Для выписывания на один рецепт
| №п/п | Наименование лекарственного средства | Форма выпуска и дозировка | Количество |
| 1. | Бупренорфин | Таблетки для сублингвального приема 200 мкг и 400 мкг | 50 табл. |
| 2. | Бупренорфин | Раствор для инъекций, ампулы 300 мкг/мл 1 мл 300 мкг/мл 2 мл | 30 ампул 15 ампул |
| 3. | Бупренорфин | Трансдермальная терапевтическая система 35 мкг/ч 52,5 мкг/ч 70 мкг/ч | 20 пласт. 8 пласт. 5 пласт. |
| 4. | Дигидрокодеин- ретард (ДГК Континус) | Таблетки для приема внутрь 60 мг 90 мг 120 мг | 40 табл. 30 табл. 20 табл. |
| 5. | Дипидолор (пиритрамид) | Раствор для инъекций, ампулы 0,75% по 2 мл | 50 ампул |
| 6. | Морфина гидрохлорид | Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл | 20 ампул |
| 7. | Омнопон | Раствор для инъекций, ампулы 1% и 2% по 1 мл | 10 ампул |
| 8. | Промедол (тримеперидина гидрохлорид) | Таблетки для приема внутрь 25 мг | 50 табл. |
| 9. | Промедол (тримеперидина гидрохлорид) | Раствор для инъекций, ампулы 1 и 2% по 1 мл шприц-тюбики 1 и 2% по 1 мл | 10 ампул 10 шприц- тюбиков |
| 10. | Морфина сульфат (МСТ континус или другие аналоги продолжительностью действия не менее 12 часов) | Таблетки и капсулы продленного действия для приема внутрь 10 мг 30 мг 60 мг 100 мг и 200 мг | 160 табл. 60 табл. 20 табл. По 20 табл. |
| 11. | Просидол | Таблетки для буккального приема 10 мг и 20 мг | 50 табл. |
| 12. | Просидол | Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл | 50 ампул |
| 13. | Фентанил | Трансдермальная терапевтическая система 25 мкг/час 50 мкг/час 75 мкг/час 100 мкг/час | 16 пласт 8 пласт. 5 пласт. 4 пласт. |
| 14. | Кодеин (кодеина фосфат) | Порошок | 0,2 г |
| 15. | Комбинированные лекарственные средства, содержащие кодеин (кодеина фосфат) | Таблетки, капсулы, растворы и т.д. | не более 0,2 г* |
| 16. | Этилморфина гидрохлорид (дионин) | Порошок | 0,2 г** |
| 17. | Амфепрамон (фепранон) | Таблетки, драже 25 мг | 50 табл. |
| 18. | Хальцион (триазолам) | Таблетки 250 мкг | 30 табл. |
| 19. | Натрия оксибутират | Раствор для приема внутрь 66,7%, сироп для приема внутрь 5% | 2 флакона |
| 20. | Эфедрина гидрохлорид и другие соли эфедрина | Порошок | 0,6 г |
| 21. | Теофедрин, Теофедрин-Н, Нео-теофедрин | Таблетки | 30 табл. |
| 22. | Солутан | Раствор 50 мл | 1 флакон |
| 23. | Спазмовералгин, Спазмовералгин-Нео | Таблетки | 50 табл. |
| 24. | Другие комбинированные лекарственные средства, содержащие эфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету | Таблетки, порошки и т.д. | 1 упаковка |
| 25. | Комбинированные лекарственные средства, содержащие псевдоэфедрина гидрохлорид, и подлежащие предметно-количественному учету | Капсулы, порошки, сироп, таблетки, жидкость для приема внутрь и т.д. | 1 упаковка |
| 26. | Клофелин | Таблетки 0,075 мг, 0,15 мг | 1 упаковка |
| 27. | Пахикарпина гидройодид | Порошок | 1,2 г |
| 28. | Анаболические гормоны: Метандростенолон, Оксандролон Ретаболил, Нандролон, Феноболил, Силаболин и другие | Таблетки, раствор для инъекций и т.д. | 1 упаковка |
| 29. | Комбинированные лекарственные средства, содержащие фенилпропаноламин, и подлежащие предметно-количественному учету | Капсулы, таблетки, сироп, каплеты и т.д. | 1 упаковка |
| 30. | Фенобарбитал | Таблетки 50мг, 100мг | 10-12 таблеток |
| 31. | Бензобарбитал (Бензонал, Бензобамил) | Таблетки 50мг, 100мг | 1 упаковка |
| 32. | Примидон (Гексамидин, Мисолин) | Таблетки 125 мг, 250мг | 1 упаковка |
| 33. | Буторфанол (Стадол, Морадол) | Раствор для инъекций 2 мг/мл 1 мл | 10 ампул |
* При выписывании и отпуске лекарственного средства производится пересчет на чистое вещество.
** В глазных каплях и мазях дионин может выписываться в количествах до 1 г при наличии указания врача на рецепте «По специальному назначению», заверенного подписью и личной печатью врача, печатью лечебно-профилактического учреждения «Для рецептов».
Примечание: При выписывании наркотических лекарственных средств, не предусмотренных настоящим приложением, их предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в инструкции по медицинскому применению выписываемого лекарственного средства.
Приложение № 5 к Порядку отпуска лекарственных средств,
утвержденному Приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ от 14 декабря 2005 г. № 785
Сигнатура <*>
Название органа управления
здравоохранением или
фармацевтической деятельностью
субъекта Российской Федерации
Наименование или N аптечного учреждения (организации) ............
....................................... Рецепт N .................
Ф.И.О. и возраст больного ........................................
Адрес или номер медицинской амбулаторной карты ...................
Ф.И.О. врача, телефон лечебно-профилактического учреждения .......
..................................................................
Содержание рецепта на латинском языке ............................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Приготовил .......................................................
Проверил .........................................................
Отпустил .........................................................
Дата ..............
Цена ..............
<*> Для повторения отпуска лекарственного средства требуется новый рецепт врача.
Примечание. Сигнатура должна иметь размер 80 мм x 148 мм и полосу желтого цвета шириной не менее 10 мм.
Приложение № 6