
мышечного тонуса.
1 СТАДИЯ. ПРОКОМА. Развитие печеночной комы может быть постепенным, появляются эмоциональная неустойчивость, чувство тревоги, тоски, апатия, эйфория; замедление мышления, ухудшение ориентировки, расстройство сна (сонливость днем, бессонница ночью). Часто больные становятся слезливыми, слабодушными. Бывают преходящие легкие затемнения сознания, близкие к сопору. Таким образом, на этой стадии изменения больше всего проявляются в нарушении психики. Кроме того, снижается аппетит, возможны различные проявления повышенной кровоточивости; больные быстро худеют. Нарастание печеночной недостаточности хорошо показывают «писчая проба».
Для стадии прекомы у больных с портокавальной недостаточностью характерны преходящие нарушения сознания. ЭЭГ неизменена или немного нарушена: пре
обладание бета-активности, сглаженная низкоамплитудная кривая, неравномерность альфа-ритма по амплитуде или его экзальтации, иногда отдельные тета- и дельта волны.
II СТАДИЯ. РАЗВИВАЮЩАЯСЯ КОМА, сопровождается дальнейшими более глубокими нарушениями сознания, оно часто спутано. Больной дезориентирован во времени и пространстве, приступы возбуждения сменяются депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать из палаты, становятся
агрессивными и в ряде случаев опасными для окружающих. Появляются хлопаю
щий тремор пальцев руг, губ, век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса мышц; рефлексы повышены. Большое значение придают расстройствам почерка. Часто появляется лихорадка, возможны желтуха диспепсические нарушения. Дыхание учащается и становится глубже.
На ЭЭГ часто отмечаются неравномерность альфа-ритма по частоте, негрубые, но устойчивые тета- и дельта-волны. Не все больные впадают в тупор и коматозное состояние.
III СТАДИЯ. СТУПОР. Характеризуется выраженным психозом, наклонностью к длительному сну, но с периодическими пробуждениями, Тремо выражен, однако пациенты часто не могут выполнить команду и продемонстрировать его.
ЭЭГ выявляет грубые изменения. Преобладают тета- и дельта-волны исчезают альфа- и бета-активность. В терминальной стадии доминируют гиперсинхронные дельта-волны, ЭЭГ приближается к изолинии.
IV СТАДИЯ. КОМА. При развившейся печеночной коме сознание отсутствует, исчезает реакция на болевые раздражители, отмечаются ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, клонус мышц стопы, патологические рефлексы и в отдельных случаях появляются хватательный и хоботковый рефлексы. В терминальном периоде расширяются зрачки, реакция на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступают паралич сфинктеров и остановка дыхания.
СИНДРОМ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Печеночная недостаточность характеризуется нарушением компенсаторных возможностей печени в результате дистрофии и гибели гепатоцитов.
К печеночной недостаточности приводят болезни, вызывающие повреждение паренхимы печени: острые и хронические гепатиты, гепатозы, циррозы, опухоли печени, эхинококкоз. Реже причиной является холестаз, билиниарная болезнь печени, опухоли желчных протоков, желчекаменная болезнь.
Причиной печеночной недостаточности могут быть также отравления гепатотропными ядами и лекарствами, септические состояния, сопровождающиеся массивной бактериальной инвазией и гемолизом.
Основным этиологическим фактором печеночной недостаточности является ост-
рый вирусный гепатит, особенно сывороточный, который часто сопровождается большими некрозами гепатоцитов.
Тяжесть поражения печени определяется белковой, жировой дистрофией, выраженностью некрозов гепатоцитов, холестазом и развитием соединительной ткани.
Печень выполняет множество функций, однако изолированное ослабление или прекращение одной из них не приводит к печеночной недостаточности. Различные функции печени страдают не одновременно. Могут нарушаться антитоксическая, желчеобразовательная, белковообразовательная, выделительная и другие функции.
В зависимости от тяжести процесса выделяют 3 стадии:
1 – начальная, компенсированная, 11 - выраженная, декомпенсированная, 111 – терминальная, дистрофическая, заканчивающаяся комой.
Больные сначала жалуются на снижение толерантности к алкоголю, появление немотивированной слабости, нарушение сна. Затем - на психические нарушения, диспептические расстройства, тремор пальцев рук, отеки, лихорадку, тахикардию, снижение АД, геморрагические явления (кровотечения из носа, десен, ЖКТ, образование гематом). Объективно: в 1 стадии изменений не обнаруживается. Во 11 стадии появляются сосудистые звездочки, экхимозы; затем присоединяются отеки, асцит, печеночный запах изо рта. При прогрессировании заболевания нарушается сознание (сопор) и больные впадают в кому.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ: изменения начинаются с повышения прямого билирубина, снижения альбуминов, холестерина, фибриногена; затем присоединяются – умеренная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, снижение тромбоцитов, протромбина. В III стадии регистрируется резкое повышение билирубина, остаточного азота, аммиака в сыворотке крови; развивается гипонатриемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз. Важными признаками угрожающей комы являются изменения на ЭКГ, снижение протромбина, проакцелерина в 3-4 раза по сравнению с нормой.