Для интересующихся студентов
В некоторых случаях клинические признаки заболевания почек бывают мало симптомными и лабораторные данные в пределах нормы. Для выяснения таких скрытых форм существует преднизолоновый тест.
- 8.00— после мочеиспускания ребенок выпивает 150-200мл сладкого чая;
- 8.55-9.00 — тщательный туалет, затем собирается средняя часть мочи в отдельную емкость — контрольная порция I;
- 9.05— вводится внутривенно медленно 30мг преднизолона на 10мл изотонического раствора натрия хлорида;
- 10.00— собирается средняя часть мочи — порция II;
- 11.00— тоже средняя часть — порция III;
- 12.00— аналогично — порция TV.
В лаборатории определяется количество форменных элементов во всех 4 порциях.
Суть метода — при наличии патологического процесса в почках после введения преднизолона происходит повышение лейкоиитурии. Трактовка анализа
Преднизолоновый тест считается положительным, если:
1) после введения преднизолона в течение часа в 1 мл мочи увеличивается количество лейкоцитов до 400 ООО;
2) хотя бы el из 3(Н-1У) порций количество лейкоцитов в 2 раза больше по сравнению с количеством в контрольной порции (это учитывается при часовом выделении меньше 400 ООО);
3) при этом выявляются «активные» лейкоциты. Преднизолоновый тест (+)— ребенок болеет пиелонефритом.
В последнее время в литературе появились интересные данные о применении этого метода для диагностики латентной формы гломерулонефрита: заболевание имеется, если через 9 часов после введения преднизолона отмечается увеличение количества эритроцитов более чем в 2 раза.
Анализ мочи на бактериурию
и чувствительность к антибиотикам
Наличие патогенных бактерий в моче — диагностический признак воспалительного процесса в почках и мочевыводяших путях. Правила взятия анализа:
- моча собирается в стерильную (!) емкость (в плотно закрытую пробирку из бактериологической лаборатории или, в крайнем случае, в стерилизованную в течение 45 минут стеклянную емкость, закрытую стерильной вощеной бумагой — англ. wax-paper);
- перед взятием мочи ребенка необходимо хорошо подмыть;
- желательно взять мочу в середине, можно в конце мочеиспускания, так как первая часть мочи омывает наружные половые органы, на которых всегда имеется разнообразная флора;
- емкость после взятия мочи плотно закрыть;
- минимальное количество мочи — 1 мл;
- время от взятия мочи до сдачи в баклабораторию не более 2 часов (в течение более продолжительного времени изменяется состав мочи).
Ответ приходит через 3-7 дней.
Диагностическое значение
Длительное время считалось, что даже у здорового ребенка микробное число (=количество патогенной флоры в 1 мл мочи) может быть до 100 000; более 100 000 — признак бактериурии.
Однако в настоящее время по данным многих исследований повышение микробного Рис. 185. Анализ мочи на бактериурию числа больше 50 000 в 1 мл — достоверный признак воспаления почек и мочевыводящих путей.
Результат 10 000-50 000 бактериальной флоры в 1 мл мочи в первом анализе — показатель подозрения (англ. suspicion) на истинную бактериурию. Если такие же данные повторно устанавливаются в анализе через несколько дней, значит, воспалительный процесс у ребенка есть.
Кроме того, в анализе при повышенном количестве бактериальной флоры указывается, какая флора высеяна (золотистый стафилококк, вульгарный протей и др.), а также установленная чувствительность бактерий к антибиотикам (рис. 185).
Трехстаканная проба
С помощью трехстаканной пробы можно ориентировочно предположить источник поступления з|ипроиитив в мочу. Название этого метода образное. Суть его следующая. В течение одного мочеиспускания ребенок Должен выпустить мочу в 3 стакана: начальную порцию — в I стакан, среднюю — во II, конечную порцию — в III стакан.
Однако не обязательно ребенку мочиться именно в стаканы или другие емкости. Можно просто оценить цвет мочи зрительно во время всего времени выделения.
Анализ мочи на бактериурию
Дата_24.04.2002_
Ф.И.О. Соколова С. Возраст 2 года
Отделение детское_
Выявлена флора E.Coli 200.000_
Чувствительность флоры
Пенициллин_:_
Ампициллин_-_
Оксациллин слабочувствительная_
Ампиокс слабочувствительная_
Амоксициллин_:_
Цефазолин_чувствительная_
Цефалексин_чувствительная_
Олеандомицин_-_
Эритромицин_;_
Гентамицин слабочувствительная_
И лр. Рифампииин — очень чувствительная
_
Трактовка анализа
Если моча имеет красный цвет только в I порции, а затем соломенно-желтый, эритроциты выделяются при кровотечении из мочеиспускательного канала (уретрит).
Если цвет крови наблюдается только в конце мочеиспускания (Ш порция), это признак попадания эритроцитов из мочевого пузыря:
- при максимальном его сокращении и повреждении слизистой оболочки остроконечными камнями;
- при выделении красных форменных элементов во время цистита;
- из опухолевой ткани.
Красный цвет мочи во всех трех порциях—эритроциты поступают из почек. Исследование парциальных функций почек
Целью ниже рассматриваемых методов является исследование функциональной реакции почек на обмен веществ в организме человека и способности к регуляции осмотического гомеостаза.
Анализ мочи по Зимницкому (отечественный терапевт Х1Х-ХХ века)
Это метод определения функциональной способности почек к осмотическому концентрированию и к осмотическому разведению. Правила взятия и особенности анализа:
- первое мочеиспускание (обично в 6.00) — _ месте обшестьенниго пользования (кстати, такая ситуация уже упоминалась, эту порцию можно использовать для общего анализа мочи, по Нечипоренко, что ускорит обследование);
- затем через каждые 3 часа (9.00; 12.00; 15.00; 18.00; 21.00; 24.00; 3.00; 6.00) ребенок мочится каждый раз поочередно в 1 из отдельных чистых пронумерованных (или с указанием времени) емкостей;
- в течение дня обычное питание:
- если у ребенка возникает потребность в мочеиспускании в промежутке между указанным временем, он должен помочиться в следующую посуду (например, в 10.00 помочиться в емкость на 12.00), а затем в наступившее время мочеиспускания (12.00) больному нужно опять предложить помочиться в эту же емкость;
- если в какое-то время у ребенка нет мочи, посуда остается пустой;
- емкости, в том числе пустые, доставляются в лабораторию после сбора всех 8 порций;
- у детей раннего возраста можно применить несколько измененный метод пробы Зимницкого — моча собирается в момент естественного мочеиспускания и количество посуды соответствует числу выделений мочи.
При оценке анализа учитываются следующие данные:
1) количество выделенной за сутки мочи;
2) соотношение дневного (первые 4 порции) и ночного (последние 4 порции) диуреза, что является показателем ритмичности деятельности почек на протяжении суток;
3) показатели удельного веса (=относительной плотности) порций мочи и их колебания в течение суток — максимальный является показателем способности почек концентрировать мочу, а минимальный — разводить ее.
Нормативные данные
1. Общее количество выделенной на протяжении суток мочи зависит от возраста /помните формулу V=600+100(n-l)?/ и составляет ~ 2/3-3/4 от объема принятой жидкости. Положительным признаком адекватной реакции почек на обмен веществ у детей являются значительные колебания количества мочи в разных порциях {например: ребенок во время завтрака выпил больше жидкости или в какое-то время дня мало двигался — мочи должно выделиться больше; обследуемый принял меньше напитков, занимался физической нагрузкой — количество мочи должно быть меньше).
2. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза — 2Л.
3. Нормативные цифры удельного веса зависят от возраста. Вторым признаком полноценности функции почек являются колебания относительной плотности мочи в отдельных порциях. В норме разница между максимальным показателем и минимальной цифрой должна быть не менее 7. Чем лучше сохранены функции почек, тем шире колебания удельного веса.
Пример расчета — рис. 186 А:
Общее количество мочи = 1100 мл.
Соотношение дневного и ночного диуреза = 750:350 = 2,1:1.
Величина удельного веса от 1010 до 1020, разница между цифрами = 10.
Вывод: все показатели анализа мочи по Зимницкому соответствуют нормативным возрастным данным и указывают на то, что функция почек по осмотическому концентрированию и разведению сохранена.
Варианты нарушений и их причины: 1) по суточному количеству мочи:
- олигурия — рис. 186 В, Г (острая почечная недостаточность — ОПН, нефриты, возникновение отеков сердечного и почечного характера, рвота и понос при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, интоксикация с гипертермией и т.д. — думаю, что здесь и дальше механизм нарушений понятен);
- шш_а(ОПН);
Анализ мочи по Зимницкому
Анализ мочи по Зимницкому
Ф.И.О. Мамок В. Возраст.
Отделение детское Дата 20.05.01
А Б
б лет Ф.И.О. Калашникова О. Возраст 3 года Отделение детское Дата 17.03.01
| Порция | Количество мочя | УЬелишявес | |||
| 180мл | 1,010 | ||||
| 150мл | 1,018 | ||||
| 190мл | 1,012 | ||||
| 230мл | 1,010 | ||||
| 100мл | 1,014 | ||||
| б | 80мл | 1,019 | |||
| 90мл | 1,017 | ||||
| 80мл | 1,020 | ||||
| Порция | Количество мочн | Удельный вес | |||
| 240мл | 1,002 | ||||
| 190мл | 1,008 | ||||
| 200мл | 1,007 | ||||
| 180мл | 1,006 | ||||
| 220мл | 1,008 | ||||
| б | 190мл | 1,010 | |||
| 180мл | 1,006 | ||||
| 240мл | 1,004 | ||||
Анализ мочи по Зимницкому
g Анализ мочи по Зимницкому ^
Ф.И.О. ЛишенкоС Возраст 14лет Отделение нефрологическое Дата 20Ж01 Отделение кардиологическое Дата 15.05.01
Ф. И.О. Иванов Л. Возраст 10 лет
| Порция | Количество мочи | Удельный вес | ||
| 50мл | ||||
| — | — | |||
| 40мл | 1,008 | |||
| 30мл | 1,006 | |||
| 40мл | 1,007 | |||
| б | 25мл | — | ||
| — | — | |||
| 15мл | - | |||
| Порция | Количество мочя | Удельный вес | ||
| 30 мл | 1,030 | |||
| 20мл | — | |||
| — | — | |||
| 35мл | 1,030 | |||
| 60мл | 1,024 | |||
| б | 25мл | — | ||
| 50мл | 1,028 | |||
| 20мл | - | |||
Рис. 186. Анализы мочи по Зимницкому. Примеры Б — Г — сделайте трактовку сами
- полиурия — рис. 186 Б (диабет, период исчезновения отеков);
2) по соотношению дневного и ночного диуреза — никтурия — рис. 186 Г (признак снижения функции почек ренального или сердечно-сосудистого характера);
3) по показателям удельного веса:
- гипостенурия — низкий удельный вес — во всех порциях относительная плотность ниже нормативных цифр; например, после 2 лет -1002-1010 (рис. 186 Б, В), что указывает на нарушение концентрационной способности почек (почечная недостаточность — нарушается фильтрационная функция; период исчезновения отеков, несахарный диабет);
- изостенурия — колебания удельного веса незначительные (2-5 ед. — рис. 186 В), часто находятся на уровне 1010-1012. что соответствует плотности плазмы крови; это указывает на снижение функции почек относительно разведения и концентрации (тяжелая форма заболевания — почечная недостаточность);
- гиперстенурия - высокий удельный вес — 1025-1030 — рис. 186 Г (признак нарушения осмотического разведения мочи; может быть при значительном уменьшении выделяемой мочи внепочечного генеза).
Почечные пробы,
Исследование крови на почечные пробы (мочевина, креатинин, остаточный азот) — см. раздел «Обмен белков».
Если при заболеваниях почек происходит нарушение их фильтрационной функции, то показатели почечных проб повышаются.
Электролиты крови
Электролиты крови — см. раздел «Водно-солевой обмен». Наиболее выраженные изменения концентрации электролитов в плазме крови происходят при почечной недостаточности:
- при нарушении фильтрационной функции количество электролитов в крови повышается;
- если имеется снижение реабсорбционной функции, показатели электролитов в крови снижаются.
Общий белок и белковые фракции крови
Общий белок и белковые фракции — см. «Обмен белков».
Уменьшение количества белка в крови — результат повышенного выведения белка с мочой на фоне гломерулярного или тубулярного компонентов (при последнем более выражено).
Диспротеинемия (повышение а-2- и В-глобулинов, уменьшение альбуминов, А/Г ниже 1) — признак пиелонефрита и гломерулонефрита.
Фильтрационный клиренс по эндогенному креатинину
Клиренс (англ. clear — очищаться)=козффициент очищения — это количество миллилитров плазмы, полностью очищающееся от определяемого вещества за 1 мин.
Концентрация креатинина в крови в течение суток изменяется незначительно, так как она не связана с принятой пищей и зависит в основном от мышечной массы. Из организма он выводится почками в основном путем фильтрации.
Методика:
- утром натощак в 8 часов ребенок мочится и выпивает стакан воды;
- в 9 часов определяется уровень креатинина в крови:
- в 10 часов ребенок должен максимально опорожнить мочевой пузырь; в полученной моче тоже определяется концентрация креатинина.
Затем проводится расчет клиренса (С) по формуле:
с =
CuxV 1,73
- х -
Ср поверхность тела ребенка
(по номограмме)
где: Си — креатинин мочи; V — диурез в минуту; Ср — креатинин плазмы;
1,73 — это стандартная поверхность тела (перерасчет проводится на этот показатель, так как клиренс зависит от поверхности тела исследуемого).
Более точно показатель клубочковой фильтрации дает исследование суточного количества креатинина. После определения показателя в крови (8.00) моча собирается в течение суток (с 7.00 до 21.00 и с 21.00 до 7.00 на следующий день). Дневной и ночной клиренс креатинина считается отдельно.
В норме клиренс эндогенного креатинина =|80-120 мл/мин.
Экскреторная урография
Целью экскреторной урографии является определение формы, размеров, положения, а также функции почек и мочеточников. Для контрастирования мочевыводяших путей, что является сутью метода, используются спе-
Рис. 187. Экскреторная урография. А — больной А., 13 лет. Пиелоэктазия (увеличение емкости лоханки) слева врожденного генеза; Б - больной Т., 8 лет. Расширение лоханки и мочеточника в 4 раза
циальные контрастные вещества (гипак, урографин и др.), которые после введения в кровеносное русло выводятся почками. На все препараты за 2-24 часа до обследования проводится проба. Доза препарата рассчитывается согласно инструкции в зависимости от возраста ребенка и массы тела. Иногда применяется введение препарата в/м, а также в прямую кишку.
Рентгенснимки делаются через 5-7 минут после в/в введения контрастного вещества, затем — через 15-20 и 25-30 минут. Таким образом, по обычным правилам получается 3 рентгенограммы.
Примеры снимка — рис. 187.
Противопоказания: недостаточность функции почек тяжелой степени, декомпенсированные поражения сердца и печени, непереносимость контрастного препарата.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Пиелонефрит
Пиелонефрит — это неспецифическое воспаление почек, чаще бактериального характера с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициаль-ной ткани, паренхимы почек и канальцев.
Этиология: кишечная палочка, стафило-, стрепто-, энтерококк, протей идр.
Пути заражения почек:
1) гематогенный путь — флора достигает почек из других (воспаленных) органов, где имеется или недавно был воспалительный процесс (ангина, пневмония, энтероколит, сепсис и др.);
2) восходящий (=уриногенный) путь — возбудитель поступает снизу вверх по просвету мочеточника (анатомическими особенностями мочевыводяших путей обусловлена значительная частота такого пути инфицирования и заболеваемости пиелонефритом у девочек);
3) лимФогенный — по лимфатической системе.