Лпа қабынуын емдеудің хирургиялық әдістері
Ұлпаны тірідей толық алу әдісі немесе виталды экстарпациялау әдісі (метод прижизненного полногоудаления пульпы или витальная экстирпация пульпы). Бұл әдіс қазіргі кезде көбірек қолданылып жүрген әдістердің бірі. Ұлпаның жедел және созылмалы қабынулары кезінде толық немесе жартылай сақтап емдеу әдістерін жүргізу мүмкіндігі жоқ кезде түбір өзектері жақсы өтетін тістерде қолданылады.
Қорыта айтқанда ұлпаны тірідей толық алу әдісі ұлпаның қабынуының барлық түрлері кезінде (гематогендік, конкрементті, ретроградтық, жарақаттан қабынуын қоса) түбір өзектері жақсы өтетін тістерде қолданылады. Сонымен қатар бұл әдіс ортопедиялық және хирургиялық емдеу шараларын жүргізер алдында, пародонт қабынуы кезінде тіс ұлпасын алу қажет болған жағдайда да жүргізіледі. Бұл әдіс – ешбір асқынулар болмаса, ұлпа қабынуын бір қабылдауда емдеп бітіруге болатындығымен ұтымды.
Бұл әдістің кең қолданыла бастауына мүмкіндік тудырған – жақсы анестетиктердің (лидокоин мен тримекаиннің 2% ертінділері) және премедикациялау шараларының (тыныштандырушы дәрілердің көмегімен жүйке жүйесіне әсер ету) стоматолгиялық тәжрибеге енгізілуі.
Ұлпа қабынуын ұлпаны тірідей толық алу әдісімен (виталды хирургиялық әдіс) емдеу кезеңдері:
· Уақытша жансыздандыру. Қажет болған жағдайда оған дейін премедикациялау шараларын қолдану;
· Тісжегі қуысын түбір өзектеріне еркін енетіндей жағдай жасай отырып егеп-тазалау;
· Сауыт қуысын тесу және ашу;
· Сауыт ұлпасын алу (ампутациялау);
· Өзек сағаларын кең ашу;
· Түбір ұлпасын алу (экстирпациялау);
· Түбір өзегінің ұзындығын анықтау (оны түбір ұлпасын алудан бұрын немесе алу кезінде де анықтауға болады);
· Түбір өзегін ұсақ аспаптармен және дәрілер ертінділерімен өңдеу;
· Түбір өзегін пломбылау;
· Тіске пломбы қою.
Ұлпаны уақытша жансыздандыру үшін инфильтрациялық, өткізгіштік, интралигаментарлы (айналма байламішілік) жансыздандыруды (анестезияны), ал кейде жалпылай ауырусыздандыру (общее обезболивание) әдісін де қолдануға болады. Ұлпану алу кезінде ауыру сезімі болған жағдайда ұлпаішілік жансыздандыруды қосуға болады. Жансыздану уақытының ұзаққа созылуы үшін құрамына вазоконстрикторлар (қан тамырларын тарылтатын дәрілер) қосылған дәрілер қолданылады (мепивакаин, прилокаин, артикаин туындылары).
Тісжегі қуысын егеп-тазалау кезеңі әр уақытта тіс қуысын дұрыс ашып, түбір өзектеріне еркін ену мүмкіндігі ескеріле отырып орындалады.
Алдыңғы топ тістеріндегі III жәнеIV кластық тісжегі қуыстары терең болған кезде оларды егеп-тазалап алған соң таңдай немесе тіл жақ беттеріне шығарып, ұлпаның тіс бетіне ең жақын орналасқан аймағына дейін созып осы аймақта сауыт қуысын теседі (өткір шарға ұқсас бордың көмегімен) және жасалған тесікті сауыт қуысының пішінін еске ала отырып кеңейтеді.
Сауыт қуысы күрек тістерде таңдай жағынан қарағанда табаны тістеу қырына қараған ұшы кесілген конусқа ұқсас болғандықтан, жасалған тесікті қуыстың алдыңғы және бүйір қабырғаларына дейін, тістеу қыры бағытында қуыс күмбезіне жеткенше кеңейтеді (сурет). Жасалған тесік арқылы түбір өзегіне өтіп, түбір ұлпасын алуға да болады, бірақ сауыт ұлпасы толық алынбай қалады. Жүре келе толық алынбаған сауыт ұлпасы ыдырап, құрамындағы пигментті заттар тістің түсін өзгертуі мүмкін.
Бұл топтағы тістердің таңдай беттеріндегі ұлпаға ең жақын аймақты табу үшін тістің алдыңғы және бүйір беттерінің мойын бөліктерінен қарама-қарсы тістеу бұрышына дейін ойша түзу сызық жүргізу керек. Екі түзу сызықтың бір-бірімен қиылысқан нүктесі аталған аймаққа сай келеді.
Сүйір тістердің сауыт қуыстарын тесу және ашу тәсілдері де жоғарыда айтылғандай, бірақ таңдай немесе тіл жақ беттерінде жасалған тесікті тістеу төмпешігі бағытында конусқа ұқсас пішін бере отырып кеңейтеді.
Егер III және IV кластық тісжегі қуыстары аса терең емес және көрші тіс болмаған кезде оларды егеп-тазалап пломбылап алады да, тіс қуысын бұзылмаған таңдай жақ (тіл жақ) беттерін тесу (трепанациялау) арқылы ашады. Ол үшін жоғарыда көрсетілген аймақта карборунд тастың немесе алмасты бордың көмегімен кіреуке бетін ойып ала отырып, дентинді ашып алады және шарға немесе конусқа ұқсас бормен дентин арқылы тереңдеп сауыт қуысын теседі және ашады. Бұл кезде тістің ұзын өсіне параллелді бағытта айнала жұмыс істеу қажет. Бүтін тіс сауытын тесіп, ұлпаны алу (депульпирование) әдісі әртүрлі ортопедиялық емдік мақсаттарды жүзеге асыру үшін де қолданылады.
Кіші және үлкен азу тістердің шайнау беттерінде орналасқан тісжегі қуысы (І кластық) аса үлкен болмаса, оны егеп-тазалағаннан кейін сауыт қуысын дұрыс ашу үшін шайнау бетіне ұлпа мүйізшелерінің проекциясын ойша түсіріп алу керек. Ол үшін шайнау бетінің орталық нүктесінен төмпешіктер шыңдарына түзу жүргізеді, сол түзудің тең ортасында (төмпешік ылдиының ортасында) әрбір төмпешікке сай мүйізшілер проекциялары орналасады. Сондықтан егеп-тазаланған тісжегі қуысын ұлпа мүйізшілері проекцияларына дейін кеңейтеді және ең жоғары орналасқан мүйізше тұсында тіс қуысының төбесін тесіп, жасанды тесікті әр мүйізше бағытында кеңейту арқылы сауыт қуысын ашады. Сауыт қуысын ашудың екінші тәсілі – тісжегі қуысының табанында әр мүйізше тұсында тесік жасау және оларды бір-бірімен қоса отырып сауыт төбесін алып тастау арқылы ашу.
Аталған тістердің жанасу беттерінде орналасқан тісжегі қуысы (ІІ кластық) кезінде сауыт қуысын дұрыс ашылу үшін оны шайнау бетіне шығарып, жоғарыда көрсетілген тәсілмен ұлпа мүйізшілері проекциясы бағытында кеңейіп, тіс қуысын теседі және ашады. Дұрыс ашылған сауыт қуысының қабырғалары тегіс және тісжегі қуысы қабырғаларының жалғасы болып табылуы керек, сауыт қуысы төбесі (күмбезі) толық алынуы керек және қуыс табанында өзек сағалары айқын көрініп, экдодонттық аспаптар түбір өзегіне иілмей, түзу және еркін ену керек (сурет). Егер тіс қуысы толық ашылмаса, түбір өзегіне ұлпаалғышты, түбір инесін және басқа ұсақ аспаптарды дұрыс енгізу мүмкіндігі болмай, олардың өзекте сынып қалуы мүмкін.
Тісжегі қуысы азу тістердің мойын бөлігінде орналасқан кезде (Y класс), оны егеп-тазалап пломбылайды да, сауыт қуысын бұзылмаған шайнау беттерін орталық аймағында тесу арқылы ашады.
Жасы ұлғайған және қарт адамдардың тұрақты тістерінде патологиялық қажалуға ұшыраған тістердегі сияқты тіс қуысы сауыт бөлігінде тарылып, кейде толығымен жабылып қалады (екіншілік дентиннің құрылуы нәтижесінде), ал өзек сағалары және өзектердің өздері жарылып, кейде толығымен бітіп те қалады. Сондықтан әртүрлі топтағы тістердің анатомиялық ерекшеліктерімен қатар тіс қуыстарының топографиясын жас ерекшелігіне байланысты жақсы білу керек.
Сауыт қуысын тесуді және ашуды зарарсыздандырылған борлардың көмегімен орындайды. Сауыт қуысы толық ашылғаннан кейін тісжегі қуысын антисептиктер ертіндісімен жуып, сауыт ұлпасын таза бормен немесе өткір аршығышпен алып тастайды (ампутациялайды). Түбір ұлпасын алар алдында өзек сағасын шарға ұқсас бордың немесе өзек кеңейткіш бұрғылардың (ұштықтың көмегімен айналатын) көмегімен кеңейтіп алады.
Түбір ұлпасын алуды (экстирпация, пульпэктамия) ұлпаалғыштың (пульпэкстрактор) көмегімен орындайды. Өзек диаметріне сай ұлпаалғышта өзек сағасына енгізген соң, біртіндеп аса күш түсірмей, жылжытып отырады. Біраз тереңдікке өткеннен кейін тірелу сезімі пайда болғанда жылжытуды тоқтатып, ұлпаалғыштың өсімен 2-3 рет айналдырып барып, өзектен ептеп шығарып алады. Толық алынған ұлпа қансызданған, ұшы жіңішкелей келген ұлпаалғыш тістеріне оралған үзіксіз жіпке ұқсайды кейде ұлпа толық алынбай, үзік-үзік болып шығады. Мұндай кезде ұлпаалғышты бірнеше рет өзекке қайталап енгізіп, ұлпаны толық алуға тырысады. Ұлпаалғыштың орнына кейде жіңішке сүргіі бұрғыны (К-файлды) пайдалануға болады. Периодонтқа шығып оны жарақаттап алмау үшін тістің ұзындығын (түбір өзегінің ұзындығын) ескере отырып, шектеуіші бар аспаптарды қолданған жөн.
Ұлпаны толық алғаннан кейін түбір өзегінің ұзындығын анықтайды. Сол үшін арнаулы тереңдік өлшегіштер-глубиномерлер қолданылады, олар болмаған кезде түбір инесін де пайдалануға болады. Өзек ұзындығын анықтау үшін алдымен тістің жалпы ұзындығын анықтап алады және есептеуді алдыңғы тістерде тістеу қырынан, ал азу тістерде бір шайнау төмпешігінің шыңынан бастайды. Алынған ұзындықты эндодонтық сызғыштың (эндодонтическая линейка) көмегімен есептеп, арнаулы таблицадағы көрсеткіштермен салыстырады. Ұзындық туралы толық мәліметті апекслокатордың немесе визиографтың көмегімен де алуға болады.
Осыдан кейін түбір өзегін ұсақ аспаптармен және дәрі-дәрмектермен өңдейді. Өзекті ұсақ аспаптармен өңдеудің негізгі мақсаты – оған үрмеге (воронкаға) ұқсас пішін беру және пломбылауға дайындау. Ол үшін арнаулы өткіш бұрғылар (дрильборы-римеры), кеңейткіш бұрғылар (корневые буравы-файлы) және тегістегіш бұрғылар (развертки-рашпили) қолданылады.
Түбір өзегін ұсақ аспаптармен өңдеген кезде өзек қабырғасындағы әлі толық минералданбаған дентин (предентин) және ұлпа қалдықтары толығымен алынады.
Эндодонттық аспаптармен жұмыс істеген кезде белгілі бір реттілік (бірізділік) сақтау керек: алдымен өткіш бұрғымен (дрильбор немесе ример) белгілі ұзындыққа дейін өтіп барып, кеңейткіш сүргі бұрғы (корневой бурав-файл), түрпі бұрғы (рашпиль) немесе файлдармен өзек қабырғасын қырады және тегістейді.
Эндодонттық аспаптармен өңдеу біткен соң, өзекті антисептиктер ерітіндісімен жуып, кептіреді. Ол үшін сутегінің асқын тотығының 3% ерітінідісі, натрий гипохлоридінің 2-3% ерітінділері, хлоргексидиннің 0,2-0,3% ерітіндісі, 96º спирт, эфир немесе құрғақ ауа пайдаланылады. Түбір өзегі аталған дәрілермен суланған мақта біліктердің немесе қағаз штифтердің (пиндердің) көмегімен жуылады және жақсы өңделген өзектен біліктер таза және құрғақ болып шығуға тиіс (спиртпен және эфирмен кептіргеннен кейін).
Ұлпа қабынуын ұлпаны толық алып емдеудің соңғы және жауапты кезеңі – түбір өзегін пломбылау. Оның сапалылығы емдеудің нәтижелі болуын қамтамасыз етеді. Түбір өзегін пломбылау үшін қатаятын жұмсақ қойыртпақтар, штифтер, шыныиономерлі цементтер пайдаланылады. Кең өзекте қойыртпақ пен штифтерді қоса қолдануға болады. Түбір өзегін түбір инесінің немесе өткіш бұрғының (дрильбор) көмегімен қолмен пломбылауға немесе арнаулы өзектолтырғыштың (каналонаполнитель – Zentulo spirals) көмегімен де пломбылауға болады.
Түбір өзегін толтыруға арналған арнаулы қойыртпақтармен (пасталармен) өзекті пломбылау тәсілі: өңделген және кептірілген өзек қабырғасына қойыртпақ дайындалатын сұйықтан жағады (инеге оралған мақта біліктің көмегімен). Цинкэвгинолды қойыртпақпен, эндометазонмен, эстезонмен, эвгедентпен пломбылаған кезде эвгенол жағады. Осыдан кейін дайын болған қойыртпақтың кішкентай бөлшегін ине ұшына іліп алып, өзекке енгізген соң инені айналдыра және ілгері жылжыта отырып өзек қабырғаларын жабады. Пломбылық материалдың жаңа бөлшектерін осы тәсілмен қайталп енгізіп отырып, өзекті толтырады. Өзектің кең бөлігін инеге оралған мақта біліктің көмегімен толтырады және нығыздайды. Өзектің түбір ұшы бөлігін толтыратын қойыртпақтың консистенциясы аздап сұйықтау (қою кілегейдікіндей), ал кеңдеу бөлігін толтыратыны – қою (қамырдың тығыздығындай) болғаны жөн.
Түбір өзегін өзек толтырғышпен пломбылау тәсілі:
Өңделген және кептірілген өзек сағасына сүңгінің ұшына іліп немесе тегістегішпен қойыртпақтың кішкене бөлігін апарады да, өзек ауызына кіре бере айналысқа қосылатын (минөтіне 800-1000 айналым) өзек толтырғыштың (Lentulo) көмегімен өзек қабырғаларын жаба отырып, түбір ұшына жылжытады және оны айналған бойы өзектен шығарып алады және бормашинаның жұмысын тоқтатады. Осы әрекетті бірнеше рет қайталай отырып, түбір өзегін толтырады. Ең соңында білік оралған инемен қойыртпақты нығыздайды. Өзектолтырғышпен жұмыс істегенде қойыртпақтың консистенциясы аздап сұйықтау болады (қою кілегейдей).
Түбір өзегін қойыртпақпен қоса гуттаперчадан жасалған штифтпен пломбылау тәсілі:
Осыған дейін жақсы кеңейтілген және өңделген өзекке өзектолтырғыштың көмегімен қойыртпақты екі-үш бөлікпен апарып, қабырғасына жақсылап жағады да, өзек диаметріне сай таңдалып алынған штифті енгізіп, кедергі кездескенше жылжытады (оның диаметрі өзекті соңғы рет түбір ұшына дейін өңделген файлдың өлшеміне сай болу керек). Штифтің өзектен шығып қалған бөлігін қыздырылған аршығыштың көмегімен кесіп алып тастайды. Бұл әдісті түбір өзегін бір штифтпен пломбылау әдісі (метод одного штифта) деп атайды.
Түбір өзегін бүйірден нығыздап пломбылау әдісі (метод боковой-латеральной конденсации):
Жақсы өңделген өзекке қойыртпаққа (силерге) батырылған (штифт жақсы сырғу және түбір өзегін тығыз толтыру үшін) штифт енгізіліп, өзек қабырғасымен түбір ұшына қарай жылжытады. Штифт одан әрі жылжымайтын болса, тік нығыздаушы аспаптың (ручной конденсор-плагер) көмегімен қолмен нығыздайды. Одан кейін ұшы үшкір бүйірлеп нығыздағыш аспаптың көмегімен (боковой конденсор-спредер) өзек қабырғасына қарай нығыздайды. Бүйірлеп нығыздағышты өзектен шығарғаннан кейін босаған орынға екінші штифті енгізіп, жоғарыда айтылған тәсілмен нығыздайды және өзек толық бітелгенше қайталайды. Штифтердің өзекке симай қалған бөлігін қыздырылған аршығыштың көмегімен алып тастайды. Штифті нығыздауды ұштықпен айналатын нығыздағыштың (конденсор) көмегімен де орындауға болады. Өзекте баяу айналған конденсор қыза келе гуттаперчадан жасалған штифті жұмсартады және түбір ұшына қарай жылжытады.
Гутаттаперчадан жасалған штифтерді тоңазытқышта сақтайды. Олар қатты болу үшін арнаулы қатыратын сұйықтармен (спреймен) өңдейді және спиртпен зарарсыздандырады.
Түбір өзектерін пломбылаған кезде (көбіне штифтермен пломбылаған кезде) тістердің ұзындықтарының (түбір ұзындықтарының) орта шамасы берілген таблицаны пайдаланған тиімді болады.
Түбір өзегінің дұрыс немесе сапалы пломбыланғанын (бітелгенін) анықтайтын әдіс – рентгенографиялық және рентгенвизиографиялық әдістер. Өзектің жақсы пломбылануының көрсеткіштері: пломбылық материал рентгенсуретте өзекте тұтас, қабырғаларына тығыз жанаса, біркелкі толтыра, физиологиялық тесікке жетіп (анатомиялық тесікке немесе түбір ұшына дейін 0,5-0,6 мм жетпей) орналасқан. Егер түбір ұшы сыртына пломбылық материалдың кішкентай бөлшегі шығып кетсе және қатты ауыру сезімін тудырмаса, оны үлкен қателік деп есептеуге болмайды. Ең үлкен қателік – түбір өзегінің толық пломбыланбай қалуы (түбір ұшына дейін 1,5 мм-ден көп бөлігі бос қалуы) немесе түбір сыртына пломбылық материалдың біраз мөлшерінің шығып кетуі.
Тісті пломбылау. Аршығыштың немесе мақта анжының көмегімен тіс қуысынан пломбылық материалдың қалдығын алып тастап, аралық төсем салып (шыныиономерлік, цинкфосфатты цементтерден), тұрақты пломбы қояды. Егер өзек эвгенол негізді қойыртпақтармен пломбыланған болса, өзек сағасын суға шыланған дентиннің жұқа қабатымен жабу керек. Себебі, эвгенол шыныиономерлік цементтің және композиттік материалдардың жақсы қасиеттеріне нұқсан келтіреді (қатаюын баяулатады және жабысуын төмендетеді).
Ұлпаны уақытша жансыздандырып алу әдісінің тиімді тәсілі – ұлпаны диатермокоагуляциялап барып (жоғарғы температурада қуырып) алу. Бұл тәсілді орындау аса қиын емес және жақсы өтетін өзектерде қолданылады. Ұлпа тінін коагуляциялау үшін арнаулы ДКС-1, ДКС-2 маркалы айнымалы токпен жұмыс істейтін аппараттары пайдаланылады.
Ұлпаны уақытша жансыздандыру үшін жүргізілген әдістен кейін (өткізгіштік немесе инфильтрациялық жансыздандыру әдістерінен соң) 5-10 минөт өткен соң (кейде 10-15 минөттен кейін) сауыт ұлпасын алып тастап, өзек сағасына аппараттың қыздырылған электродын енгізіп, өзек бойымен түбір ұшына дейін 3-4 секөнд жылжытады және аппаратты сөндірмей тұрып –өзектен электродты шығарып алады. Коагуляцияланған ұлпаны (құрғақ ақ жіпке ұқсас) ұлпаалғыштың көмегімен алып тастап, өзекті ұсақ аспаптармен өңдеп, антисептиктер ерітіндісімен жуып-кептіріп,физиологиялық тесікке дейін пломбылайды.
Егер ұлпасы толық алынатын тісте өтпейтін өзектер болатын болса, өзек сағасындағы ұлпаны алғаннан кейін, түбір ұлпасын өліеттендіру үшін иодтың 5-10% спиртті ерітіндісімен электрфорездеу әдісін қолдануға болады. Ол үшін арнаулы аппараттың (Поток-1, Поток-2 маркалы) пассивті (енжар) электродын науқастың қолына бекітіп, активті (белсенді) электродты тісжегі қуысына ерітілген балауызбен бекітеді. Оған дейін сауыт қуысына иодтың 5-10% спиртті ерітіндісімен суланған мақта анжы қойылады және белсенді электродтың тығыз жанасуын қамтамасыз ету керек. Пайдаланатын тұрақты тоқтың күші 2-5 мА, жүргізу уақыты-15-20 минөт. Екі-үш рет электрфорездеуден кейін ұлпа өліеттенеді, одан кейін импрегнациялау әдістерін қолдануға болады. Ескерте кететін жай, электрофорездеу әдісін міндетті түрде өтетін өзектерді пломбылап алғаннан кейін жүргізеді.
Ұлпа қабынуын ұлпаны уақытша жансыздандырып алу кезінде жіберілетін қателіктер мен асқынулар:
Сауыт және түбір ұлпасын алу кезінде қатты ауыру сезімінің болуы. Себеі - ұлпаның уақытша жансыздануын күтпей, ұлпаны алуды ертерек бастау. Емі: белгіленген уақытты сақтау, одан кейін де ауыру сезімі болса, уақытша жансыздандыруды қайталау немесе ұлпаны өліеттендіріп алу әдісін қолданып емдеу.
Сауыт қуысы қабырғасын немесе табанын тесіп алу. Себебі - тіс қуысының топографиясын жақсы білмеу. Тесікті шыныиономерлі цементпен немесе күміс амальгамасымен жабады.
Эндодонттық аспапты өзекте сындырып алу. Себебі – қолдану тәсілін дұрыс сақтамау немесе бір аспапты бірнеше рет қолдану. Мүмкіндігінше аспап сынығын алуға тырысу керек, алынбаған жағдайда өзектерде импрегнациялау әдісін, электрофорездеу жүргізу қажет.
Диатермокоагулятор қолданып емдеген кезде периодонтты және тіс төңірегіндегі жұмсақ тіндерді күйдіріп алу. Себебі – токтың күшін тым жоғарылатып жіберу, инені периодонтқа өткізіп жіберу, ұқыптылық саақтамау. Емдеу шараларын периодонттың қабынуы және ауыздың кілегей қабығының физикалық әсерлерден жарақаттануы бөлімдерінен қара.
Түбір өзегін толық пломбыламау. Рентгендік тексеру әдісімен дәлелденген жағдайда пломбылық материалды толық алып тастап, өзекті қайта пломбылау.
Ұлпаны толық алып емдегеннен кейін екінші күні тісінің аздап өзбетімен сыздап және ас шайнағанда ауыруы (периодонттың тітіркену симптомы). Себебі – периодонтқа ұсақ аспаптармен жарақаттай әсер етудің нәтижесі, периодонтқа қан құйылуы, пломбылық материалдың түбір сыртына шығып кетуі. Мұндай асқынулар 17-20% жағдайда кездеседі және ауыруды басатын дәрілер ішкенде, ауызды жылы ерітінділермен булағанда көбіне өз бетімен 2-3 күнде басылып кетеді. Ал қатты ауыру сезімі мазалап, тез арада басыла қоймаса, тіс тұсындағы ауыспалы қатпарға 30% линкомицин ерітіндісімен (1 мл) 2% новокаин ерітіндісін (1мл) қосып инъекция жасауға болады (күніне бір рет 3-5 күн қатарынан). Сонымен қатар физиотерапиялық емдеу шараларын (микротолқынмен емдеу, дарсонвализациялау, флюктуоризациялау) қолдануға да болады.
Жақын арада немесе біраз уақыт өткен соң пломбының түсіп қалуы. Себебі – тісжегі қуысын дұрыс егеп тазаламау, пломбыны қою ережесін сақтамау. Емі: жіберілген қателіктерді саралап, тісжегі қуысын қайтадан егеп-тазалап, жаңадан пломбы қою.
Ұлпаның қабынуын ұлпаны өліеттендіріп алу әдісімен емдеу (девитальды хирургиялық әдіс).
Бұл әдістің де қазіргі уақытта маңыздылығы жойылған жоқ, өйткені 100% жағдайда ұлпа қабынуын ең озат әдіс деп саналатын витальды хирургиялық әдіспен емдеу мүмкіндігі ылғи да бола бермейді. Себебі, әлі де көптеген стоматологиялық науқастарда ұлпаны жансыздандыратын анестетиктерге аллергиялық реакциялар байқалады және көптеген емделушілердің жалпылай және психикалық жағдайлары бұл әдісті жүргізуді көтере бермейді.
Ұлпа қабынуын девитальды хирургиялық әдіспен емдеудің қалыптасуына негіз болған 1836 жылы американ дәрігері Спунер ұсынған мышьяк ангидриді (мышьяк қышқылы). Мышьяктың көптеген қосындыларының ішінен тіндерге көбірек жергілікті әсер ететін мышьяк ангидриді (AS2O3). Ол беті ашық жағдайда ауадан өзіне ылғал тартып, мышьяк қышқылына айналады (мышьяковистая кислота-acidi arsenicosi).
Әртүрлі клиникалық зерттеулер мышьяк ангидридінің шамалы мөлшерін (0,0006-0,0008 г.) белгілі уақытқа (2 сөткеге дейін) ашылған ұлпа бетіне немесе ұлпа мүйізшесі аймағына қойса, периодонтқа зиянды әсерін тигізбей, ұлпаны толық өліеттендіретінін дәлелдеді.
Мышьяк ангидридінің ұлпаны өліеттендіру механизмі туралы негізінде үш көзқарас қалыптасқан:
· тікелей цитотоксикалық әсер-цитохромды ферменттердің қызметі тежеліп, жасушалық тыныс алу бұзылуы әсерінен жасушалрдың өміршеңдігі жойылады.
· ұлпа тінімен тікелей жанасқан аймақта белоктар денатурациялануға ұшырайды.
· cимпатикалық нерв талшықтары синапстарының қызметі оқшауланады, осының нәтижесінде қантамырларының тонусы бұзылып, олар кеңейеді, қан іркіліп, көптеп тромбылар құрылады. Мұның өзі ұлпада қан айналымының тоқталуына толық жағдай жасайды. Ұлпаның төменгі қабаттарында қан тамырлары кеңейіп, қабырғаларының өткізгіштігі жоғарылауы нәтижесінде қан құйылу ошақтары пайда болып, жалқықтану үрдісі күшейіп, нерв талшықтарында миелінді қабықтың түйіршікті ыдырауы, өстік цилиндрдің варикозды жуандауы, нерв талшықтарының жойылып кетуі де (гибель) байқалады.
Мышьяк ангидридінің зарарсыздандырушы қасиеті жоқ және жоғарыда айтылғандай, оның әсерінен қабынған ұлпада жалқықтану үрдісі күшейіп, тіс қуысы ішінде қысым жоғарылай түседі. Осыған байланысты ұлпаны өліеттендіретін мышьяк ангидриді күрделі қойыртпақтың (мышьякты пастаның) құрамында қолданылады:
Rp: Acidi Arsenicosi 3,0
Cocaini hydrochloridi
Thymoli āā 0,5
M.f. pasta
DS: Стоматологиялық кабинет үшін.
Күшті антисептиктер (Тимол, фенол-карбол қышқылы, камфора) қойыртпаққа антисептикалық қасиет береді, ал кокаин, лидокаин ұлпаның өліеттенуі кезіндегі қатты ауыру сезімін басады. Аталмыш қойыртпақ бірінші қабылдауда ұлпа қабынуы анықталған бір түбірлі тіске 24 сағатқа , ал көптүбірлі тіске 48 сағатқа қойылады.
Стандартты мышьяк қойыртпағын «Arsenic Paste» «Dentstal» фирмасы шығарады, құрамы төмендегідей:
Мышьяк ангидриді – 30,0
Лидокаин гидрохлориді -28,5
Тимол -5,0
Камфора -5,0
Фенол -5,0
Эвгенол -1 мл
Толықтырғыш -100,0 дейін
Егер тісі сырқат адам белгіленген уақытта екінші қабылдауға келе алмайтын болса, ұлпаны ұзақ уақытта өліеттендіретін мышьяк қойыртпағын қолдануға болады:
Rp: Arsenicosi 5,0
Acidi tannici 2,5
Olei caryophyllori q.s.
DS: Ұұлпаны баяу өліеттендіру үшін.
Бұл қойыртпақты сырқат тіске бірінші қабылдауда 7-15 тәулікке дейін қоюға болады.
Ұлпаны өліеттендіру үшін параформальдегидті де (триоксиметилен) қолдануға болады. Параформальдегид формальдегидтің полимеризациялануы нәтижесінде туындаған химиялық зат. Жоғары концентрациясы тіндерді өліеттендіреді және бактерицидтік қасиет көрсетеді.
Дене температурасының әсерінен параформ ыдырауға ұшырап, құрамынан формальдегид молекулаларын бөледі. Бөлінген молекулалар ұлпаны құрғатып, мумификациялануға ұшыратады.
Ұлпаның өліеттенуі баяу жүретіндіктен, құрамына ауыру сезімін басатын дәрі қосылған арнаулы қойыртпақ дайындайды:
Rp: Paraformaldegidi 9,0
Anaesthesini 1,0
Eugenoli q.s.
DS: Стоматологиялық кабинет үшін.
Қойыртпақ тек майға шыланады, егер суға шыланса параформальдегид формальдегид ерітіндісіне айналады. Бұл қойыртпақты сырқат тіске бірінші қабылдауда 7-14 тәулікке қоюға болады. Баяу әсер ететіндіктен тісжегі қуысында төрт аптаға дейін қалып қойған қойыртпақтың периодонтқа уытты әсері байқалмаған.
«Septodont» фирмасы шығаратын «Caustinerf fort sans arsenic» препаратының құрамына параформ кіреді:
Параформальдегид - 46,0
Лидокаин гидрохлориді - 37,0
Фенол -5,0
Бұдан басқа «Septodont» фирмасы ұлпаны өліеттендіру үшін тағы үш препарат ұсынған:
· -«Каустинерв мышьяковистый»-«Caustinerf arsenical»
· -«Каустинерв быстродействующий»-«Caustinerf rapide»
· -«Каустинерв защищающий без мышьяка»-«Caustinerf fort sans arsenic».
Емдеу тәжірибесінде Ярас И.И. (1956) ұсынған өліеттендіруші қойыртпақты да қолдануға болады. Оның құрамына мышьяк қышқылының бір бөлігі, кокаиннің бір бөлігі, параформальдегидтің 3-4 бөлігі кіреді және қойыртпақ шығуы үшін эвгенолға немесе фенолға араластырады. Бұл қойыртпақты 4-7 күнге қоюға болады.
Сирек жағдайларда (ұлпаның созылмалы шіри қабынуы, ұлпа қалдығының қабынуы, ұлпаны тірідей алған кезде өтпейтін өзектерден ұлпаны алу мүмкіндігі жоқ кезде) ұлпаны өліеттендіру үшін сұйық дәрілер қоспасы (фенол-формалин, камфора-фенол, резорцин-формалин сұйықтықтары) пайдаланылады және олар өзек сағаларына мақта анжымен қойылады. (2-3 тәулікке).
Ұлпаны өліеттендіріп алу әдісін ұлпа қабынуының барлық түрлерінде қолдануға болады және үш түрге бөледі:
· ұлпаны өліеттендіріп толық алу (девитальды экстирпациялау әдісі);
· ұлпаны өліеттендіріп жартылай алу (девитальды ампутациялау әдісі);
· ұлпаны өліеттендіріп аралас алу (девитальды ампутациялау-экстирпациялау әдісі).
Ұлпаны өліеттендіріп толық алу әдісі (метод девитальной экстирпации пульпы) түбір өзектері жақсы өтетін немесе кеңейту арқылы өтуге болатын өзектері бар тістерді емдеу үшін қолданылады, ал түбірлері толық қалыптаспаған тістерде (уақытша және тұрақты), түбірлері сорылу сатысындағы және түбір өзектері өтпейтін тістерде қолданылмайды.
Бұл әдісті орындау бірнеше кезеңнен тұрады:
· Тісжегі қуысын егеп-тазалап, өліеттендіруші қойыртпақ қоюға дайындау;
· Тіс қуысын ашып, қойыртпақты қою;
· Сауыт қуысын ашу, өліеттенген сауыт және түбір ұлпасын алу;
· Түбір өзегін (өзектерін) механикалық әдіспен және дәрілермен өңдеу;
· Түбір өзегін пломбылау;
· Тісжегі қуысын пломбылау.
Ұлпаны өліеттендіруші қойыртпақ бірінші қабылдауда қойылады. Ол үшін тісжегі қуысы мұқият аршығыштың және борлардың (бұрғылардың) көмегімен тазаланады (толық егеп-тазалау міндет емес). Көруге және енуге қиындық туғызатын тісжегі қуыстары тіс қуысын тесуге қолайлы сауыт беттеріне шығарылады. Тісжегі қуысын дентин үгінділерінен тазалап алып және кептіріп, 2-3 минөтке қуыс табанына уақытша жансыздандырушы дәрілер ертіндісімен мақта анжы қояды. Ұлпаның жоғарғы қабаты жансызданатындай уақыт өткен соң, ең кішкентай өткір және таза шарға ұқсас бордың көмегімен ұлпаға ең жақын аймақта (мүйізше тұсында) сауыт қуысын тесіп, жалқық шыға қалса оны құрғатып, мышьяк қойыртпағын қояды (-сурет). Қойылатын қойыртпақтың көлемі №1 шарға ұқсас бордың көлеміндей болу керек және оны ашылған ұлпа бетіне сүңгінің ұшымен немесе кішкентай мақта анжымен апарып қояды.
Мышьяк қышқылы қабынған ұлпада жалқықтану үрдісін күшейтетіндіктен, мышьяк қойыртпағын қойғаннан кейін біраздан соң тісте қарқындылығы және ұзақтығы әртүрлі ауыру сезімі пайда болады. Осы ауыру сезімін азайту үшін де сауыт қуысын тесіп алады және қойыртпақтың құрамына ауыру сезімін басатын дәрілер қосады. Сонымен қатар осы мақсатта қойыртпақтың үстіне әртүрлі ауыруды басатын дәрілермен (қалампыр майы, эвгенол, Платонов сұйықтығы, камфора-фенол, пульпоперил, лидокаин) суланған мақта анжы қойып, аса қатты нығыздамай суға шыланған дентиннен уақытша пломбымен жабады. Бір түбірлі тістерде қойыртпақ 24 сағатқа, ал көптүбірлі тістерде 48 сағатқа дейін қойылады. Егер тісі сырқат адам көрсетілген уақытта келе алмайтын болса, ұзақ әсер ете өліеттендіретін қойыртпақтарды қояды. Бұл кезде баяу әсер ететін мышьяк қойыртпағының мөлшері № 1 немесе №2 шарға ұқсас бордың көлеміндей, ал параформальдегидті қойыртпақтың мөлшері №9 шарға ұқсас бордың бастарының көлеміндей болады. Шетелдік фирмалар бұл қойыртпақтарды қолдануға ыңғайлы болу үшін алдын ала мөлшерленіп бөлінген түрлерін шығарады.
Өліеттендіруші қойыртпақтарды қояр алдында ұлпа қабынуының барлық түрлері кезінде сауыт қуысын ашу міндет емес (ұлпаның жартылай жедел қабынуы кезінде және тісжегі қуысының табанындағы дентин қатты жұмсарған жағдайда). Қабыну үрдісі басталғалы біраз уақыт өтіп, периодонттың тітіркенуін туындатқан жедел қабынулар немесе созылмалы қабынулардың өршуі кезінде (ұлпаның толық жедел қабынуы, жедел іріңді қабынуы, ұлпаның созылмалы қабынуының өршулері) сауыт қуысын тесіп, ішінде жиналған жалқықтың тісжегі қуысына шығуына мүмкіндік туғызған жөн. Ұлпаның созылмалы қабынулары кезінде көпшілік жақдайда сауыт қуысы ашық болатындықтан, ұлпа бетін ашу қажеттілігі болмайды. Ескере кететін бір жай, ұлпаның созылмалы өсе қабынуы кезінде, қойыртпақ қоярдан бұрын аппликациялық (бастырмалық) анестезия жасап, ұлпаның тісжегі қуысындағы өскен бөлігін кесіп немесе диатермокоагуляциялап алып тастайды.
Екінші қабылдауда ешқандай ауыру сезімі болмаса, уақытша пломбы сақталып, тіс ұлпасы толық өліеттенген жағдайда ұлпаны толық алуға кіріседі. Ол үшін уақытша пломбыны алып, тісжегі қуысын толық егеп-тазалап, сауыт қуысын толық ашады. Зарарсыздандырылған шарға ұқсас бормен немесе өткір аршығышпен сауыт ұлпасын алады. Түбір ұлпасын алу, дәрілермен өңдеу және пломбылау тәсілі ертеректе айтылған (ұлпаны уақытша жансыздандырып алу әдісін қара).