Классификация геморрагических диатезов

1. Коагулопатии — в основе патогенеза лежит нарушение свертывающей системы крови (гемофилия и др.).

2. Тромбоцитопатии — заболевания обусловлены нарушением образова­ния и состава тромбоцитов (болезнь Верльгофа и др.).

3. Вазопатии — в основе патологии лежит поражение сосудистой стенки (болезнь Шенлейна-Геноха и др.).

Гемофилия

Гемофилия — один из видов коагулопатии — это врожденное заболевание, в основе длительной (от нескольких часов до нескольких дней) кровоточиво­сти которого лежит нарушение свертывающей системы крови.

Этиопатогенез. Заболевание передается по наследству внуку от деда через здоровую мать ребенка, являющуюся кондуктором (=переносчиком) гемо­филии. Болеют только представители мужского пола. Однако возможны не­которые исключения: если мама является кондуктором гемофилии, а отец болеет этим заболеванием, то их дочь тоже может заболеть гемофилией.

Следует отметить, что наследственность заболевания (рис. 178) установ­лена только в 1/2-3/4 части случаев.

В патогенезе заболевания лежит нарушение первой фазы свертывания кро­ви: наличие у больного антигемофильных факторов в количестве меньше нормы нарушает образование плазменного тромбопластина, что приводит к удлинению (=замедлению) времени свертывания крови, в результате чего происходит продолжительное кровотечение.

Выделяют 3 основные формы гемофилии в зависимости от преобладаю­щего недостатка одного из антигемофильных факторов:

- гемофилия А (= классическая) — дефицит VIII фактора (=антигемо-фильного глобулина А); наиболее частая форма — 80% от общего ко­личества больных;

- гемофилия В — дефицит ГХ фактора (=плазменного тромбопластиново-го компонента=фактора Кристмаса — имя больного); частота —10-15%;

- гемофилия С — снижение активности XI фактора (=плазменного пред­шественника тромбопластина=фактора Розенталя); частота 3-5%.

Таким образом, в основе гемофилии лежит нарушение механизма вторич­ного внутреннего гемостаза.

XY

здоровый VX1 мужчина

xx

здоровая дочь

XXh дочь-кондуктор

XY здоровый сын

XXh женщина кондуктор/

больной сын

XhX дочь-кондуктор

XXh Дочь-

КОНДУКТОР

Рис. 178. Варианты наследования гемофилии. Обозначения: XX — женский поло­вой набор хромосом, XY — мужской половой набор хромосом, Xh — Х-хромосома

с геном гемофилии

Клинические признаки у большинства больных появляются в раннем дет­ском возрасте, очень редко у взрослых лиц. Жалобы, внешние признаки и данные объективного осмотра при всех видах гемофилии одинаковы:

- кровотечения из остатка пуповины у новорожденного;

- кровотечения у детей грудного возраста при прорезывании зубов, у старших — при их удалении:

- кровотечения при незначительном травмировании кожи (стрижка, ушиб, царапины);

- кровотечения из слизистых оболочек носовых ходов, ротовой полос­ти, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, что может привести к постгеморрагической анемии;

- гемартрозы, для которых характерны увеличение объема и болезнен­ность суставов, могут сопровождаться гипертермией. Неоднократные гемартрозы, когда кровь полностью не рассасывает­ся, приводят к деформации суставов, развитию контрактуры (ограни­чение движений в суставе), анкилоза (полная неподвижность в суста­ве) и инвалидности детей;

- синяки и гематомы — это результат кровоизлияний в коже, подкож­ной клетчатке, мышечной ткани и в забрюшинном пространстве.

Для течения гемофилии характерна периодичность — т.е. периоды обост­рения (возникают они совершенно неожиданно, могут быть даже на фоне те­рапевтической профилактики заболевания) сменяются разными по длитель­ности периодами ремиссии (от нескольких недель до нескольких лет).

Заболевание в детском возрасте часто приобретает тяжелую форму с вы­сокой смертностью (до 75%). После 20 лет отмечается облегчение клиниче­ских признаков и более редкое возникновение обострений.

Диагностические показатели лабораторного обследования:

1) удлинение времени свертывания крови (по Ли-Уайту — от нескольких десятков минут до нескольких часов);

2) удлинение времени рекальцификации плазмы;

3) уменьшение в плазме антигемофильных факторов.

Внимание!Анализы первичного гемостаза (количество тромбоцитов, по­казатель ретракции кровяного сгустка и др.) и тромбиновое время v боль­ных гемофилией в пределах нормы. Уважаемые студенты! При изучении анализов, характерных для всех видов геморрагических диатезов, свяжите па­тогенез заболевания и механизм соответствующего гемостаза.

Болезнь Верльгофа

(=идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура)

В разных источниках медицинской литературы до сих пор болезнь Верльго­фа (немецкий врач XVIII века) — одна из многих тромбоцитопатии — имеет много названий. Во втором указанном названии внимательным студентам сразу стали ясными следующие моменты патологического процесса заболева­ния: в патогенезе главным фактором является тромбоцитопения, а основным клиническим признаком — пурпура. Т.е. в основе болезни Верлыофа лежит нарушение одного звена первичного гемостаза, а именно — тромбоцитов.

Этиопатогенез. Причина болезни Верлыофа в данное время остается до конца не известной. По этиологии существует две формы заболевания (в отечественной практике идиопатическая тромбопитопеническая пурпура — общее название группы заболеваний):

1) наследственная (очень редкая):

2) приобретенная, которая по разным современным теориям разделена еще на 2 формы:

- первичная (а теорий этиологии опять несколько):

• нарушение костного мозга в виде замедленного созревания мегака-риоцитов и отшнуровки тромбоцитов;

• задержка тромбоцитов и их повышенный гемолиз в селезенке;

• иммунная теория, согласно которой антитромбоцитарные аутоан-титела как разрушают тромбоциты в крови, так и патологически влияют на процесс отшнуровки в костном мозге;

- вторичная — возникновению тромбоцитопении способствуют вирус­ные инфекции, интоксикация разного генеза, эндокринные и психо­логические нарушения, лекарственные препараты (особенно привив­ки), пищевые и прочие факторы.

Однако, независимо от этиологии, главным изменением в составе крови при болезни Верлыофа является уменьшение количества тромбоцитов — тромбоцитопения. Как указано выше, одновременно с этим происходит снижение функции тромбоцитов относительно эпителия сосудов.

Отсюда вытекают следующие клинические признаки патологического процесса:

- возникающие на любой поверхности кожи и видимых слизистых обо­лочках геморрагии (кровоизлияния) имеют следующие характерные признаки:

• асимметричные:

• полиморфные — разных размеров (от петехий до экхимозов);

• полихоомные (не одного цвета) — так как геморрагии возникают од­на задругой в разное время, то одновременно их цвет в зависимости от длительности бывает от красно-бордового (свежие) до сине-зеле­ного и желтого (через несколько дней); кожа приобретает характер­ный вид — «кожа леопарда» (англ. leopard);

- кровотечения:

• из слизистых оболочек носа, полости рта, мочевого пузыря, желу­дочно-кишечного тракта, легких, почек и др.;

• у старших девочек обильные маточные кровотечения;

- могут быть кровоизлияния в головной мозг, плевру, сетчатку глаз.

Диагностические показатели лабораторного обследования (рис. 172 В):

1) тромбоцитопения (может быть до нескольких единиц);

2) удлинение времени кровотечения по Дюке (10-20 мин. и больше);

3) удлинение или отсутствие ретракции кровяного сгустка;

4) нарушение показателей ААФТ;

5) положительные пробы на выявление резистентности капиллярной стенки;

6) при значительном кровотечении развивается постгеморрагическая анемия — уменьшение показателей эритроцитов и гемоглобина.

Болезнь Шенлейна-Геноха (-геморрагический васкулит)

Болезнь Шенлейна-Геноха (немецкие врачи ХГХ века) — одна из вазопа-тий. Основной механизм заболевания — воспаление и поражение стенок ка­пилляров и мелких сосудов в виде повышенной проницаемости. По совре­менным данным, в основе геморрагического васкулита большое значение имеет нарушение тромбоцитарного и коагуляционного звеньев системы свертывания крови. А проявляется заболевание нарушением звена первич­ного гемостаза, а именно — стенки артериол. прекапилляров. капилляров и всиул (паиваскулит).

Этиопатогенез до сих пор остается до конца не установленным. Пред­полагается, что повреждение сосудистой стенки происходит под влияни­ем инфекционных процессов, так как болезнь Шенлейна-Геноха чаще всего развивается через 2-4 недели после ангины, ОРВИ, отита или других инфекционных заболеваний. Реже заболевание проявляется на фоне пи­щевой и лекарственной аллергии. Таким образом, патогенез геморрагиче­ского васкулита носит инфекционно- или токсико-аллергический харак­тер, когда на стенках сосудов оседают иммунные комплексы и поврежда­ют их.

Через сосуды с возникшей при этом повышенной проницаемостью в ок­ружающие ткани проходят плазма и эритроциты.

Клинические признаки. У детей геморрагический васкулит наблюдается чаще, нежели у взрослых лиц. В зависимости от места поражения выделено 4 основных синдрома заболевания:

1) кожный синдром — обязательным клиническим признаком являются геморрагии на коже, для которых характерны:

- вид сыпи — чаще петехии (может быть пятнисто-папулезная сыпь);

- симметричность возникновения;

- место возникновения — чаще вокруг суставов, особенно голеностоп­ных, на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах;

- одновременное возникновение всей сыпи и потому все геморрагии одного цвета (сначала красные, через несколько дней переходят в желтый цвет);

- часто для сыпи характерно волнообразное течение — через несколько дней, а иногда и через 2 недели после первой сыпи появляются новые элементы свежей геморрагии;

2) суставной синдром нередко возникает одновременно с кожным синд­ромом, поэтому называется еще кожно-суставным — обычно поражаются голеностопные, коленные и лучезапястные суставы, в которых возникает боль, отечность и гиперемия кожи; процесс непродолжительный — 2-3 дня;

3) абдоминальный синдром, в патогистологии которого лежат кровоизлия­ния в стенку кишечника и брыжейки, напоминает клинику «острого живота»:

- приступообразная боль в брюшной полости — ребенок неспокойный, мечется; для боли не характерна локализация, а наоборот — миграция (т.е. меняется место ее расположения, как в виде жалобы, так и при пальпации);

- больной принимает вынужденное положение — прижимает ноги к животу или находится в коленно-локтевом положении;

- рвота, может быть с кровью;

- понос, тоже может быть с кровью;

- бледное, страдальческое (англ. suffer) выражение лица;

- сухой, обложенный белым налетом язык:

4) почечный синдром, возникающий обычно на 2-4 неделе патологичес­кого процесса. В анализе мочи почечный синдром проявится:

- гематурией (эритроциты в моче);

- протеинурией (белок в моче).

Иногда кровоизлияния в головном мозге приводят к:

- судорогам;

- общему менингеальному синдрому.

Процесс в целом чаще имеет благоприятный исход.

Патогномоничных лабораторных данных при болезни Шенлейна- Геноха нет.

Все показатели, указывающие на количество и качественную полноцен­ность тромбоцитов, а также анализы вторичного гемостаза при болезни Шенлейна-Геноха всегда находятся в пределах нормы. Это является обяза­тельным дифференциально-диагностическим признаком и профессиональ­ной помощью врачу при такой форме геморрагических диатезов. А положи­тельными могут быть только пробы на резистентность капиллярной стенки.

В общем анализе крови бывают умеренный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево и повышение СОЭ.

Лейкоз

Лейкоз (с греческого leukos — белый) — это опухоль, возникающая из кро­ветворных клеток, с обязательным поражением костного мозга и вытеснением нормальных ростков кроветворения.

Синонимами слова «лейкоз» являются старые термины: лейкемия (пред­ложена в середине XIX века на основе характерного для заболевания гипер­лейкоцитоза) и белокровие. В данное время эти определения почти не при­меняются, так как при разных видах лейкоза количество лейкоцитов может быть разнообразным и, кроме того, изменяться могут не только белые, но и красные форменные элементы.

Точно этиология лейкоза до сегодняшнего дня не установлена. Известно, что заболевание чаще возникает при:

- рентгенологическом облучении;

- ионизирующем излучении (вспомните об атомных взрывах в Хироси­ме и Нагасаки, после которых в 10-20 раз увеличились опухолевые за­болевания по сравнению с другими городами Японии);

- продолжительном приеме цитостатических иммунодепрессантов;

- влиянии радиоактивных и некоторых химических веществ (бензол). Исследователями замечена наследственная склонность к заболеванию. Классификация. Все лейкозы делятся на 2 группы: острые и хронические.

Внимание! Основой такого деления является не обычное правило — продол­жительность заболевания, а нарушение характера кроветворения и состав клеток крови.

При остром лейкозе происходит патологическая пролиферация и задержка развития малодиФФеренцированньгх. молодых, т.е. бластных клеток, которые и составляют основную массу опухолевых клеток. Конкретное название ост­рого лейкоза происходит от названий нормальных предшественников опухо­левой клетки (лимфобласты, миелобласты, мегакариобласты и др.) — лимфоб-ластный лейкоз (наиболее частая форма у детей), миелобластный лейкоз, ме-гакариобластный лейкоз и тд. Форма лейкоза из морфологически неиденти-фицированных бластных клеток называется недифференцированной.

У детей острый лейкоз наблюдается чаще хронического.

При хроническом лейкозе происходит повышенная пролиферация незре­лых стадий и сохранение их дифференцирования до зрелых клеточных эле­ментов. Основную массу опухолевых клеток составляют морфологически зрелые клетки (лимфоциты при лимфолейкозе, моноциты при моноцитар-ном лейкозе, эритроциты при эритремии и т.д.).

Кратко рассмотрим острый лейкоз (в целом).

Патогенез: системное опухолевое разрастание исходит из кроветворных клеток — костного мозга. Эти изменения сопровождаются геморрагичес­ким синдромом, некротически-язвенным и дистрофическими процессами, инфекционными осложнениями.

Клиника заболевания. В течении острых лейкозов выделяют:

- первый острый период;

- ремиссию;

- рецидивы.

К сожалению, до сих пор никому не удалось найти специфических, при­сущих началу лейкоза внешних признаков. Симптомы носят общий харак­тер: слабость, быстрая утомляемость, недомогание (англ. indisposition), иногда одышка, тахикардия, головокружение (в связи с анемией), субфеб-рильная температура. Может быть увеличение лимфатических узлов. Не­конкретные признаки скрывают опасный патологический процесс.

Нередко заболевание начинается из ангины, катара верхних дыхатель­ных путей, пневмонии.

Более характерными являются признаки, появляющиеся в острой стадии:

- боль в костях (чаще поражаются трубчатые кости, их диафизы, осо­бенно бедренная и большеберцовая);

- боль в суставах (одновременно может быть припухлость тканей и по­краснение кожи в области суставов);

- болезненность костей при поколачивании, что связано с инфильтраци­ей тканей лейкозными клетками;

- значительное диагностическое значение имеет симптом стерналь-гии — болезненность при постукивании грудины.

А затем происходит стремительное разрастание симптоматики лейкоза:

- высокая лихорадка;

- обширная картина геморрагического синдрома — кровоизлияния от петехий до больших размеров — в кожу, подкожную клетчатку, в голо­вной мозг, под конъюнктиву глаз; значительные кровотечения из сли­зистых оболочек. Признаки геморрагического диатеза обусловлены нарушением всех 3 факторов гемостаза — тромбоцитопенией, пора­жением сосудистой стенки (лейкемическая инфильтрация) и наруше­нием свертывающей системы крови;

- язвенно-некротический процесс полости рта, зева, кишечника (в связи с лейкозной инфильтрацией тканей и сосудов, последующим присо­единением инфекции и снижением защитной функции организма);

- все более выраженная анемия (бледность кожи и слизистых оболочек). Кроме того, при полном объективном осмотре выясняются следующие

признаки и возможные осложнения тяжелого патологического процесса:

- увеличение лимфатических узлов, пальпаторно чаще безболезненные, реже болезненные — обычно шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые; может быть так называемый симптомокомплекс Микулича (немецкий хирург ХГХ-ХХ века) — лейкозная инфильтрация в ткани слюнных и слезных желез;

рентгенологически определяется увеличение лимфатических желез средостения;

- сердце: может быть миокардиодистрофия на фоне анемии, а также лейкозная инфильтрация, некрозы и кровоизлияния в сердечной мышце; при этом перкуторно — границы расширены, аускультатив-но — тоны глухие, систолический шум; может развиться перикардит;

- пульс — малый, тахикардия;

- АД резко снижено;

- легкие — пневмония с лейкозной инфильтрацией и очагами некроза;

- экссудативный плеврит;

- увеличение печени, селезенки разной степени, чаще в более поздней стадии патологического процесса; при пальпации плотные, безболез­ненные;

- нервная система — признаки лейкозного менингоэнцефалита.

Лабораторные данные

(во время разгара заболевания)

Костно-мозговой пунктат:

- увеличение числа бластных клеток до 70-100% клеточных форм;

- снижение числа эритронормобластов, клеток гранулоцитарного ряда и мегакариоцитов.

Общий анализ крови (рис. 172 Г):

- эритропения (может быть до 1-1,5 Т/л);

- снижение гемоглобина (даже до 20-30 г/л);

- тромбоцнтопения (бывает ниже критического уровня);

- количество лейкоцитов может быть разным — от лейкопении (в нача­ле заболевания) к значительному гиперлейкоцитозу (даже выше 100 Г/л);

- основной состав лейкограммы — лейкозные бластные клетки, число которых может достигать 100%;

- лейкемический провал (!!!) — патогномоничный признак;

- повышение СОЭ.

Примеры описания результатов общего осмотра и обследования ребенка в истории болезни 1. Мальчику 7лет.

На коже нижних конечностей, больше на разгибательных поверхностях, в участках голеностопных суставов большое количество петехиалъной и пур­пурной сыпи, симметричной, красного цвета. Определяются гиперемия, отек и незначительная боль при пальпации голеностопных и коленных суставов.

Манные лабораторного обследования.

Общий анализ крови: Эр. — 4,2 Т/л. НЪ — 128 г/л. Тромб. — 180 Г/л. Л. — 9,6Г/л. СОЭ — 12мм/час.

Проба щипка — положительная, проба жгута — 10-12. ААФТ— в пределах нормы.

Время капиллярного кровотечения по Дюке — Змин. Ретракция кровяного сгустка — 22 часа.

Лабораторные тесты вторичного гемостаза — в пределах нормы. Диагноз: Геморрагический васкулит.

Жалобы на слабость, повышенную утомляемость, головную боль, «мушки» перед глазами, плохой аппетит, тахикардию при физической нагрузке.

Кожа и слизистые оболочки очень бледные, сухие. ЧСС — 100 в 1 мин. Аус-культативно на верхушке тоны сердца ослаблены, нежный систолический шум. АД — 90/60мм рт. ст.

Данные лабораторного обследования.

Общий анализ крови: Эр. — 2,8 Т/л. НЬ — 72г/л. ЦП— 0,77. Ретикулоци­ты — 15%о.

Диагноз:Железодефиццтная анемия Пет.

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ

Обшие правила ухода:

- соблюдение режима — при малейших признаках кровоизлияний и кровотечений ребенок находится на строгом постельном режиме.

Несоблюдение режима со стороны ребенка часто наблюдается при гемор­рагическом васкулите, когда самочувствие больного может быть удовлетво­рительным; такие дети требуют особого наблюдения медперсонала. Переход на постельный и так далее режим выполняется только по назначению врача;

- транспортировка больных — на руках, на каталке, кресле;

- соблюдение правил кормления и диеты;

- постоянное наблюдение за состоянием ребенка и срочное сообщение врачу о возникшем ухудшении.

Доврачебная помощь при носовом кровотечении:

- психологически успокоить больного:

- положение — полусидячее, голова несколько запрокинута назад;

- методика:

• на переносицу положить кусочки льда, завернутые в марлю или ткань, смоченную холодной водой;

• плотно прижать крылья носа к носовой перегородке (на 5-6 минут и больше);

• иногда эффективно перед сжатием крыльев носа голову ребенка 5-6 раз наклонить в его полусидячем положении вперед и вниз;

• при неэффективности перечисленных мер делается тампонада но­совых ходов — дыхательные пути заполняются турундой, смоченной перекисью водорода (Н202);

• медсестра может дать 1 ч. л.-1 ст. л. 10% раствора кальция хлорида;

- срочное сообщение врачу.

Правила ухода при кровоизлияниях в суставах:

- режим — строгий постельный:

" транспортировка — на каталках, на руках;

- обеспечить неподвижность^^иммобилизацию) суставов - забинто­вать на лонгете.

ОСНОВЫ ИММУНОЛОГИИ

Согласно предложению отечественного академика Р.В.Петрова (1982 год), понятие «иммунитет — это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности».

Следовательно, иммунитет — это возникновение реакции в организме с це­лью защиты его от инфекционных агентов и других генетически инородных ве­ществ, которые проникли в организм извне (англ. from without) или образова­лись в нем самом.

Иммунная система — это самостоятельная система, отличающаяся от та­ких же самостоятельных (дыхательная, сердечно-сосудистая и др.) следую­щими особенностями:

- она распространена по всему телу:

- клетки этой системы постоянно циркулируют по организму в систе­мах лимфо- и кровообращения:

- она способна образовывать специфические молекулы антител (имму­ноглобулинов) в зависимости от особенностей поступившего антиге­на; связь между ними называется антигеннослъю.

ОРГАНЫ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

Органы иммунной системы разделены на 2 группы:

- центральные=первичные;

- периферические=вторичные.

Центральные органы иммунной системы

1. Вил очковая железа (=тимус) — источник Т-лимФоцитов. Железа закла-дывается на 6 неделе внутриутробного развития, лимфоциты в ней появля­ются на 2-3 месяце жизни плода.

После рождения железа является относительно зрелым органом, состоя­щим из двух долей, окруженных капсулой: корковые перегородки от капсу­лы разделяют доли на дольки.

Под капсулой находится корковое вещество, в котором имеется много малых лимфоцитов, обладающих значительной митотической активнос­тью. Мозговое вещество тимуса складывается, в основном, из ретикуляр­ных клеток и местами из компактных скоплений эпителиальных клеток, подвергающихся уплощению, — телец вилочковой железы (телец Гассаля — английский врач ХГХ века). Лимфоцитов в мозговом веществе мало.

Около 90% лимфоцитов разрушается в самом же тимусе, а остальные 10% под влиянием гормонов вилочковой железы созревают и приобретают им­мунную функцию. Окончательно созревает тимус в 12-15 лет. После этого на­чинается возрастная, так называемая физиологическая инволюция — снижа­ется образование гормонов, цитопоэз, а также уменьшается сама зона кор­кового вещества.

К сожалению, кроме возрастной, необратимой инволюции, под влияни­ем разнообразных действий (антибиотики, экологические факторы, стрес­совые состояния) может развиться так называемая акцидентальная (обрати­мая) инволюция тимуса. Такое развитие событий особенно опасно в раннем детском возрасте. Оба вида инволюции могут привести к развитию вторич­ной иммунологической недостаточности.

Если возрастная инволюция не наступает, что бывает редко, то при этом возникает дефицит гормональной функции надпочечников. Все это приво­дит к тяжелому течению воспалительных процессов, а также увеличению частоты злокачественных заболеваний.

2. У птиц (!!!) - бурса Фабрициуса (итальянский анатом XVI-XVII века). Относительно мысли об аналоге бурсы у человека ученые разделились на 2 группы:

- большинство считает, что таким является костный мозг;

- некоторые предполагают, что роль бурсы выполняет лимфоидный ап­парат кишечника.

В костном мозге клетки гемопоэза появляются на 12-14 неделях внутри­утробного развития. На 20 неделе мозг является источником стволовых кле­ток миело- и лимфопоэза. До конца беременности они образуются лишь в костном мозге.

Периферические органы иммунной системы

После созревания и получения иммунной компетенции в указанных центральных органах лимфоциты поступают в циркулирующее русло (кровь, лимфа), а потом в периферические лимфоидные органы. К главным из них относятся следующие.

1. Лимфатические узлы. Закладываются на 3-4 месяцах внутриутробно­го развития, а заканчивается их образование в первые месяцы жизни ре­бенка.

Строение лимфатического узла аналогично строению тимуса — он со­стоит из капсулы, перегородок (трабекулы). коркового и мозгового вешест-щ (последнее заканчивается в ножке узла). В корковом веществе имеется большое количество фолликул, содержащих лимфоциты, макрофаги, рети­кулярные и дифференцирующиеся клетки (= центр размножения фолли-кул). В мозговом веществе фолликул мало.

Афферентные лимфатические сосуды входят в узел на уровне коркового вещества, эфферентные выходят из его ножки (рис. 178 А).

I. Корковое вещество

Фолликул (с доминирующими В-клетками)

• болезнь Брутона бактериальная инфекция лимфома

II. Паракортикальная зона (Тимус-зави­симая) (с доминирующими Т-клетками)

СПИД

вирусные, грибковые и паразитарные инфекции ■ новообразования

Совместная гипофункция фолликул и паракортикальной зоны приводит к тя­желой комбинированной иммунологи­ческой недостаточности (англ. SCID — Severe Combined Immuno Deficiency)

III. Мозговое вещество (с доминирующи­ми плазматическимим клетками) Основные патологические изменения:

доброкачественный и злокачественный гистоцитоз

Макрофаги и фибробласты имеются во всех I-III слоях

Рис. 178 А, Структура лимфатического узла и его патологические состояния (гипофункция или отсутствие функции клеток соответствующего слоя приводят к развитию определенного заболевания)

Функции лимфатических узлов очень разнообразные:

- иммунопоэтическая — образование плазмоцитов и синтез антител;

- гемопоэтическая — образование лимфоцитов;

- барьерно-Фильтрационная — задержка чужеродных структур и злока­чественных клеток;

- стимулирующее действие на размножение клеток различных органов:

- обменная — разрушение эритроцитов, участие в обмене гемоглобина, белков, жиров и витаминов.

2. Селезенка. Закладывается на 5 неделе внутриутробного развития; закан­чивается созревание через несколько лет после рождения. Общее строение аналогично приведенным выше структурам тимуса и лимфатических узлов.

Гистологические особенности:

- перегородки селезенки пронизаны венами:

- вены открываются в синусы:

- синусы соединены с аотеоиолами:

- сеть из большого числа артериол, окруженная лимфоцитами, — это лимфатический узелок селезенки.

Главные функции селезенки:

- иммунологическая функция — образование Т- и В-лимфоцитов, лим-фобластов, которые через синусы попадают в систему кровообращения;

- поддержка резистентности организма к инфекционным антигенам (синтез антител);

- поддержка гомеостаза.

3. Лимфатическая ткань желудка и кишечника. Закладывается на 9-15 не­делях, заканчивается ее образование после 20 недели внутриутробного раз­вития. Это организованная лимфоидная ткань, расположенная вдоль поверх­ности желудка и кишок (имеются изолированные лимфоидные фолликулы, а на всем протяжении тонкой кишки имеются сгруппированные фоллику­лы, т.е. нейеровы бляшки (Пейер — швейцарский анатом XVII-XVIII столе­тий) — их у детей 3-14 лет всего около 100), червеобразного отростка. К этой группе относятся мезентериальные (брыжеечные) лимфатические узлы.

Основные функции:

- синтез антител:

- участие в дифференцировании лимфоцитов:

- создание иммунитета слизистых оболочек:

- создание толерантности к пищевым продуктам.

4. Миндалины кольца Вольдейеоа-Пирогова. Закладываются на 22 неделе жизни плода, а развиваются к периоду полового созревания. Складываются в основном из ретикулярной ткани. Лимфоидная ткань представляет собой фолликулы. В миндалинах имеются Т- и В-лимфоциты, плазмоциты.

5. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и бронхов также содержит лимфатическую ткань (англ. MALT — Mucus associated lymphatic tissue и BALT — Bronchus associated lymphatic tissue).

В иммунном ответе организма на чужеродное вещество принимают уча­стие два взаимосвязанных звена:

- врожденный неспецифический (естественный) иммунитет;

- приобретенный специфический (адаптивный) иммунитет.

ВРОЖДЕННЫЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (ЕСТЕСТВЕННЫЙ) ИММУНИТЕТ

Антигены (=иммуногены) могут попадать в организм человека, проникая (англ. penetrate) через кожу, уши, слизистую оболочку глаз, носа, рта. По хи­мическому строению большинство антигенов белкового происхождения. Они гибнут под влиянием различных факторов: антибактериального дейст­вия, соляной кислоты желудочного сока или спустя некоторое время оттор­гаются (англ. tear a|way) из дыхательных путей при чихании, кашле и т.п.

Такая первичная линия защиты организма называется неспецифические Факторы зашиты=неспепифическая резистентность. Неспецифическая рези­стентность является Филогенетически наиболее древней. Она первой раз­вивается в онтогенезе и первой действует при необходимости защиты дет­ского организма. Обнаруживаются факторы защиты на коже, слизистых оболочках, в лимфе и сыворотке крови.

Неспецифические факторы разделяют на такие группы:

1) механические барьеры и физиологические факторы;

2) биохимические и химические реакции;

3) гуморальный компонент;

4) клеточный компонент.

1. Действие механических барьеров и физиологических факторов заклю­чается в препятствии (англ. obstaclei проникновению инфекционных аген­тов в организм ребенка. К ним относятся:

- неповрежденная кожа;

- в виде покрова (англ. cover) — устойчивая слизистая оболочка дыха­тельных путей, глаз и органов пищеварения;

- кашель, чихание, рвота, понос, выделение мочи, пота, слюны, слез, слу-шивание кожи — все это механически удаляет микроорганизмы;

- физически микрофлору убивают: повышение температуры тела, гормо­нальный баланс.

2. Развитие инфекции подавляют многие биохимические и химические реакции. Например:

- антигены гибнут под влиянием соляной кислоты желудочного сока и мочи (имеет слабокислую реакцию);

- антимикробным действием обладают жирные кислоты в сальных же­лезах;

- Гр(+) флору разрушает фермент лизоцим, который имеется во многих секретах организма.

3. Гуморальный компонент. К этому компоненту врожденного иммуните­та относятся следующие факторы.

Естественные антитела сыворотки крови. Их действие — активация систе­мы комплемента и разрушение в первую очередь Гр(-) микроорганизмов.

Система комплемента — это комплекс белков, взаимодействие (англ. interaction) в работе которых вызывает выделение специальных компонен­тов, выполняющих такие главные функции:

- участие в воспалительных реакциях (для этого выделенные из ком­племента компоненты выделяют из базофилов крови и тучных клеток

биологически активные вещества — гистамин, серотонин, брадики-нинидр.);

- опсонизируюшая Функция (термин «опсонизация» означает процесс присоединения к микроорганизму разнообразных молекул) — это выделение специальных, так называемых опсонизируюших компо­нентов, покрывающих антигены и иммунные комплексы, что приво­дит к усилишю_Ф^цтл]ццоза;

- цитотоксическая (=литическая) — одним из последних компонентов комплемента является МАК (мембраноатакующий комплекс), дейст­вующий в виде атаки на мембрану патогенной флоры, что приводит к ее разрушению.

Активность системы комплемента наиболее низкая у новорожденного ребенка, но уже в 1 месяц она равна активности взрослого человека. Недостаточное количество комплемента приводит к развитию:

- повышенной чувствительности к инфекционным заболеваниям (пневмония, сепсис);

- болезней крови и сосудов (васкулит Шенлейна-Геноха);

- злокачественной патологии;

- отеков кожи, нарушений функции дыхательных путей (обструктив-ный синдром, ДН), кишечника (диспептические расстройства — рво­та, диарея).

Пропердин. Количество его у новорожденного незначительное, а к кон­цу 1 недели жизни увеличивается до уровня взрослого человека.

Главное биологическое действие пропердина заключается в активации системы комплемента.

Лизоцим. Его количество у новорожденного больше, чем у взрослого че­ловека. Лизоцим — это термостабильный фермент, обладающий лизирую-щим действием, в первую очередь на Гр(+) микрофлору. Он имеется в лей­коцитах, плазме крови, слизистом секрете носа, слезах, слюне и в других жидких средах организма.

Интерферон уже у новорожденного ребенка при необходимости образу­ется в значительном количестве. Однако в конце грудного периода этот процесс не такой активный. В дальнейшем при ежегодном увеличении до­стигает максимального уровня в старшем школьном возрасте.

Интерферон синтезируется в первую очередь лейкоцитами и макрофага­ми. Продуцируют интерферон также Т- и В-лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки.

Действие интерферона:

- противовирусное:

- противоопухолевое:

- антипаразитарное:

- антибактериальное:

- усиливает фагоцитоз:

- повышает образование антител.

Лактоферрии и трансферрии связывают железо, необходимое клеткам бактерий.

Лейкины (образуются при распаде лейкоцитов), плакины, В-лизины (вы­деляются при разрушении тромбоцитов) — действуют на Гр(+) флору.

4. Клеточный компонент.

Основными участниками клеточного компонента являются:

- мононуклеарные фагоциты (моноциты, тканевые макрофаги);

- гранулоциты — нейтрофилы, эозинофилы и базофилы.

Одним из главных клеточных факторов является система фагоцитоза — наиболее древняя форма неспецифической защитной реакции организма. Смысл слова «фагоцитоз» такой — захватывание и поглощение чужеродного материала, его раздун/енИР И выведение из организма, обычно антигенов больших размеров (бактерии, вирусы, частицы коллоида и др.). Формирует­ся система на 5-25 неделях внутриутробного развития.

Главную роль в процессе фагоцитоза выполняют:

- макрофаги (=А-клетки иммунитета, «А» от латинского adhaesivus—лип­кий) — большие (10-25 нм) мононуклеары, относящиеся к моноцитам. Макрофаги представляют собой активно фагоцитирующие клетки и со­держащие внутриклеточные Ферменты длл пепеьартлния поглощен­ного материала, а также имеющие аппарат для синтеза этих Ферментов.

В костном мозге имеется 1,5% зрелых моноцитов, в периферической кро­ви их до 10%. Из циркулирующей системы моноциты быстро попадают че­рез капилляры в ткани (55% — в печень, 15% — в легочную ткань, до 10% — в брюшную полость), где превращаются в зрелые тканевые макрофаги. Ко­личество последних в тканях в 400 раз больше, чем в кровеносном русле.

Тканевые макрофаги обладают ненаправленной функцией миграции и функцией продвижения по направлению к объекту, который вызвал их активацию, т.е. хемотаксисом.

- микрофаги — это нейтрофильные гранулоциты.

Таким образом, макрофаги и микрофаги составляют основную форму МФС.

Порядок фагоцитоза микроорганизмов слецУюшиЛ:

- активация фагоцитирующих клеток в ответ на появление антигена;

- хемотаксис:

- адгезия — прикрепление к антигену;

- затем антиген поглощается (англ. absorption) в цитоплазму Фагонита. что приводит к образованию вакуоли:

- заканчивается процесс лизисом (т.е. перевариванием) поглощенного объекта.

Если лизис не происходит, то микроорганизмы размножаются в фагоци­тах, что вызывает гибель последних. Это приводит к развитию так называе­мой персистенции — задержке циркуляции микрофлоры в организме ребенка.

Процесс фагоцитоза микроорганизмов на первый взгляд кажется про­стым. Активность его к рождению ребенка равна активности взрослого чело­века. Однако хорошо развита у новорожденных только стадия поглощения, а стадия лизиса развивается у малыша постепенно на протяжении 1 полуго­дия жизни. Кроме того, некоторые микроорганизмы (пневмококки, Hemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae) устойчивы даже к процессу фагоцитоза, а такие возбудители, как стафилококк и гонококк, активно размножаются в фагоцитах. Этим объясняется высокая частота пневмоний, тяжелое их течение, частое возникновение осложняющих синдромов у детей раннего возраста.

Кроме рассмотренного процесса фагоцитоза, тканевые макрофаги спо­собны продуцировать большое количество биологически активных веществ — питокинов. К ним относятся:

- опухоленекротизируюший — Фактор некроза опухоли (ФНО):

- интерлейкин-1 (старое название — эндогенный пироген) — имеет важное значение в развитии специфического и неспецифического иммунитета;

- комплемент:

- интерферон и др.

Одновременно с моноцитами и тканевыми макрофагами в осуществле­нии клеточных реакций врожденного иммунитета принимают участие гра-нулоциты. Частично они участвуют в процессе фагоцитоза. Кроме того, гранулоциты выполняют такие функции:

- нейтрофилы — хемотаксис, секреция (например, выделившиеся из них протеазы способны активировать свертывающую и антисверты-вающую системы крови);

- эозинофилы — хемотаксис, а также способствуют уничтожению гель­минтов больших размеров, которые не поддаются процессу фагоци­тоза;

- базофилы крови и тканевые базофилы (=тучные клетки) — хемотаксис: одновременно базофилы — это основное депо гистамина. гепарина и сеоотонина.

Нормативные показатели факторов несиеии«1ического иммунитета — см. «Приложения №6».

ПРИОБРЕТЕННЫЙ СПЕЦИФИЧЕСКИЙ (АДАПТИВНЫЙ) ИММУНИТЕТ

Приобретенный специфический (адаптивный) иммунитет осуществляется лимфоцитами. Краткий этап образования клеток иммунитета — лимфоци­тов — такой:

Родоначальник — родоначальная стволовая клетка (костный мозг)

♦

Лимфоидная стволовая клетка

Предшественник Т-клеток

Предшественник В-клеток

Т-лимфоциты (образуются в тимусе)

В-лимфоциты (образуются в костном мозге)

Затем Т- и В-лимфоциты покидают вилочковую железу и костный мозг и расселяются в Т- и В-зонах периферических органов иммунной системы. Расселяющиеся лимфоциты называются зрелыми покоящимися (покой — англ. rest, peace) клетками, готовыми к иммунному ответу.

Специфический иммунитет разделяют на 2 типа:

- клеточный — выполняют Т-лимфоциты;

- гуморальный — представлен В-лимфоцитами.

Клеточный иммунитет

Т-лимфоциты, выполняющие клеточный иммунитет, образуются в ви-лочковой железе. Этому способствуют эпителиальные клетки и гормоны тимуса (тимозин, тимопоэтин, тимулин и др.). Процесс происходит после­довательно по ходу перемещения из наружного слоя железы (коркового) во внутренний (мозговой) слой.

Из тимуса Т-лимфоциты поступают в кровеносное русло и в перифери­ческие лимфоидные органы. Т-лимфоциты в периферической крови со­ставляют 55-75%, в селезенке — 60%, в лимфатической железе — 70% от об­щего количества лимфоцитов. Они относятся к долгоживущим клеткам. Некоторые лимфоциты существуют около 15-20 лет.

По современным данным. Т-лимфоциты, в зависимости от состава мо­лекулы гликопротеинов (CD4 и CD8) на их поверхности, разделяют на 2 большие категории:

- Т-лимфоциты-хелперы/индукторы (=СБ4+лимфоцит) (от англ. help — помогать);

- Т-лимфоциты-киллеры/супрессоры (=С08+лимфоцит) (от англ. kill — убивать, suppressor — угнетатель).

Известно, что зрелые Т-клетки могут иметь только один из этих бел­ков — или CD4, или CD8. А незрелые лимфоциты в тимусе могут содержать одновременно CD4 и CD8. Количество Т-лимфоцитов-хелперов и Т-лим-фоцитов-киллеров/супрессоров в периферической крови составляет соот­ветственно 55-60% и 20-30%.

На проникновение чужеродных тел в организм в первую очередь реаги-руют Т-лимфо1шты-хелдеры/индукторы — происходит связывание антигена с рецепторами на поверхности Т-клеток. Образованный антиген-рецептор-ный комплекс отрывается от Т-хелпера и фиксируется поверхностными ре­цепторами макрофага.

Макрофаг перерабатывает антиген из корпускулярного вида в молеку­лярные факторы стимуляции В-лимфоцитов. Далее антиген передается В-лимфоцитам, которые под влиянием антигенной стимуляции и (!!!) акти­вирующего действия Т-хелперов/индукторов превращаются в плазмоциты. Последние синтезируют молекулы иммуноглобулинов, которые связыва­ются с антигеном и инактивируют его.

Для лучшего запоминания этого процесса представлен следующий рису­нок клеточной кооперации иммунного ответа:

Антиген k I—.______ I Пре"

вра-

Ан?геи к IАнтиген L

Т \ Рецептор >v

Рецептор 1^ Рецептор "Ч

Т-хелдер макрофаг |В-л

ще-

нне _ _ Инагпшцш

|В-лнмфоцйт]—»^ Плязмоцит [-^-[Сиитез Ig|>-

Кроме того, Т-хелперы после контакта с антигеном вырабатывают спе­циальные вещества, стимулирующие Т-киллеры/супрессоры. В некоторых случаях Т-хелперы сами могут выполнять киллерную функцию.

В целом главными функциями Т-лимФ^чштоь-хе^пегхчг/иидуклчпх'в яв­ляется помощь:

- В-клеткам превращаться в плазматические клетки;

- Т-лимфоцитам-киллерам/супрессорам превращаться в зрелую цито-токсическую клетку;

- макрофагам осуществлять эффекты гиперчувствительности замед­ленного типа. Вспомним! Типичным примером гиперчувствительности замедленного типа является туберкулиновая проба. Введение туберку­лина вызывает гиперемию и отек, достигающие максимума через 24-48 часов после введения антигена, когда образуется гиперемирован­пая папула и некроз в центре. Некротизированная ткань отторгается, после чего участок изъязвления медленно заживает. Гистологически в участке обнаруживаются макрофаги и лимфоциты. Двойное название второй группы Т-лимфоцитов — Т-лимфоциты-килле-ры/супрессоры — обусловлено тем, что эти клетки могут дифференциро­ваться как в Т-киллеры, так и в Т-супрессоры. Функции у них разные. Т-лимфоциты-киллеры:

- выполняют цитотоксическую функцию — осуществляют лизис ми­шеней (англ. target), разрушают вирусы и опухолевые клетки;

- обеспечивают генетическое постоянство внутренней среды организма. Механизм цитолитического действия Т-лимфоцитов-киллеров состоит

из 3 этапов:

1) первый этап=программирование лизиса — между клеткой-киллером и клеткой-мишенью устанавливается специфический контакт;

2) второй этап=летальный удар — клетки-киллеры литически действуют на клетки-мишени;

3) третий этап=заключительный — происходит разрушение клетки-ми­шени.

Клетка-киллер после 2 этапа (!!!) отделяется от мишени и в 3 этапе участия не принимает. Поэтому один Т-лимфоцит-киллер может без «личного» повреждения, сохраняя «собственную» активность разрушить несколько клеток-мишеней.

По результатам последних исследований, Т-лимфопиты-супрессоры как самостоятельные морфологические клетки, возможно, не существуют. Од­нако доказано, что некоторые Т-клетки «специально» притормаживают им­мунный ответ в организме, а именно — подавляют (=супрессируют) обра­зование антител. Установлено, что чрезмерная (англ. excessive) реакция на антигены может привести к образованию антител большего количества, не­жели нормальное, и к развитию аутоиммунного заболевания.

Современные метч-ы лиагностикисостоянии клеточногоиммунитета 1.Указанная выше туберкулиновая проба.

Трактовка анализа. Положительный тест является показателем нормаль­ной функции Т-клеток. Однако следует отметить, что (-) тест не оценивает­ся, как показатель недостаточности клеточного иммунитета. В первую оче­редь это относится к детям раннего возраста (еще отсутствует сенсибилиза­ция к туберкулину).

Тест с диагностической целью проводится и другими препаратами.

2. Количество лимфоцитов (возрастные нормативные показатели) и Т-клеток в кровеносном русле. Количество Т-клеток у детей 7-14 лет со­ставляет

- абсолютное число = 1400 кл/мкл;

- они составляют 70% от всех лимфоцитов.

Обозначения: ab — ширина сосудистого пучка в месте бифуркации трахеи;

АВ — ширина грудной клетки на уровне купола диафрагмы

Трактовка анализа: уменьшение указанных цифр является признаком возможного дефицита клеточного иммунитета.

Т-хелперы ._.

3. Соотношение =-= в норме|2 и больше|(Н.П.Шабалов,

Т-супрессоры 2000 г.)

4. КТТИ (кардио-тимо-торакальный индекс), который в нормергеныпе 0,33,| высчитывается по показателям R-граммы грудной клетки в прямой проекции:

ab (мм)

КТТИ -

АВ(мм)

Трактовка полученного результата: увеличение КТТИ является показа­телем тимомегалии (вилочковой железы увеличенных размеров).

5. Отсутствие тени тимуса на рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции трактуется как возможная гипофункция вилочковой железы.

Гуморальный иммунитет

В основе PftTfl TW1" НММУВгГРгТЯ ДРЖИТ синтез антител.

Антитела (специфические иммуноглобулины) — это белки, относящиеся к к. синтезированные клетками лим<ьоилной системы в отьет на появление во внутренней среде организма антигенов. Они, выполняя главную биоло­гическую функцию, вступают с антигенами в специфическую связь, кото­рая называется образованием иммунного комплекса.

Внимание! Все антитела являются Ig, но не все Ig являются антителами.

Молекулы Ig состоят из соединенных между собой цепей:

- тяжелых Н-цепей (от англ. heavy) с большой молекулярной массой;

так как имеется 5 типов Н-цепей, иммуноглобулины разделены на

5 классов:

Пцепьу — IgG;

2) цепь a — Ig А;

3) цепь ц — Ig М:

4) цепь е — Ig Е;

5) цепь 6 — Ig D;

- легких L-цепей (от англ. light) с малой молекулярной массой; имеется 2 типа L-цепей, один из которых может быть в одной молекуле Ig:

1) тип ламбда — X;

2) тип каппа —к.

Обычно молекула Ig состоит из 2 тяжелых и 2 легких цепей и имеет фор­мулу L-H-H-L.

Сила связи антитела с антигеном обозначается словом авидность (англ. avidity). Чем выше авидность, тем прочнее комплексы антиген-антитело. Наи­большей авидностью обладают антитела класса IgM.