Современные методы диагностики состояния гуморального иммунитета

• Количество В-клеток в кровеносном русле, которое у детей 7-14 лет со­ставляет:

- абсолютное число — = 500 кл/мкл;

- они составляют 25% от общего количества всех лимфоцитов.

• Суммарная концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови, которая в норме равна 10-20 г/л.

Трактовка указанных анализов: уменьшение нормативных данных — возможный признак дефицита гуморального иммунитета.

• Уровень сывороточных иммуноглобулинов (нормативные данные по Bucleus — см. «Приложение №6»), а также их состояние в лимфатических узлах, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и разных секрециях организ­ма. Показатели полученных результатов при разных заболеваниях, патогене­зом которых является патология иммунной системы, трактуются по-разному.

Из рассмотренного следует, что как гуморальному, так и клеточному имму­нитету свойственна так называемая иммунологическая память. Эта память ха­рактеризуется высокой точностью. Она проявляется способностью «узнать» антиген при повторном контакте и ответить на это ускоренной и усиленной, по сравнению с первым контактом, иммунологической реакцией по типу вто­ричного иммунного ответа. Интересно, что низкие дозы антигена вызывают запоминание у Т-клеток, а высокие — формируют память у В-клеток.

В целом иммунологическая память при образовании Ig В-лимфоцитами требует обязательного присутствия Т-лимфоцитов.

Способность клеток проявлять иммунологическую память может сохра­няться в организме от нескольких месяцев до десятилетий. Иногда антите­ла можно вообще не обнаружить при исследовании, но повторное поступ­ление специфического антигена вызывает быстрое увеличение их количе­ства. Со временем клеткам памяти свойственна инволюция.

Интересные данные: наличие памяти у Т-клеток вызывает мнение, что без тимуса у взрослого человека иммунологическая память при необходимости все-таки проявится; однако научные опыты по изучению клеточной памяти у взрослых животных показали, что при удалении тимуса Т-память у них не восстанавливается.

Максимальная выработка антител при введении антигена происходит на 10-14 день. При наличии клетки памяти этот процесс начинается раньше — примерно на 4-5 день. Этот принцип лежит в основе вакцинации, когда ис­кусственно создаются клетки памяти.

Особенности созревания, цели и механизма действия 5 классов имму­ноглобулинов представлены в таблице 43.

СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ

К основным группам заболеваний, в патогенезе которых имеется патоло­гия иммунной системы, относятся:

- иммунодефицита первичные и вторичные (приобретенные) — болезни, которые обусловлены снижением функции иммунной системы;

- инфекции иммунной системы, когда возбудитель непосредственно находится в лимфоцитах — инфекционный мононуклеоз и СПИД;

- злокачественные заболевания иммунной системы — лимфосаркома, лимфогранулематоз, лимфома;

Таблица 43

Дифференциальные признаки иммуноглобулинов

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Класс Возрастные и пруте качества Цель действия Основные механизмы действия
IgG Самостоятельный синтез начинается на 20-й неделе развития плода. Кроме того матемтский 1с активно птэохопит чевез На бактерии, главным образом Гр (+), вирусы, экзотоксины Усиливает фагоцитоз, активирует компле­мент, проникает через плаценту. Главные им­муноглобулины при хронических реакциях
в пуповинной крови равно концентра­ции в крови матери и примерно 70% всех сывороточных Ig. Затем на протя­жении 6 месяцев жизни происходит распад Ig G. Собственный синтез в этом периоде жизни незначительный, однако усиливается в дальнейшем. Уро­вень Ig G достигает уровня взрослого человека в 5-6 лет
IgA Внутриутробный синтез начинается с 28-й недели. Большинство синтезиру­ется в плазмоиитах. в слизистых обо- трахта — это секреторный Ig. Неболь­шое количество находится r кровенос-нпм русле — это сывороточный Ig (его примерно 15% от количества всех сыво­роточных Ig). Количество достигает уровня взрослого человека в 10-12 лет Секреторный Ig действует на вирусы, бактерии, за­щищает слизистые обо­лочки. Снюроточиый Ig: а) действует на микро­бы и их токсины в кро­ви; б) является основным источником синтеза се­креторного Ig а) препятствует про­никновению флоры в организм— это первая линия защи­ты организма; б) качества Ig М. Сывоооточный Те — ?
Главные иммуноглобу­лины при острых ин­фекциях
IgM Синтез начинается с 12-й недели разви­тия гаюпа. Матеоинский 1е тгооникает чеоез плаценту (И!) при гинекологичес- Ig короткоживуший, од­нако наиболее активный при внутриутробных и перинатальных Гр (-) бактериальных и вирус­ных инфекциях, остром гепатите, циррозе Активирует компле­мент, усиливает фаго­цитоз, активный при острых инфекциях
ких заболеваниях. Количество Ie М со-
ставляет примерно 10% от всех сыворо­точных Ig. Обладает высокой авидиос-тио, особенно у новорожденных. Коли­чество Ig М равно показателям взросло­го человека ранее других Ig — в 4-5 лет
I«E Количество в крови незначительное — меньше 5% Главная роль — участие в аллергических реакциях немедленного типа — при бронхиальной астме, ал­лергическом рините, анафилактической реак­ции его количество в 3-4 раза выше нормы. Реали­зует защиту от паразитов Усиливает фагоцитоз (активирует макрофа­ги, эозинофилы и тканевые базофи-лы)
IgD Количество в крови незначительное — меньше 1%. Большая часть его находит­ся в миндалинах Дифференциация лим­фоцитов. Действует на вирусы Активирует компле­мент, принимает уча­стие в местном имму­нитете

- заболевания, при которых отмечается неадекватность реагирования иммунной системы, — аутоиммунного (гломерулонефрит, целиакия, витилиго, псориаз, ревматоидный артрит и др., всего более 50 заболе­ваний) и аллергического генеза.

Первичные иммунодефициты

В основе первичных иммунодефицитов лежат генетические дефекты развития иммунной системы, вызывающие разнообразные клинические симптомы.

По последней Международной классификации, имеется 36 первичных иммунодефицитов, которые, в зависимости от вида поражения иммунной системы, разделены на 5 групп:

1) дефицит гуморального (В-звена) иммунитета;

2) дефицит клеточного (Т-звена) иммунитета;

3) комбинированные Т- и В-иммунодефициты;

4) дефицит системы фагоцитов;

5) дефицит системы комплемента.

Наиболее частым среди первичных иммунодефицитов (до 70%) является дефицит гуморального иммунитета, патогенез которого может быть разным.

Так, при болезни Брутона (=сцепленная с Х-хромосомой а-, гипо-у-гло-булинемия) отсутствуют В-клетки и имеется низкий уровень всех 1р. Гене­тический дефект находится в Х-хромосомах.

Болезнь проявляется заболеваниями ЛОР-органов, кожи, центральной нервной и костной систем, гнойными инфекционными поражениями ле­гочной системы. Возбудителями чаще всего бывают Strepto-, Staphilococcus, Haemophilus influenzae. Возможна аллергическая реакция на антибиотики и развитие опухоли.

Тяжелая, с частыми рецидивами, патология проявляется только у мальчи­ков на 5 месяце, в начале второго полугодия жизни, когда Ig от матери уже не действуют. Патогномоничным клиническим признаком являются нормаль­ные, не увеличенные лимфатические узлы, печень и селезенка, в отличие от за­болеваний воспалительного генеза на фоне нормального иммунного статуса.

Особое значение недостаточность иммунной системы имеет у детей пер­вых лет, а тем более у малышей первого полугодия жизни. В связи с этим в настоящее время выделен так называемый Физиологический иммунодефи­цит раннего детства, причины которого следующие:

- недостаточное питание матери во время всего периода гестации (это влияет на формирование тимуса ребенка);

- прием пищевых аллергенов, особенно после 22 недели беременности;

- неполноценный прием матерью при естественном вскармливании минеральных солей, витаминов и микроэлементов, что очень важно в первые месяцы жизни ребенка;

- искусственное вскармливание.

Вторичные (приобретенные) иммунодефициты

В основе вторичных иммунодефицитов лежат нарушения иммунитета в результате разнообразных заболеваний или других факторов.

Они возникают на фоне ранее нормально функционировавшей иммун­ной системы, а в дальнейшем при развитии снижения количества и Функ­ции Факторов иммунитета. Нарушения способствуют развитию инфекци­онных заболеваний (приобретающих хронический характер), аллергичес­кой, аутоиммунной и злокачественной патологии.

Классификация (краткая)

1. По скорости развития — острый и хронический — соответственно на фоне острых и хронических заболеваний.

2. По нарушению иммунной системы — аналогично первичному имму­нодефициту.

3. По распространенности — «местный» и системный иммунодефицит.

4. По степени тяжести:

- компенсированный (легкой тяжести);

- субкомпенсированный (средней тяжести);

- декомпенсированный (тяжелой степени).

Основные этиологические факторы:

- бактериальные и вирусные инфекции;

- гельминтные и протозойные (малярия) инвазии;

- злокачественные заболевания;

- неполноценное вскармливание, а после года — неполноценное пита­ние ребенка (дефицит белков, витаминов и микроэлементов);

- гипотрофия (в дальнейшем — истощение) и паратрофии (у старших — ожирение);

- врожденные нарушения обмена веществ;

- физические (ионизация) и химические факторы;

- стрессовые состояния;

- «естественные» иммунодефициты — в раннем детском возрасте, а также (это не относится к педиатрии, но интересно, почему и при­ведено) при беременности и в геронтологическом возрасте.

Основные клинические признаки, а также данные анамнеза, вызывающие подозрение (англ. suspicion) на иммунодефицит:

- частые рецидивы хронических заболеваний бактериальной и вирус­ной этиологии с неполным выздоровлением. Внимание! Характерны­ми для нарушения клеточного иммунитета являются оппортунисти­ческие инфекции, вирусные заболевания и микозы; для патологии гу­морального иммунитета — инфекции, вызванные инкапсулирован­ной бактериальной микрофлорой;

- наличие нарушений физического развития — гипотрофия (в дальней­шем — истощение), гипостатура (в дальнейшем — алиментарный суб­нанизм) и нанизм;

- со стороны кишечного тракта — хроническая диарея;

- субфебрилитет;

- гепатоспленомегалия;

- увеличенные, недоразвитые или полностью отсутствующие тимус, лимфатические узлы и миндалины;

- разные стигмы на лице;

- врожденные пороки сердца;

- повышенная утомляемость;

- аллергические реакции;

- химиотерапия и облучение;

- значительная физическая нагрузка (спорт);

- психические стрессы.

Основные необходимые иммуно-лабораторные анализы:

- общий анализ крови;

- С-реактивный белок;

- оценка Т-звена иммунитета;

- оценка В-звена иммунитета;

- оценка системы фагоцитов;

- оценка системы комплемента.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)

Гиящюм тжобру-тсаиого иммунодефицита — одна из наиболее актуальных проблем конца второго тысячелетия. На 1 больного СПИДом приходится 100-500 вирусоносителей. Заболевание возникает у 1/3 инфицированных лиц. К сожалению, в годы последнего десятилетия количество больных зна­чительно увеличивается.

Заражение вирусом иммунодефицита человека (= ВИЧ) происходит при попадании крови больного человека в кровь здорового, при половых кон­тактах и от матери к плоду.

Этиология и патогенез. ВИЧ, имея специфические рецепторы к поверх­ности оболочки Т-лимфоцитов, специфически поражает и разрушает именно Т-лимфоциты-хелперы. Кроме того, ВИЧ выявлен также в моноци­тах и макрофагах, лимфатических узлах, костном и головном мозге, моче и грудном молоке.

Кстати, такой тропизм к Т-лимфоцитам характерен также для некото­рых лимфотропньис (щогенных вирусов человека. В отличие от последних ВИЧ не вызывает злокачественных изменений пораженных клеток.

Вирус ВИЧ ПРИВОДИТ К ^»Щт,д"'"*1У ДДДПТЩ»? иммунной системы. Имму-

нологические нарушения при СПИДе имеют типичную направленность.

ВИЧ взаимодействует с Т-лимфоцитом-хелпером, размножается в нем и вы­зывает его гибель. В результате этого нарушается закономерность работы Т-лимфоцитов-хелперов, Т-лимфоцитов-киллеров/супрессоров и В-лимфо­цитов. При СПИДе Т-хелперы гибнут, количество Т-киллеров/супрессоров возрастает, что приводит к угнетению иммунитета в виде резкого уменьше­ния специфических антител. В-клетки при этом обычно продуцируют боль­шое количество Ig G и Ig А, а у детей — и Ig М к собственным антигенам, что в конечном итоге приводит к развитию аутоиммунного заболевания.

СПИД характеризуется значительным уменьшением количества лимфоци­тов, в основном за счет Т-хелперов, иногда до полного их исчезновения. Ча­сто гибнут их предшественники в костном мозге и вилочковой железе. Ино­гда вирусом непосредственно может заразиться небольшая часть клеток. Однако зараженная клетка может присоединить к себе от 50 до 500 незара-женных клеток. Это приводит к образованию нежизнеспособной много­ядерной структуры огромных размеров, названной синцитием.

Таким образом, специфические иммунологические нарушения при СПИДе следующие:

- лимфопения;

- дефицит Т-лимфоцитов-хелперов;

- повышение уровня Т-киллеров/супрессоров;

- уменьшение соотношения Т4 /Т8;

- повышение уровня Ig G и Ig А, а у детей — еще Ig М к собственным антигенам (аутоиммунный процесс).

Заболевание, вызываемое ВИЧ, рассматривается как синдром, так как его проявления включают большое количество оппортунистических инфекций, аутоиммунных процессов, злокачественных заболеваний и нарушений нервной системы. Разнообразные заболевания вызываются многими этио­логическими факторами, которые срабатывают на фоне иммунодефицита: бактериями, гельминтами, вирусами, кандидами и простейшими.

ВИЧ относится к медленным вирусам, убивающим пораженную ими клетку. Медленными называют такие вирусы, у которых инкубационный период вызываемых ими заболеваний длится от многих месяцев до не­скольких лет. Этот период у СПИДа, в среднем, составляет 4-8 лет, но мо­жет превысить и 10 лет. У детей раннего возраста инкубационный период короче — заболевание проявляется через полгода после инфицирования.

Клинические признаки СПИДа по времени проявления условно разделе­ны на 7 стадий:

0 — изменений в крови нет;

1 — острое инфекционное заболевание, в крови определяют антитела и вирус;

2 — увеличение лимфатических узлов и лимфаденопатия;

3 — уровень Т-лимфоцитов-хелперов в 2 раза меньше нормативных дан­ных (норма — 400 в 1 мм3).

4 — бессимптомное нарушение гиперчувствительности замедленного типа:

5 — стадия инфекции ВИЧ — поражения кожи и слизистых оболочек в те­чение 3 месяцев;

6 — собственно СПИД—генерализованные оппортунистические инфекции. Характерные клинические признаки:

- легочная Форма — пневмония и туберкулез, которые часто бывают непосредственной причиной смерти;

- поражение центральной нервной системы (Внимание! Макрофаги, ко­торые тоже могут быть поражены вирусом, способны проникать через гематоэнцефалический барьер) — менингиты, энцефалиты, опухоли, геморрагии и др.;

- кишечная Форма — гастроэнтероколиты с длительными поносами и значительное уменьшение на фоне этого массы тела;

- поражение глаз — более чем у 50% больных имеется симптом «ватных пятен» (не является патогномоничным для СПИДа);

- поражение кожи — саркома Капоши (венгерский дерматолог XIX века), которая представляет собой злокачественное опухолевое заболевание ретикулогистиоцитарной системы с преобладающим поражением кожи.

СИСТЕМА ПОЧЕК

И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Закладка почек происходит в середине третьей недели жизни плода. Раз­виваются они очень быстро, и уже в конце 9 недели внутриутробного разви­тия почка начинает функционировать — через плаценту происходит про­цесс мочевьщеления (хотя экскреторную функцию почки при этом не вы­полняют). Таким образом, эмбриональный период плода является критиче­ским и для мочевой системы.

Характерные особенности почек после рождения:

- капсула у новорожденного очень тонкая;

- до 2-3 лет почки имеют дольчатое строение, затем они по мере слия­ния долек и образования коркового вещества дольчатый тип теряют, и каждая почка представляет собой единый целый орган;

- значительная физиологическая подвижность почек в раннем возрасте обусловлена недостаточным развитием связок, которые их фиксируют;

- размеры почек у новорожденного относительно больше и находятся они ниже, чем у взрослого человека; возрастные особенности распо­ложения нижнего конца почек следующие:

• новорожденный — ниже гребня подвздошной кости;

• 1 год — на его уровне;

• старше 3 лет — на 0,5-1 см выше указанной кости;

- правая почка расположена на 0,5-1 см ниже левой почки.

Нефрон — функциональная единица почки — состоит из почечного тель­ца и системы канальцев.

В связи с неоднократной просьбой студентов рассмотрим строение неф-рона(рис. 179).

Почечное тельце—это клубочек (клубок — англ. ball, clew) кровеносных капил­ляров (1), окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена (отечествен­ный ученый XVIII в. и английский ученый XIX в.) (2). Почечное тельце переходит в систему канальцев, порядок которых и дальнейших отделов следующий:

1) проксимальная часть, значительно изгибающаяся вначале (изгиб — англ. bend, curve), при достижении мозгового слоя почек становится более ровной (3);

2) петля (англ. loop) Генле (немецкий ученый XIXв.) (4-6):

- нисходящая часть (тонкая — 4);

- изгиб — в мозговом слое в виде петли (5);

- восходящая часть — в корковом веществе (широкая — 6);

3) дистальиая часть (прямая, потом извилистая) возвращается к своему клубочку (7);

общее количество всех нефронов обеих почек — 2 ООО ООО, общая длина ка­нальцев — 60-80 км;

4) дальше в результате соединения дистальных частей канальцев образу­ются собирательные почечные трубочки (8), которые возвращаются в мозго­вое вещество;

5) опять соединяются последние — образуется сосочковый проток (9);

6) они открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашки (10);

7) из малых чашек образуются 2-4 большие чашки:

8) большие чашки переходят в почечную лоханку:

9) из суженной части лоханки выходит мочеточник.

Мочеточник имеет извилистую форму и 3 физиологических сужения: при выходе из лоханки, переходе в полость малого таза и в месте входа в мо­чевой пузырь. Место впадения находится на 2 см выше лобкового симфиза. Анатомической особенностью у детей раннего возраста является небольшая длина внутрипузырного сегмента мочеточника (-5 мм), расположенного уже в толше стенки мочевого пузыря. Это может привести к забросу мочи из мочевого пузыря вверх. В некоторых случаях моча может попасть в лоханку. Это так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рефлюкса нет у детей старшего возраста, когда сегмент приобретает большую длину.

Емкость мочевого пузыря наиболее интенсивно увеличивается в грудном периоде — в 5 раз (в 1 год она составляет 200 мл). Расположен пузырь у малы­ша значительно выше, что при наполнении дает возможность пропальпиро-вать его верхний край. После грудного возраста отмечается замедление роста. Одновременно происходит опущение мочевого пузыря в полость малого таза.

Шейка мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал, длина которого у мальчиков и девочек в периоде новорожденности соответствен­но равна 5-6 см и 1-2 см, в школьном возрасте — 10-12 см и 3-5 см.

Кровоснабжение почек и механизм образования клубочка капилляров

От брюшной части аорты отходят 2 почечные артерии, которые в облас­ти ворот почек начинают делиться на ветви, что продолжается в толще моз­гового и коркового вещества. Междольковые артерии в корковом веществе дают ветвь к каждому почечному тельцу — это приносящая почечная арте-риола=уа8 afferens (рис. 179 — А). В результате ее деления на 15-20 петель образуется клубочек капилляров. Затем из каждого тельца выходит одна вы­носящая клубочковая aprepmMa=vas efferens (рис. 179 — Б).

Артериолы через сеть капилляров переходят в венозную систему. Почеч­ная вена впадает в нижнюю полую вену.

Кровеносное русло, проходя через почки, выполняет 2 функции — обра­зование мочи и кровоснабжение почек.

Функции почек

Экскреторная (очистительная) — выведение из организма как конечных продуктов обмена, так и ненужных веществ при чрезмерном их количестве, а также инородных веществ, попавших в организм. Из продуктов азотисто­го обмена экскретируются мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие вещества.

Гомеостатическая — поддержание постоянства внутренней среды орга­низма (рН, обмен водно-солевой, белков, жиров, углеводов и т.д.).

Секреторная — в почках происходит образование многих веществ, на­пример:

- эритропоэтина — стимулятор эритропоэза в костном мозге;

- окончательное образование активной Формы витамина — способ­ствует всасыванию кальция в кишечнике;

- ренина (см. стр. 575);

- ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей водный об­мен (действие на нейроны головного мозга вызывает чувство жаж­ды — англ. thirst);

- аммиака — импульса для дыхательной и нервной систем и др.

Механизм образования мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря 3 основным физиологическим процессам в нефроне:

- клубочковой фильтрации;

- канальцевой реабсорбции;

- секреции.

Клубочковая фильтрация. В процессе фильтрации жидкость проходит че­рез три слоя: эндотелий капилляров, базальную мембрану и клетки эпите­лия висцерального листка капсулы (подоциты). В клетках эндотелия име­ются большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами (окончатые эн-дотелиоциты). В норме крупнодисперсные молекулы белка на поверхности пор эндотелия образуют барьерный слой, чем затрудняют прохождение че­рез них альбуминов.

Так как vas afferens примерно в 1,5 раза шире vas efterens (рис. 179 — А, Б) и артериальное давление соответственно равно 120 мм рт. ст. и 60-80 мм рт. ст., через имеющиеся в клубочковом фильтрате окошки в просвет капсулы посту­пает жидкость. В ней имеется незначительное содержимое мелкодисперсных белков и почти такое же, как в плазме крови, количество кристаллоидов (глю­козы, мочевины, креатинина и др.) и электролитов (натрия, калия, фосфора и др.). Образовавшаяся таким образом первичная моча по составу почти соот­ветствует плазме крови. Через почки проходит в среднем следующее количест­во крови — 120-130 мл/мин, х 1.73 м2 поверхности тела. Объем клубочковой фильтрации у старшего ребенка в 2 раза больше по сравнению с ребенком груд­ного возраста. Объем образовавшейся первичной мочи составляет 100-180 л.

Канальцевая реабсорбция. Первичная моча перед тем как превратиться в окончательную мочу, подвержена значительным изменениям как количе­ства, так и состава. Канальцевая реабсорбция (т.е. всасывание в канальцах) происходит во всех отделах, однако механизмы в разных отделах разные:

- в проксимальных канальцах реабсорбируется значительная часть профильтровавшихся веществ — жидкости (2/3 объема), аминокис­лот, витаминов, глюкозы (степень реабсорбции последней ее части у детей грудного возраста - в 2 раза меньше, нежели у взрослого чело­века; это является причиной у малышей Физиологической глюкозу-рии. т.е. наличия глюкозы в моче), натрия (он, наоборот, у новорож­денных лучше реабсорбируется), калия, кальция, магния, микроэле­ментов. Относительно хлора наибольшей проницаемостью владеет прямая часть проксимального нефрона;

- интенсивная реабсорбция продолжается в толстом восходящем отде­ле петли Генле:

- этот же процесс, однако, менее интенсивный, происходит в дисталь-ных извилистых канальцах, в которых окончательно имеется 15% от количества первичной мочи;

- основное реабсорбционное вещество в собирательных трубочках — это вода;

- характерной особенностью сосочковых протоков является реабсорб-ция мочевины.

В результате последнего процесса — секреции — в окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче. В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости проис­ходит интенсивная секреция как органических кислот, так и органических оснований (холин и др.) — рис. 179 — В. В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках происходит секреция калия, который экскретируется с мочой.

Для поддержки водно-солевого равновесия, стабильности рН крови в клетках проксимального отдела нефрона секретируется Н+, выделяю­щийся в просвет канальцев. В дальнейшем он принимает участие в не­обходимом непрерывном образовании Н20 и С02. Секреция Н+ про­должается в извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках, где в том числе секретируется NH3, которые в просвете ка­нальцев соединяются, образуя аммоний, замещающий реабсорбируе-мый натрий.

Количество окончательной мочн составляет примерно 1% от первичной мочи.

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Жалобы и симптомы заболевания

В данном разделе одновременно рассмотрены жалобы и много данных обсле­дований ребенка, так как они часто являются взаимозависимыми и вместе бо­лее восприимчивы для понимания.

Все симптомы при заболеваниях мочевой системы разделены на ренальные и экстраренальные.

Ренальные симптомы — это такие признаки заболевания, которые конкрет­но указывают на патологию почек и мочевыделительной системы. К ним отно­сятся: боль в поясничной области и много показателей мочевого синдрома.

Боль в поясничной области:

1) это может быть жалоба, которую предъявляет взрослый ребенок; в пе­диатрии такой признак является довольно объективным критерием пора­жения почек (пиелонефрит, гломерулонефрит), так как дети практически не болеют радикулитом, радикулоневритом, эндометритом (при этих забо­леваниях тоже может быть боль в поясничной области).

Боль возникает только после 2 лет, так как в этом возрасте формируется внешнее корковое вещество и капсула, а при заболевании почек болит не сама почка, а растянутая капсула:

2) боль может быть установлена при пальпации почек и определении симптома Пастернацкого.

Мочевой синдром — это количественные и качественные показатели, полу­ченные при исследовании мочи и процесса мочевыделения.

Моча является «зеркальным» отражением состояния почечной системы. Вместе с тем, исследовав ее, врач получает не только большие данные о процессе мочеобразования и мочевыделения, но и информацию о воз­можном патологическом состоянии других систем организма.

Уважаемые студенты! Будьте внимательны: при рассмотрении признаков мочевой системы одновременно упоминаются возможные варианты заболева­ний внепочечного характера.

Количественные показатели

Диурез — смысл этого термина означает процесс образования и выделе­ния мочи. На практике термин «диурез» употребляется как показатель ко­личества выделенной мочи.

Суточный диурез зависит от возраста и в среднем составляет:

новорожденный — ранний неонатальный период — см. «Введение в неонатологию»; в позднем неонатальном
периоде происходит постепенное увеличение диуреза;
1 месяц 300 мл;
6 месяцев 400 мл;
1 год 600 мл
1-10 лет - применяется формула V= 600+100(п-1), где п — количество лет; примео: ребенок 8 лет в течение смток должен выделить 600+100(8-1)=1300млмочи;
старше 10 лет 1500 мл.

Объем разового мочеиспускания тоже зависит от возраста и в среднем со­ставляет:

- первое полугодие — 30 мл;

- второе полугодие — 60 мл;

- 5 лет — 100 мл;

- млалпгий школьный возраст — 150 мл;

- старший школьный возраст — 250 мл.

В норме объем диуреза зависит от многих факторов: при высокой темпе­ратуре окружающей среды и физических нагрузках он снижается, если ре­бенок принимает много жидкости и ведет малоподвижный образ жизни — диурез повышается.

Полиурия — это выделение мочи в 2 и более раз больше нормативных показа­телей. Чаще возникает при заболеваниях других систем (уменьшение отеков сердечного генеза, диабет, психические расстройства, возбуждение). Причи­ной ренальной полиурии может быть исчезновение отеков почечного характе­ра, хроническая почечная недостаточность при пиело- и гломерулонефрите.

Олигурия — суточное количество мочи составляет 1/4 и меньше от нор­мального объема (или если объем мочи составляет менее 1 мл/кг м.т./час — O.P.Ghai. Essential Pediatrics. 2000. — p. 362). Пример: ребенку 5лет, выделил 200мл мочи; после расчета становится ясным, что он должен выделить 600 + 100 (5-1) = 1000мл; его диурез — 200мл — составляет менее 1/4 от нормаль­ного объема, что является признаком олигурии.

Ренальная олигурия — один из характерных признаков почечной недо­статочности, когда происходит снижение клубочковой фильтрации, усиле­ние канальцевой реабсорбции, спазм приносящих почечных артериол и др.

Причиной олигурии могут быть заболевания других систем. В таких слу­чаях обязательно нужно установить этиологию и патогенез нарушений, так как от этого зависит лечебная тактика и она может быть почти противопо­ложной (англ. contrary, opposed):

- если у ребенка олигурия развилась при большой кровопотере, во вре­мя сальмонеллеза, холеры, отравления, то чем больше потеряно жид­кости, тем большим должен быть объем инфузионной терапии;

- если мочи выделяется мало, а у больного имеется почечная недоста­точность или выражены отеки, асцит, то чем сильнее эти нарушения, тем меньше объем жидкости, вводимой с лечебной целью. Ведь у ре­бенка есть вода, только она или не выделяется, или неправильно рас­пределена в организме, и значительный объем инфузионной терапии может привести не просто к ухудшению состояния больного, но даже к смертельному исходу.

Анурия — это снижение количества выделенной мочи до 5% и полное пре­кращение мочевыделения в течение суток.

Анурия является одним из самых опасных для жизни ребенка симпто­мов, возникающих при острой почечной недостаточности, непроходимос­ти сдавленного мочеточника, отравлении (грибами, химическими вещест­вами), шоковом состоянии и др.

Анурия может быть:

- истинная=ренальная — в почках не образуется моча в результате зна­чительного поражения их паренхимы;

- ложная (англ. Ие)=субренальная=механическая — моча в почках об­разуется, однако не доходит до мочевого пузыря в связи с механичес­ким препятствием в верхних отделах мочевых путей.

Никтурия. В норме соотношение между дневным и ночным диурезом примерно 2:1. Т.е. днем в связи с приемом большего количества жидкости, подвижностью ребенка мочи выделяется больше. Если количество мочи в ночное время превышает объем дневного времени, это называется никтурия. Чаще она является ренальным симптомом, указывающим на снижение функции и удлинение времени работы почек.

Расстройства мочеиспускания

Дизурия — в переводе слово означает расстройство мочеиспускания. Од­нако чаще всего врачи-урологи употребляют это слово, если на фоне выде­ления мочи возникает боль. Чаще это развивается при задержке (англ. detain, hamper) мочеиспускания.

Задержка мочеиспускания — это тоже медицинский термин, для которо­го характерно выделение из мочевого пузыря не всего находящегося в нем объ­ема мочи или даже полное прекращение ее выделения.

Болезненность может быть до начала акта, в течение всего мочеиспуска­ния и после него. Боль бывает различная по:

- характеру — жгучая (англ. burning), режущая (англ. cutting, sharp);

- интенсивности — слабая, сильная.

Дизурия является важным диагностическим признаком при цистите, уретрите, туберкулезе, мочекаменной болезни и опухоли мочевых путей.

Поллакиурия — это увеличение частоты мочеиспусканий. Для этого необ­ходимо знать нормативные возрастные показатели количества мочевыделе­ний у ребенка в течение суток, которые составляют:

грудной возраст — среди врачей существует такая формула:
  частота мочеиспусканий = частота кормлений х 3;
  пример: ребенок 6 месяцев выделяет mow
  5x3=15 раз в сутки;
  цифра, конечно, не очень точная, может быть
  больше или меньше примерно на 1-3 мочеиспускания;
после одного года — частота уменьшается до 12-10 в сутки;
3-10 лет — 8-6 раз;
старше 10 лет — 6-5 раз.

Поллакиурия обычно сопровождает полиурию, этиология которой рас­смотрена выше. В таких случаях каждый раз выделяется большой объем мочи.

Второй причиной поллакиурии являются заболевания мочевыводяших путей, такие как уретрит, цистит, камень мочевого пузыря, при которых каждая порция выделяемой мочи незначительна по объему.

Анализ мочи № 26

Анализ мочи №_2_

Ф.И.О. Заика Л.

: пигменты.

и др.--

Микроскопий осадка Эпителиальные клетки: Плоские

Полиморфные 7.-4 в п/з

Почечного эпителия _ Лейкоциты 6-Я в п/з

Эритроциты 0-1 в п/з

Цилиндры: Гиалиновые__0JjaJn/3_ Цилиндроиды 0-1 на 2 п/з

Лейкоцитарные__

Зернистые___

И др. пп Нечипоренко:

л:-60ПО:эр.-1000:шгчиндры-250

Соли________-

Слизь___

Бактерии____-

Анализ мочи №_5_

Ф.И.О. Ияашкнко(м) Возраст_5лет

Количество мочи 45мл

Ofiiirae данные Цвет *мясных помоев» Реакция _кислая Удельный Вес 1028

Прозрачность мутная

Химическое исследование

Белок_2%о_,__

Сахар.

Ацетон. Идр._

Микроскопия осадка Эпителиальные клетки:

Плоские_1-2 в п/з__

Полиморфные 7-4 в п/з

Почечного эпителия 10-12 в п/з_

Лейкоциты Ш-ГЧяп/з -

•^1ГГГ"1ПГПЛ <fl-«»f n/i (выщелоченные)

Цилиндры: г"" пципаыр .7-5 в п/з-

Цилиндроиды __

Лейкоцитарные._

Зернистые.

_ .Возраст блет

Количество мочи 20 мл

Ofiiime данные Цвет с/ж Реакция с/к Удельный вес м/м_

Прозрачность мутная

Белок, Сахар Ацетон. Идр._

Химическое исследование 0.99г/л_

Микроскопия осадка Эпителиальные клетки: Плоские.

Полиморфные__

Почечного эпителия _

2-3 в п/з

Лейкоциты покрывают все п/з Эритроциты единичные (свежие)

Цилиндры: Гиалиновые _ Цилиндроиды Лейкоцитарные Зернистые

Идр. * Активные лейкоциты* — 80% Соли кристаллы моч. к-ты ./++)

Слизь значительное количество Бактерии E.Coli

В

Анализ мочи №_2_

Ф.И.О. Петрова А. Количество мочи.

_ Возраст. 80мл

8 лет

Общие данные г/ж Реакция ся/к

Цвет____

Удельный вес 1030

Прозрачность мутная

Химическое исследование

Кепок 24 %о_

Микроскопия осадка Эпителиальные клетки: Плоские

Полиморфные.

4-6 в п/з

Почечного эпителия 2-4 в п/з Лейкоциты 15-20 в п/з

Эритроциты 7.0-25 я п/з (выщелоченный. Цилиндры: Гия пинпиьте 8-10 в п/з

Цилиндроиды 2-3 в п/з

Лейкоцитарные_

Зернистые 2-4 в п/з

Соли_

Слизь_

Бактерии.

И др. гемоглобиновые 5-6 в п/з. Соли

И лр эпителиальные - единичные следы_.

Следы

Слизь_

Бактерии.

Следы

Рис. 180. Результаты общего анализа мочи

Олигокурия — уменьшение, по сравнению с нормой, частоты мочеиспуска­ний примерно в 2 раза. Возникает при:

- олигурии;

- нейрогенных заболеваниях мочевого пузыря, когда в результате сла­бого позыва на мочевыделение частота мочеиспусканий значительно уменьшается; при этом каждая порция мочи большого объема, а су­точное количество мочи нормальное.

Энурез — это недержание мочи, т.е. непроизвольное мочевыделение. Такое явление считается нормальным до 1-1,5 лет, после чего постепенно прекра­щается. Энурез бывает:

- ночной — ребенок выделяет мочу непроизвольно только в ночное время;

- дневной — это происходит как днем, так и ночью. Качественные показатели

Первым методом для выяснения качества мочи является общий анализ мочи, результат которого имеет следующий вид — рис. 180.

Как видно, на каждом бланке после фамилии ребенка указывается его возраст. Думаю, уважаемые студенты, Бы уже привыкли к этому обязатель­ному правилу педиатрии.

Нормативные данные общего анализа мочи

ТТвет мочи:

- в первый день жизни ребенка моча бесцветная;

- затем в течение 2-4 дней — темно-красная (выводится много мочевой кислоты — вспомните о мочекислом инфаркте — раздел «Введение в неонатологию»);

- с позднего неонатального периода:

• при естественном вскармливании моча почти бесцветная (сокраще­ние на бланке — б/ц), а после приема соков, введения прикорма и на всю жизнь она приобретает соломенно-желтый цвет (англ. солома

straw, желтый — yellow) (на бланке обычно указывается с/ж);

• при искусственном вскармливании такой соломенно-желтый цвет бу­дет с первых недель жизни.

Интенсивность цвета мочи зависит от ее концентрации. Значительный прием жидкости и увеличение объема пищи приведут к светло-желтому цвету. Если из-за повышенного потоотделения, небольшого количества принятой воды моча становится более насыщенной (англ. saturated), цвет будет желтым.

Прозрачность. В норме непрозрачной, т.е. мутной (англ. turbidity), моча может быть только у новорожденного на протяжении нескольких дней, за­тем у здорового человека всегда прозрачная.

Реакция мочи отличается у детей разного возраста и зависит от принятой пищи:

новорожденный — слабокислая (рН 5,5-6); грудной период — естественное вскармливание — слабощелочная (рН 7-8); искусственное вскармливание — слабокислая (рН 5,5-7); после 1 года — обычно слабокислая (рН 5-7);

если в пище больше белковых веществ, моча изменяется в кислую сторону, больше растительных продуктов —

[_в щелочную._

На бланке этот показатель обычно отмечается сокращенно: слабокис­лая — с/к, слабощелочная — с/щ.

Удельный вес=относительная плотность — это показатель концентрации растворенных в моче веществ. Он зависит от количества принятой жидкос­ти, вида продуктов, а также от возраста.

Нормативные средние данные:

ранний неонатальный период 1018*;
грудной период 1002-1005;
2-5 лет 1010-1015 (1020);
старше 5 лет 1010-1025.

* высокий удельный вес в таком возрасте обусловлен небольшим объемом вы­деляемой мочи

Точнее удельный вес равен цифре одной единицы с запятой — 1,008; 1,012 и т.д., однако для удобства эта запятая часто не пишется.

Кроме того, у детей 2-10 лет можно воспользоваться следующим удоб­ным способом расчета нормативного показателя удельного веса: перед ци­фрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо по­ставить 1, а первые 2 цифры всегда составляют «10».

Например: ребенку 3 года — удельный вес = 1013, 7лет — 1017.

Внимание! Существующими у нас методами определяется удельный вес при количестве мочи не менее 30 мл. Если объем мочи незначительный, в анализе указывается м/м — мало мочи.

Бедка в моче обычно нет, однако допускается нормальное количество [дю 0,033%о=0,033 г7л|(иногда в анализе в таком случае может быть написа­но — следы).

Сахар, уробилин, ацетон, желчные пигменты и прочие показатели, кото­рые указаны на более объемных бланках общего анализа мочи (рис. 180), ча­сто не имеют прямого отношения к мочевой системе, поэтому выполняют­ся при специальном назначении врача и в этом разделе не рассматриваются.

Микроскопическое исследование осадка мочи

Эпителиальные клетки глушенного эпителия мочевых путей в небольшом количестве —|до 2-4 в п/з|(поле зрения) — всегда могут быть в общем ана­лизе мочи. Полиморфные клетки — из мочевого пузыря, плоские — из мо­чеиспускательного канала.

Так как у девочек плоские клетки мочеиспускательного канала аналогич­ны клеткам слизистой оболочки влагалища, в результате анализа мочи их мо­гут не отмечать. У мальчиков — обязательно.

Клеток почечного эпителия (с канальцев почек) в анализе здорового ре­бенка не должно быть.

Лейкоциты — в норме 1-3 в п/з, может быть до 5 в п/з, у девочек—до 10 в п/з.

Эриттопиты —[отсутствуют или 1-2 в п/з|

Цилиндры. Вначале давайте вспомним, что цилиндры — это образованные в канальцах нефронов слепки — англ. mould, сору — в результате соединения накопившихся там белка, форменных элементов и клеток эпителия; слепки имеют вид прямых и извитых цилиндров разной ширины и длины.

В норме в общем анализе мочи могут быть только гиалиновые цилиндры в количестве [не более 1 на 2-3 п/з.| Гиалиновые цилиндры представляют со­бой белковые слепки канальцев нефрона. В кислой моче они долго сохра­няются неизмененными, а в щелочной — быстро разрушаются. Следова­тельно, для оценки этого показателя необходимо учесть реакцию мочи.

Иногда в общем анализе мочи могут быть цилиндроиды, образующиеся со слизи, тоже в одиночном количестве (кстати, в щелочной моче они не растворяются). Пример — рис. 180 А.

Соли. В норме в общем анализе мочи могут быть некоторые соли (окса-латы, фосфаты и др.). Это зависит от состава принятой пищи и в результате этого от реакции мочи (одни соли выпадают в осадок в кислой моче — каль­ция фосфат, мочевая кислота, ураты, другие — в щелочной моче — трипель-фосфат). Количество солей в норме небольшое.

Обычно результат обозначается плюсами — от (+) до (++++). Считает­ся нормальным количество |(+) — (++).|В некоторых лабораториях применя­ются слова — незначительное количество.

Кроме упомянутого указания количества солей, в анализе должно быть написано, какие соли обнаружены (оксалаты, ураты и др., рис. 180 Б).

Слизь в норме в небольшом количестве может быть в моче только v но­ворожденного ребенка.

Бактерии — наличие бактерий в результате общего анализа мочи не счи­тается патологическим признаком, так как моча собирается не в стериль­ную посуду.

Нарушения данных общего анализа мочи

Пнет мочи является важным вспомогательным показателем как при за­болеваниях почек и мочевыводящих путей, так и при поражении других ор­ганов. Иногда изменения цвета могут быть непатологического генеза.

Основные примеры:

- бесцветная моча отмечается при полиурии;

- оранжевый (англ. orange) цвет моча приобретает, если в пище много каротина (он есть в моркови);

- малиновый (англ. raspberry) цвет — если принято много свеклы (англ. red-beet);

- прием некоторых лекарственных препаратов дает следующие измене­ния цвета:

• красный — рифампицин;

• розовый (англ. pink), даже красный — анальгин, фенолфталеин, сульфаниламиды;

• зеленый, голубой (англ. blue) — метиленовая синь;

• шафраново-желтый (шафран — англ. saffron) — нитроксолин, кото­рый широко применяется в нефрологии (о таком цвете мочи необ­ходимо предупредить больного, тем более ребенка);

- изменяет цвет мочи повышенное количество солей:

• серо-молочный цвет (серый — англ. grey) — фосфаты;

• кирпично-красный цвет (кирпич — англ. brick) - ураты, оксалаты;

- цвет пива (англ. beer) ~ темно-коричневый (англ. brown) — один из дифференциальных признаков вирусного гепатита; такой цвет дает большое количество желчных пигментов; характерным при этом явля­ется появление пены (англ. foam, spume) желтого цвета после взбалты­вания (англ. shaking) мочи, что обусловлено билирубинурией:

- цвет «мясных помоев» (такой цвет имеет вода после мытья мяса) — он красный, но имеет темный, как бы грязный оттенок (рис. 180 В). Цвет «мясных помоев» возникает в случае поражения почечного тельца и прохождения через базальную мембрану эритроцитов, которые при этом теряют гемоглобин: такие эритроциты называются выщелочен­ные: это признак острого гломерулонефрита.

Внимание! На основании научных исследований последних лет предполага­ется, что эритроциты в моче при остром гломерулонефрите являются не вы­щелоченными, а свежими и разрушенными;

-красный яркий цвет (как кровь) возникает при наличии в моче так на­зываемых свежих эритроцитов, которые поступили прямо из крове­носного русла — травма, туберкулез, остроконечные камни, опухоль почек, цистит, уретрит;

- темно-фиолетовый (англ. violet), даже черный цвет — это признак зна­чительного гемолиза эритроцитов при тяжелом отравлении ядом, ле­карственными веществами, Rh-конфликте, переливании крови несо­ответствующей группы и др.;

- розовый цвет дает уробилин при хроническом гепатите.

Прозрачность мочи в виде помутнения отмечается при:

- повышенном количестве в ней солей:

- наличии бактерий:

еще до лабораторного обследования можно довольно точно предпо­ложить, какой из этих двух причин вызвано помутнение — если по­ставить посуду с мочой на некоторое время. Соли осядут на дно, и бу­дет четкая граница между ними и прозрачной сверху мочой. При на­личии бактерий будет постепенный переход от нижнего, более плот­ного осадка к менее сплошной, верхней прослойке мочи; прозрачно­го участка обычно нет;

- повышенном количестве лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров;

- наличии слизи;

- наличии жиров.

Реакция мочи.

Кислая реакция возникает при:

- почечной недостаточности (больная почка не образует аммиака, ней­трализующего мочу);

- туберкулезе почек и мочевых путей;

- сахарном диабете;

- экссудативно-катаральном диатезе аллергического генеза. Повышение в сторону щелочной реакции происходит при:

- приеме щелочных лекарственных препаратов и минеральных вод:

- инфекции мочевыводяших путей (бактерии разлагают мочевину, в ре­зультате чего образуется аммиак, который ощелачивает мочу);

- рассасывании отеков;

- повышенной кислотности желудочного сока;

- обильной кислой рвоте.

Удельный вес.

Понижение удельного веса отмечается при:

- приеме большого количества жидкости;

- тяжелой почечной недостаточности;

- уменьшении отеков;

- несахарном диабете.

Повышение удельного веса происходит при:

- приеме недостаточного объема жидкости;

- олигурии (вспомните ее причины, это и будет причиной повышения удельного веса);

- сахарном диабете (несмотря на наличие полиурии, так как 0,1 г/л глюкозы повышает относительную плотность мочи на 0,004);

- выделении большого количества белков (0,4 г протеина повышает удельный вес на 0,001).

Выделение белка с мочой называется гтотеинурия:

- умеренная — до 2%о (рис. 180 Б, В);

- высокая (=значительная) — больше 2%о (рис. 180 Г). Кроме того, по этиологии различают:

- почечную=истинную (органическую и функциональную) протеинурию;

- внепочечную протеинурию.

Причиной почечной органической протеинурии является поражение структуры почечной паренхимы (например, при гломерулонефрите), когда повышается Фильтиаиих и снижается реабсорбции белков.

Почечная функциональная протеинурия возникает в результате увеличе­ния проницаемости почечного Фильтуа или замедления тока крови в ответ на сильные внешние раздражители:

- альбуминурия v новорожденного — вспомните неонатологию (функ­ционально незрелый фильтр и внепочечная потеря большого количе­ства жидкости=рег5р1гаг1о insensibilis);

- алиментарная протеинурия — от приема пищи, богатой белками;

- ортостатическая протеинурия — отмечается у детей дошкольного и школьного возраста только в стоячем положении (исчезает в лежа­чем положении);

- тяжелая сердечная недостаточность, асцит, опухоль: однако при про­должительном застое крови может развиться органическое пораже­ние почек.

Функциональная почечная протеинурия менее выражена, чем органиче­ская, и проходит после исчезновения генетического фактора.

Внепочечная протеинурия — это наличие в моче белков, выделяющихся при воспалении мочевых путей и половых органов (цистит, уретрит, вульво-вагинит).

Микроскопическое исследование осадка мочи

Эпителиальные клетки — повышение их количества указывает на воспа­лительный процесс: уретрит (плоские) и цистит (полиморфные).

Клетки почечного эпителия выявляются в моче одновременно с протеину-рией и наличием цилиндров при острых и хронических заболеваниях почек.

Увеличение количества лейкоцитов в моче больше S-б в п/з (у девочек — больше 10 в п/з) называется лейкоиитурия (=пиурия) - рис. 180 Б-Г.

Как уже не раз рассматривали, повышение количества лейкоцитов явля­ется одним из характерных признаков воспалительного процесса: в кале — кишечника, в спинномозговой жидкости — головного мозга, в крови — лег­ких, печени, сердца, практически всех органов.

Такая закономерность сохраняется — если в анализе мочи имеется лей­коиитурия. сразу возникает мысль о воспалении почек или мочевыводяших путей.

Лейкоцитурия в зависимости от места выделения форменных элементов бывает:

- истинная — признак пиелонефрита, цистита, туберкулеза почек, гло-мерулонефрита, когда лейкоциты поступают из органов мочевой сис­темы;

- ложная — лейкоциты обнаружены в моче, но поступают в нее из по­ловых органов (вульвовагинит).

Кроме того, лейкоцитурия бывает:

- явная — имеется в общем анализе мочи;

- скрытая (англ. hidden) — в общем анализе мочи лейкоцитурия не вы­явлена, но это может быть поступление мочи из здоровой почки, а из второй, пораженной, моча в связи с закупоркой мочевыводяших пу­тей может не проходить или поступать периодически.

Увеличение количества эритроцитов (3 и больше в п/з) называется гемату­рия. По принципу, аналогичному распределению лейкоцитурии, гематурия тоже бывает:

- истинная;

- ложная (вульвовагинит, mensis у девочек).

В зависимости от количества эритроцитов гематурия разделена еще на 2 вида:

- микрогематурия — меньше 50 в п/з; в таком случае моча не имеет крас­ного цвета и эритроциты определяются только при микроскопичес­ком исследовании (рис. 180 Г);

- макрогематурия — больше 50 в п/з, моча визуально имеет красный цвет (рис. 180 В).

Как указано выше, по особенностям красного цвета можно предполо­жить, какие эритроциты в моче — свежие (яркий красный цвет) или выще­лоченные («цвет мясных помоев»).

Данные об эритроцитах имеют очень важное значение для лабораторной диагностики патологии мочевой системы, являясь признаком многих забо­леваний: пиело- и гломерулонефрита, почечнокаменной болезни, цистита, опухоли, туберкулеза, травмы почек; кроме того, патологии системы крови и сосудов (болезнь Шенлейна-Геноха) и др.

Цилиндры. Повышение количества и появление патологических видов ци­линдров — цилиндрурия — это серьезный признак значительных изменений в самих почках или реакции почек на общую инфекцию и интоксикацию. Цилиндры бывают разные. Основными патологическими видами цилинд­ров являются:

- гиалиновые и цилиндроиды, если их количество превышает норму: на­блюдаются в моче при всех заболеваниях почек и мочевыводяших пу­тей (рис. 180 Б);

- лейкоцитарные — состоят из лейкоцитов; образуются в почках при пи­елонефрите (рис. 180 Б);

- эпителиальные — скопление эпителия канальцев нефронов — и зерни­стые — образуются из разрушенных клеток эпителия почек; обнару­живаются при всех острых и хронических почечных заболеваниях (рис. 180 Г);

- восковидные — это результат качественного изменения белков (так предполагают многие исследователи) при тяжелом поражении почек:

- кровяные (=гемоглобиновые) — состоят из эритроцитов, чаще выще­лоченных, или из свертков (англ. package) крови, образовавшихся в канальцах нефронов; это признак гломерулонефрита (рис. 180 В).

Соли, определяемые в общем анализе мочи, зависят от ее реакции. Реак­ция мочи зависит от принятой пищи (вспомните!), физической нагрузки, ряда некоторых внепочечных заболеваний. Наличие солей может бьпъ при­знаком патологического процесса, может не быть. Это нужно обязательно учесть при трактовке анализа. В некоторых случаях для точного результата обследования необходимо назначить больному соответствующую диету.

Патологическим считается наличие солей (+++) и (++++), может быть написано — в большом количестве.

Некоторые примеры патологических показателей:

- оксалат кальция — признак камней в почках;

- кристаллы холестерина — тоже камни, но из холестерина;

- кристаллы билирубина — обнаруживаются при гепатите и др.;

- кристаллы фосфата и трипельфосфата — в значительном количестве при цистите, ожогах, рвоте, нарушении обмена веществ, функцио­нальных расстройствах центральной нервной системы и др.

Наличие слизи и бактерий в моче является признаком воспалительного процесса. Однако для более точного установления диагноза необходимо на­значить специальный анализ мочи на бактериурию.

В зависимости от преобладающего поражения клубочков или канальцев нефрона выделяются соответственно так называемые гломерулярный и тубу-лярный компоненты.

В первом случае — гломерулярный компонент — через поврежденную мембрану проходит большое количество эритроцитов, повышенное число лейкоцитов, умеренное количество протеинов. В анализе мочи это про­явится (рис. 180 В):

- значительной гематурией:

- умеренной лейкоцитурией;

- умеренной протеинурией.

Главная функция канальцев — реабсорбционная. Их поражение — тубу-лярный компонент — приведет к нарушению реабсорбции белков, слущива-нию и разрушению эпителия, скоплению форменных элементов. В таком случае в анализе мочи количество форменных элементов будет незначи­тельно повышено, а характерными признаками тубулярного компонента будут (рис. 180 Г):

- значительная протеинурия:

- выраженная цилиндруоия.

Экстраренальные симптомы — это признаки заболеваний, причиной кото­рых является поражение почек, но проявляются они патологическими измене­ниями других органов и систем.

Основными экстраренальными симптомами являются:

- отеки — один из самых характерных признаков ренальной патологии. Обнаруживаются при осмотре. В начальном периоде заболеваний по­чек отеки появляются утром под глазами («почечные отеки»), затем при ухудшении состояния — в области всего лица, а далее — в пояс­ничной области, половых органах; в тяжелых случаях — в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) и по всему телу (анасарка). То есть отеки «опускаются сверху вниз». Кожа при этом бледная, бле­стящая, на ощупь — гладкая, мягкая;

- боль в области сердца;

- повышение артериального давления;

- бледность кожных покровов и слизистых оболочек, часто обусловлен­ная снижением функции почек в уменьшении секреции эритропоэ-тина и развитием анемии;

- желто-серый цвет кожи — в тяжелых случаях почечной недостаточно­сти;

- синева, тени под глазами — частый признак пиелонефрита;

- развитие рахита — в результате нарушения конечного процесса обме­на витамина D (образования в почках наиболее активной формы кальциферола);

- признаки интоксикации — слабость (англ. dizziness, weakness), вялость, недомогание, гипертермия, головная боль, понижение аппетита, оз­ноб (англ. shivering) и рвота.

Анамнез заболевания и жизни

Правила сбора анамнеза болезни при патологии почек и мочевыводя-щей системы идентичны неоднократно рассмотренному порядку — пер­вый день заболевания, клинические признаки и их изменения, проведен­ное лечение в домашних условиях (доза и продолжительность приема ле­карственных препаратов); при наличии — результаты лабораторного и дру­гих способов обследования, день госпитализации, динамика патологии в стационаре.

Особое внимание необходимо уделить заболеваниям, которыми, воз­можно, переболел ребенок за 10-15 дней до патологии почек, развившейся затем (ангина, пневмония, тонзиллит, скарлатина и др.). Волнующиеся ро­дители о таких заболеваниях обычно не говорят сами, так как, по их мне­нию, между бывшей патологией и почками нет никакой связи. На самом деле нередко примерно через 2 недели щюядЕЯуТся шютя-Дснис кнз>скции из яыхатслших и тоупгх путей ь почечную систему.

При сборе анамнеза жизни грудного ребенка следует подробно собрать акушерский анамнез, так как перенесенные матерью во время беременнос­ти инфекционные заболевания могут быть причиной воспалительного по­ражения почек у плода.

Признаками отягощенного преморбидного фона на I году жизни явля­ются: рахит, анемия, экссудативно-катаральный и аллергический диатез, гипотрофия, искусственное вскармливание и др.

Внешний осмотр

При осмотре больного необходимо оценить следующие признаки:

- сознание;

- реакция на окружающую среду;

- поведение — при почечной колике ребенок мечется (англ. rush about, toss), не находя себе места;

- цвет кожных покровов;

- положение в постели — характерным признаком гнойно-воспалитель­ного процесса в околопочечном жировом теле является вынужденное положение, когда ребенок лежит на боку, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и приведены к туловищу:

- отеки;

- наличие возможной асимметрии тела в области почек, даже в области живота (если имеется опухоль почек больших размеров);

- выпячивание мочевого пузыря над лоном — признак значительной за­держки мочи.

Пальпация и перкуссия

Учитывая возрастные особенности расположения нижнего полюса поч­ки, становится ясным, что этот орган в норме можно пропальпировать у де­тей только первых 2-3 лет жизни. В старшем возрасте почку удается ощутить только при ее увеличении (опухоль, камни почек) и опущении вниз.

Методы бимануальной пальпации

1. Метод Образцова-Стражеско:

- положение ребенка горизонтальное:

- врач находится с правой стороны больного:

- как при уже выученном методе пальпации органов брюшной полос­ти, ноги ребенка несколько согнуты и слегка разведены (это частично расслабляет мышцы брюшной стенки);

- больной делает ровные дыхательные движения:

- пальпация правой почки:

• левая рука врача находится под туловищем в проекции правой поч­ки (вдоль талии);

• правая рука врача лежит плашмя кнаружи от правой прямой мыш­цы живота (параллельно ей), пальцы расположены несколько ниже от правой реберной дуги;

• приняв такое положение, на Фоне выдоха правая рука движется все далее вглубь. При этом ладонь левой руки поднимается вверх, чем способствует приближению почки к пальцам правой руки. Таким об­разом, в случае возможной пальпации почек левая рука вначале ощу­щает шщнийлтшцослючкз^Л^залш

ми оцениваются размеры. Форма, подвижность, болезненность. плотность, возможная бугристость (англ. unjeven, hilly) стенки почки:

- пальпация левой почки по методике соответствует описанной за ис­ключением: левая рука проводится дальше под туловище до проекции левой почки, правая располагается снаружи от левой прямой мышцы живота (рис. 181 А).

2. Метод Шелагурова (отечественный терапевт XX века). Положения больного и врача соответствуют методу Образцова-Стражеско. Основные признаки методики:

- III палец правой руки необходимо несколько согнуть так, чтобы кон­цы II. III и ГУ пальцев находились на одном уровне;

- в пальпации принимают активное участие обе руки врача — при вдохе ребенка руки сближаются одна к другой, что позволяет получить больше информации о состоянии почек.

3. Метод Боткина аналогичен методу Образцова-Стражеско кроме поло­жения больного — вертикальное. Этот способ является более удачным при значительной подвижности почек, так как в стоячем положении больного они опускаются вниз.

Рис. 181. Методы пальпации почек. Обозначения в тексте

4. Метод Гнатюка А.И. (современный украинский педиатр). Врач распо­лагается перед больным, который находится в вертикальном положении. Затем исследуемый наклоняется вперед (туловище находится под углом 90°) и врач проводит пальпацию почек рассмотренным методом. Такое положе­ние больного расслабляет мышцы брюшной стенки, что позволяет врачу глубже ввести руку.

5. Есть еще один вариант пальпации почек в вертикальном положении, когда больной тоже наклоняется вперед. Врач при этом располагается поза­ди ребенка. Прикладывает правую ладонь к коже живота соответственно проекции почки, углубляет пальцы вглубь и скользящими движениями снизу вверх пальпирует орган.

6. Метод Израэля:

- больной принимает боковое лежачее положение — на правом при пальпации левой почки (рис. 181 Б), на левом — при пальпации пра­вой почки;

-