Тактика врача при отоген. ВЧ ослож-ях и лабиринтитах
Врачебная тактика зависит от формы заболевания. В условиях поликлиники проводят дополнительные исследования (общий анализ крови, консультация невропатолога, окулиста). Больных с обострением хронического мезотимпанита после исключения отогенного осложнения направляют в ЛОР-отделение, где проводят консервативное лечение (антибактериальная терапия, местное применение лекарственных средств). После стихия воспалительных явлений назначают физиотерапевтические методы, в частности фонофорез раствора антибактериальных средств и гидрокортизона. Обострение хронического эпитимпанита и эпимезотимпанита может быть начальным проявлением отогенного вне- или внутричерепного осложнения. Таких больных направляют на хирургическое лечение (санирующую общеполостную операцию на ухе) в специализированную клинику или ЛОР-отделение. При наличии признаков отогенного внутричерепного осложнения (или при подозрении на него) больных направляют в областную специализированную клинику, где им проводят неотложную расширенную общеполостную операцию на ухе. Грубой ошибкой является назначение антибактериальных средств до окончательного установления диагноза. Лабиринтит.Лечение:Комплексное.Консервативное леч-е включ-т антибак-ю(АБ широкого спектра дей-я) и дегидратационную(диета, прим-е диуретиков,кортикостероид-х препаратов,введение гипертонических р-ов)терапию.Вит С,Р,В6,В12,АТФ и др.-для нормализации мест.трофич-х расстройств. При лабиринтитах с фистульным симптомом и сохранившейся функцией лабиринта, если антибактериальная терапия неэффективна, показана общеполостная трепанация. Абсолютным показанием к операции на лабиринте одновременно с операцией на среднем ухе является секвестрация лабиринта или гнойный лабиринтит с лабиринтогенными внутричерепными осложнениями.Лабиринтоэктомия-вскртытие всех 3х отделов внутренного уха-преддверия,полукруж-х каналов и улитки.Проводится крайне редко
33.Тимпанопластика(Т.)-хир.вмешат-во на ухе,выполняемые с целью улучшения слуха. Т.- предполагает исп-ие сохранившихся элем-овзвукопровод-го апп-та ср.уха, а в случае их утраты- реконструкцию трансформационной с/ы.Восстан-ю подлежат цепь слух.кост-ек и бар.переп-а. Т.показана при хр.гнойном ср.отите,травмах,аномал-ях развития уха. П/вопоказ-я для Т.- наличие лабиринтита;в/ричереп-ые,септико-пиемические ослож-я,общ.заб-я. Улучшение слуха м.б.достигнуто след.путями: 1.за счет усиления трансформации звуков,2.прим-е звук.защиты(экраниров-е)одного из лабир.окон,3.при комбинир.испол-ии этих способов. Виды: 1 тип– при наличии перфорации в бар.пер. и N функцон-ии цепи сл.кост-ек и сл.трубы выпол-ся эндауральная мирингопластика(восст-е целост-ти бар.переп). 2тип- при наличии дефекта головки,шейки или рукоятки молоточка мобилизов-ая бар.переп, или неотимпанальная мембрана,уклад-ся на сохранившуюся наковальню.3тип- при отсутствии мол-ка или наков-нитрансплантат уклад-ся на головку стремени,созд-ся «колумелла-эффект» по типу звукопров-я у птиц,к-ые им. одну сл.кост-ку-колумеллу. 4тип- при отсут-ии всех сл.кос-ек,кроме основ-я стремени,осущ-ся экранир-иеокна улитки. Неотимпанальный лоскут уклад-ся на промонториум и ограничивает нишу окна ул-ки,гипотимпанум и устье сл.трубы.Слух улучшается за счет увел-ия разницы давл-я на лабир.окна. 5тип- при отсут-ии всех эл-ов звукопров-я и фиксиров-ом основ-ии стемени произв-ят фенестрацию гориз.полукруж-го канала, и операц.окно прикрыв-ся трансплантатом.
34.Тугоухость,глухота,их причины и диаг-ка. Тугоухость – снижение слуха, при котором затрудняется речевое общение. Глухота – степень снижения слуха, при которой больной не слышит слова, громко произнесенные около его уха. 1)Кондуктивная тугоухость. Вызыв-ся препят-ем на пути провед-ия и усиления звука. Препят-ие возн-ет на ур-е нар. уха (пороки развития, серные пробки, опухоли, нар. отит) или ср. уха (травматич. поврежд-е слух. косточек и бар. пере-ки, средний отит, адгезив. отит, тубоотит, отосклероз). 2)Нейросенсор-я тугоу-ть. Прич-ы- инф.заб-я( корь, скарлатина, грипп, сифилис),расстр-во кробращ-я в сосудах,питающих вн.ухо,интоксикации,восп-е в ср. и во вн.ухе(лабиринтит),травма,также после нерац-го прим-ия некот-х лек. преп-ов (АБ), воздействие транспортного, быт-го и промыш. Шума.3) Смеш. Тугоух-ть. Разви-ся при одновреме-ом влиянии фак-ов, вызыв-их кондукт. и нейросен. тугоухость. Диагн-ка: Прим-ся речевая аудиометрия (разговор. и шепотная речь). При выявлении тугоухости необходима консул-ия сурдолога. Для распозн-ия тугоухости лег. ст. исп-ся спец.апп-ура (аудиометры, камертоны и т.д.). Диффер-ка м/у кондук. тугоухостью (поражением звукопроводящего аппарата) и нейрос-ой(патологией аппарата звуковосприятия) проводится при п-щи аудиометрии и отоскопии.С кондук. при отоскопии могут выяв-ся перфоративные или рубц. изм-ия бар. переп-ки. Помощь в пр-ссе диффер-ой диаг-ки между кондук. и нейрос. туго-ю оказ-ет сравн-ая оценка воздуш. и костной провод-ти. При конд. Туго-ти воздуш. звукопровод-ть ухуд-ся, а кост. сохр-ся на норм. ур-е или улуч-тся. Для нейр. туго-ти харак-но ухуд-ие как воздуш., так и костной провод-ти. На аудиограмме с конд. выяв-ся значит-ый разрыв между линиями кост. и воздуш. провод-сти, на аудиог-е с нейро. туго-ью линии проводимости сливаются. Реэдукация слуха — это м-д улуч-я слуха при тугоухости и нек-ых формах глухоты, основ-на прим-ии упраж-ий, заключ-ся в периодич. раздраж-ии рецепторных кл-к кортиева органа звуками большой интенс-ти. Слухопротезирование–мероп-ие, позвол-ее улучшить слух .Способы: 1.Реконструктивная хирургия на ср. и нар. ухе (при отосклерозе, хр. отите, врожд.ан-ях разв-я)2.Кохлеарная имплантация.3. Протезирование за счет передачи слуховой инф-ии ч/з звукоусил-ие ср-ва – слух. апп-ты.
35. Анатомия носа,околонос.пазух. 1) Наруж.нос – корень,спинка,верхушка носа,крылья,ноздри,разделенные перегородкой. Кост.часть- носовые кости(спинка), латеральнее- лоб.отр-ки вер.чел-ти. Хрящ.ч-ть – верх. и ниж.латер-ые хрящи,больш.хрящ крыла ,м/у бол. И лат-ми – малые хрящи.. Полость носа: снизу- пол.рта,сверху-череп.ямка,лат.- глазницы. Ноздри- сообщ-ие с внеш.ср, хоаны- с носогл-ой. Полость носа им.4 стенки: - 1.Нижняя образ-а спереди неб.отр-ми вер.чел-и и кзади –двумя гориз.плас-ми неб.кости.2.Верхняя- в перед.отделе образ-а нос.костями,в сред.- решетч.пласт-ой реш.к-ти(сообщ-е с перед.череп.ямкой), в зад.отд.- перед.стен-ой клинов.пазухи.3.Медиальная(перегородка носа)- хрящ.отдел:хрящ перег-ки носа;кост.отдел: в задневерх. и сред. области -перепенд.пласт-ка решетч.кости, а в заднениж. – сошник.4.Латер-я: в пер. и ср.отделе образ-а лоб.отр-ом верх.чел-ти,мед.ст-ой вер.чел-ти,слез.кос-ю,решет.ячейками; в зад.отд-ах – препенд.пл-ка неб.к-ти и мед.пл-ка крылов.отр-ка клинов.к-ти,к-ые образ-ют края хоан. Хоаны огранич-ся мед-о- зад.краем сошника,лат-о- мед.пл-ой крыл.отр-ка клин.к-ти,сверху- лелом кл.к-ти,снизу-зад.краем гориз.пл-ки неб.к-ти. На 4-ой латер.ст-ке расп-ся тир нос.раков-ы- ниж(самост.кость),сред и верх-яя(образ-ы реш.к-ью). Нос.ходы. а)Ниж.нос.ход м/у ниж.нос.рак-ой и дном пол-ти носа( ход им.выводное оттвер-е носослез.протока, также пункцию верхнечел.пазухи проводят в лат.ст-ке этого хода) б) Сред. м/ниж и ср.нос.рак-ми.На лат.ст-ке хода им-ся решетч.воронка в к-ую откр-ся перед. и ср.кл-ки реш.лаб-та. Остиомеатальный комплекс – крычковид.отр-к,яв-ся мед.стн-ой воронки, кпереди от отр-ка распол-ы кл-ки валика носа,к-ые откр-ся в реш.воронку.Кзади от отр-ка – бол.реш.пузырек. б) Верх.ход от ср.нос.рак-ы до свода .Им-ся клин-реш.углубление,куда откр-ся клин.пазуха и зад.ячейки реш.лаб-та. Дыхат.областьот дна пол-и носа до ур-я нижкрая ср.нос.рак-ы.Слиз.об-ка покрыта многоряд.цилиндр.мерцат.эпит-ем. Реснички соверш-ют движение кзади по напр-ю к носогл-ке,а в перед.отделе – к преддверию.Им-ся также бокалов.кл-и,выд-ие слизь, и трубчато-альвеоляр-ые железы,выд-ие сероз и сер-слиз.секрет.,к-ый ч/з выв.протоки вых-ит на поверх-ть слиз.об-ки носа. Длител.вливание в нос лек.ср-в нару-ет ф-ю мерц.эп-я.Обонят.об-ь от ниж.края ср.нос.рак-ы до свода пол-ти носа. Слиз-ая- обонят.биполяр.кл-и,представ-ые веретенообраз-ми,базал-ми,поддержив-ми кл-ми. Обон.кл-и – об.лук-ца - об.тракт. Поверх-ть об.эпителия покрыта спец.секретом,вырабатываемым боуменовыми жел-ми,способ-им воспр-ю об.радр-ия. Секрет яв-ся раствор-ем,поглощ-ет из возд-ха пахуч.в-ва,раств-ет их и образ-ет компл-сы,к-ые проник-ют в обон.кл-и и форм-ют эл.сигнал,передаваемый в об.зону мозга. Околонос.пазухи 1.Верхнечел-ые расп-ы в теле верх.чел-и. покрыта сл.об-ой многоряд.цил.мерц.эпителий. а)Мед.стенка(носовая) соответ-ет большей ч-ти ниж и ср нос.ходов. В ср.нос.ходе им-ся ворока ч/з к-ую соед-ся пазуха с пол-ю носа.б) Перед.ст.(лиц-я)от ниж.края глаз-ы до альв.отр-ка вер.чел-и .в)Верх.(глаз-ая)гран-ит с зад.ячейками реш.лаб-та и клин.пазухой.г) Зад.ст.соотв-ет бугру вер.чел-ти и зад.повер-ю обращ-а в крылонеб.ямку.д) Ниж.ст.яв-ся альвеол.отр-ок вер.чел-и. 2.Пазухи реш.к-ти сос-ят из отдел.сообщающ-ся кл-ок,раздел-ых м/у собой тон.кост.плас-ми.Реш.лаб-т граничит с лоб(сверху),клинов(сзади),верхнечел(лат)пазухами.Перед. и ср.ячейки откр-ся в ср.нос.ход, а зад-е в верх-й.Пат.пр-сс м.перейти из ячеек в глаз-у,пол-ь черепа,зрит.н. 3.Лоб. пазухи нах-ся в чешуе лоб.к-ти. Ниж.ст-ка(глаз-я) граничит с яч.реш.лаб-а и пол-ю носа.Перед(лиц-я) Зад(моз-ая)гр-ит с перед.чер.ямкой. Мед.ст(перегородка лоб.пазух). 4.Клиновид. В теле клин.к-ти из пазух вых-ит вывод.отвер-е,ведущее в общ.нос.ход.
36. Физиология носа.Ф-ии:дых,обонят,защ,резонатроная(речевая).1. Дых.ф-ия:Осн.поток воз-ха напр-ся снизу вверх дугообразно по общ.нос.ходу вдоль ср.нос.рак-ы,поворачи-ет кзади и книзу,идет в стор-у хоан.При вдохе из околонос.пазух выходит часть воз-а,что способ-ет согрев-ю,увлажн-ю воз-а,также частич.диффузии в обон.об-ть.При выдохе осн.масса воз-аидет на ур-е ниж.нос.рак-ы,часть поступ-ест в околонос.пазухи.Давление струивоз-а на слиз.об-ку участ-ет в возбуж-ии дых.реф-са.2.Защ.ф: а)Согрев-е осу-ся засчет раздраж.возд-я холод.возд-а,вызыв-го рефлектор.расшир-е и запол-ие кровью каверноз.сос.пространств.Объем рак-ы увел-ся,суж-ся шир-а нос.ходов.б) Увлаж-ие за счет секрета,выдел-го слиз.ж-ми,бокалов.кл-ми,слез.жид-ю. в) Очищ-е круп.ч-ц с п-ю волос,мелкая пыль с микробами осажд-ся на слиз-ой. В слизи есть лизоцим,лактоферрин,иммуногл-ы. Мукоцилиарный клиренс- мех-зм самоочищ-я дых.путей осущ-ся мерц.эпит-м.Реснички движ-ся в стор-у носогл-ки.г) Реф-с чихания и слезоотдел-я.3.Обон.ф.Пахучие в-ва достиг-ют об.об-ти. Об.об-ть нач-ся от об.щели,к-ая нах-ся м/у ниж.краем ср.нос.рак-ы и перегородкой,идет кверху до крыши пол-ти носа.Теории обоняния:- Хим-ая(Мол-лы пах.в-в адсорб-ся жид-ю,покрыв-ей волоски об.кл-ок,и в контакет с ресн-ми ,раств-ся в липоидной субст-ии. Возбуж-е распр-ся по цепи нейронов к корк.ядру об.ан-ра); Физич-я(Гр-ы об.кл-ок возб-ся в ответ на оперд.част-ыколеб-я,свой-ые опред-му одоривектору); Физ-хим(возб-е орг-а об-ия возн-ет благ-я элхим.энергии пахучих в-в)4.Резонат.ф.нос и околонос.пазухи с глот,горт,пол.рта учас-ют в форм-ии индив.тембра и др.харак-ик голоса.
37.Обон.об-тьполости носа. Расстр-ва об-ия.Об.об-ь от ниж.края ср.нос.рак-ы до свода пол-ти носа. Слиз-ая- обонят.биполяр.кл-и,представ-ые веретенообраз-ми,базал-ми,поддержив-ми кл-ми. Обон.кл-и – об.лук-ца - об.тракт. Поверх-ть об.эпителия покрыта спец.секретом,вырабатываемым боуменовыми жел-ми,способ-им воспр-ю об.раздр-ия. Секрет яв-ся раствор-ем,поглощ-ет из возд-ха пахуч.в-ва,раств-ет их и образ-ет компл-сы,к-ые проник-ют в обон.кл-и и форм-ют эл.сигнал,передаваемый в об.зону мозга. Расст-ва об-ям.б.первичным,когда связ-о с пораж-ем рецеп.кл-ок,провод.путей или цент.отд-ов об.анал-ра, и вторичным – при нару-ии притока возд-а к об.об-ти.Об-ие резко сниж-ся(гипосмия) и иногда исчез-ет(аносмия)при восп.пр-ах,полипозных изм-ях сл.об-ки,атроф.пр-ахв пол.носа.Кокосмия- извращен.об-ие. Диаг-ка наруш-я об-ия основ-тся на иссл-ии обо-я пахуч. в-ми без дозирования и более точно с пом-ю ольфактометра. Оцен-ся риноскопич-я картина, тщательно обслед-ся обон. об-ть, ее конфигур-ия и ширина. Леч-е:Восстановлению обоняния способствует лечение аллергии, антибактериальная терапия (местная и общая), лечение кортикостероидами, удаление полипов носовой полости, исправление носовой перегородки, оперативное лечение хронического гиперпластического синусита.
38. Заб-ия нар.носа- сикоз,фурункул.Фурункул(Ф)-остр.гнойн-некротич-ое восп-е волос.фолликула,сал.железы и окр.тк-и.Этио-я: местн.сниж-е устойч-тикожи и всего орг-мак стаф.,стрепток.инф-ии. Способ-ют общзаб-я: сах.д.,гиповитаминоз,переохлаж-е,микротравмы при ударе,расчесывании.Патогенез:в воспал.инфильтрате происх-ит тромбир-ие мелких веноз.сос-ов,поэт- у разв-ие инфильтрата угрож-ет распр-ем тромба по веноз.путямв об-ть каверноз.синуса или др.сос-ы черепа,сепсис. Клиника: частая лок-я –об-ть преддверия носа. В нач-е заб-я огранич-ая гиперемия кожи с нечет.гр-ми,небол.отеч-ть мяг.тк-ейс образ-ем конусовид-го инфильтрата,резко болезненного.Припух-е распр-ся на вер.губу,щеку.Ч/з 2-3дня на верх-ке инф-та мюпояв-ся жел-бел.гнойник-стережень фур-ла. Повыш-е тем-ры тела,гол.боль,слаб-ть.Ослож-я:распр-ие инф-ии ч/з углов. и глазнич.вены с угрозой орбиатал-ых и в/ричереп.ослож-й(восп-е глазнич.клетчатки,тромбоз вен глазницы,тромбоз каверноз.синуса,сепсис) Диаг-ка: на данных осмотра,при затяжном теч-ии иссл-е кр-и,суточ.мочи на сахар для искл-я диабета.При наибол.подъеме t иссл-ют кр-ь на стерильность.Леч-е: Консерв.тер-я в ст.инфил-ии( АБ шир.спектра д-я: пениц-ы,цефалосп-ы; антигист.тер-я,анальгетики,вит,рацион.пит-е,жаропониж-е, местно повязки с мазью Вишн-го,спирт.компрессы). При тяж.теч-ии увел-ют дозуи др. группу АБ,антикоагул-ая,детоксикац-я терапия. Хир.леч-е – в ст.абсцедир-я широк.вскрытие гнойника с удал-ем гной-некрот.тк-ей и налаживание дренажа. Опер-ю делаю под кртковрем.наркозом или мест.анес-ей. После вскр-я дренируют резин.полоской,наклад-ся повязка с гиперт.р-ром 10% NaCl. Сикоз(фолликулит)- огранич.гной-ое восп-е волос.фолл-ов и окр.тк-ей преддверия пол.носа,вызываемое стаф и стрепт. Кл-ка:зуд,жжение,болезнен.трещины,боль и напряж-ть кожи входа в нос.В об-ти волос.фол-ов видны точечные гнойнички,из к-ых м.выд-ся гной,м.подсыхать- корочки затруд-ют дых-е.Хар-но длит.теч-ес част.обостр-ми. Леч-е:амбул-ое. Кожу обраб-ют брным или салицил.спиртом,для размягч-я в преддверие носа закл-ют 10%синтомицин.эмульсию,3%салицил.мазь.С п-ью пинцета удал-ют волоски поражен-го уч-ка кожи.Наз-ют антибак терапию,поливит-ы,УФО.
39.Травмы носа и придаточ.пазух.Закр.травмы в виду ушиба,крвоподтека в мяг.тк-и,ссадины,переломы костей носа со смещ или без.Откр.переломы м.б. проникающими и непр-ми в пол.носа.повр-я слиз-ой с последующими нос.кртеч-ми,инфицир-ем пол.носа и околонос.пазух,гематомы перегор-ки носа с послед-им абсцедир-ем.М.б. поврежд-е реш.плас-ки,сопров-ся назальной ликвореей. 1.Травмы в обл-ти проекции лоб.пазух прив-ят к перелому ее ст-ки,косметич.дефект,западение,м.сопров-ся наруш-ем проход-ти канала лоб.пазухи.2. Повреж-я реш.к-ти сопр-ся разрывом выстилающей сл.об-ки и появл-ем подкож.эмфиземы на лице ввиде припух-ти. Повреж-е пер.реш.ар-ии м.сопр-ся опас.кртеч-ем в тк-и глаз-цы.3. Перел-ы в об-ти пер.ст-ки верхнечел.пазухи м.прояв-ся западением и деформ-ей.4.Перелом клинов.к-ти- перелом осн-ия черепа. М.сопр-ся повр-ем зрит.н-а и вн.сон.а-ии,м.быть смерть.Диаг-ка:болез.припух-ть,дефор-ия нар.носа,крепит-я кост.отломков,кровоизл-я. При переломе черепа хар-но наличие кр-и в спин-моз.жид-ти. Подозр-е на перелом чер-а- без соз-я,оглушен-ть, судороги. Врач должен фиксир-ть голову бол-го по отнош-ию к тул-щу,трансп-ть на жест.носилках. О переломе реш.пл-ки с разрывом тв.моз.об-ки свид-ет назальная ликворея,заметная при наклонах гол-ы вперед. Леч-е:при наличии ушибов произв-ят ПХО,ост-ют кртеч-е. При необх-ти накл-ют перед.петлевую,зад.тампонаду носа. Вводят п/востолб.сыв-ку. Прикл-ют лед.При переломах – вправление костей носа и ст-ок околонос.пазух,с послед-ей вн. и внеш.фиксацией отломков.Вправ-ют в пол-ии сидя или лежа с исп-ем аппликацион.анестезии или инфильтрац-ой анес-ии инеъкцией 1%р-ра новокаина в об-ть перелома. А)Переломы ст-ок верхнечел.паз сопр-ся вдавлением кост.отл-ов,кризл-ем в пазуху,переломом глаз.ст-ки и скул.к-ти.Если ч/з 3-4 дня появ-ся признаки восп-я в об-ти пазух,боли,ув-е тем-ры,необх-а пункция пазухи с промыв-ем антисеп-ми и введ-е АБ. Б)при переломах ст-ок лоб.паз,сопр-ся вдавл-ем в пазуху и нар-ем ф-ии канала лоб.пазухи,произ-ят опер.леч-е,напр-ое на репозицию(вправление)пер.ст-ки и форм-ие лобно-нос.соустья с фиксацией дренажа. Для борьбы с ликвореей показ-н пост.режим при возвыш.полусидяч.положении,АБ,дегидратац.ср-ва(в/в 40%глю,гиперт.р-р CaCl,NaCl),седат.ср-а,диета с огранич-ем H2O.
40.Носовые кровотеч-ия.Прич-ы:травм-ие и симптоматич-ие. Трав-ие –быт.травмы,хир.вмеш-ва в пол.носа,огнестр.ран-я,удал-ие корок пальцем(им-ся густопетлистая сос.сеть Киссельбаха). Симпт-ие кртеч-я яв-ся признаком общесоматич.заб-я- ССС(арт.гипер-я,атеросклероз), почек(нефросклероз,поч.гипер-я),с/ы кр-и и изм-ия сос.ст-ки,гемофилия,геморр.тромбостения,заб-я органов кроветвор-я(лейкоз), Опухоли добр(ангиома,папиллома),злк(рак,саркма). М.б. прич-ы: гипо-,авитаминозы,перегрев орг-а,бол.физ.нагр-ки. Тактиканаправ-на на 1.восст-е объема при необ-ти жид-ти в сос.русле,2.Ост-ка кртеч-я,3.пердупреж-е рецидивов. При незнач.кртеч-ях введ-е на 20мин. В пер.отдел кровоточащей пол-ы носа шарика ваты,смоч-го в 3%р-ре H2O2, пальцем придав-ют крыло,сидяч.полож-е,гол-у не запрок-ют,к носу- пузырь со льдом.При повтор.кртеч-ях м.инфильтр-ать кровоточ-ий уч-ок 1%р-ом новокаина с допол.прижиг-ем шариком ваты,смоч-ым трихлоруксус.к-той или 40-50%р-ом нитрата серебра.При выражен.кртеч-ях накл-ют перед.тампонада: с целью обезб-я 2 раза смаз-ют сл.об-ку носа аппликацион.анестетиком(5 %р-р кокаина,2%дикаина,10%лидокаина). Петлевой м-д по Микуличу,произв-ят с п-ью марлевой турунды длиной 60-70см,шир-ой 1,5см,коленчатого пинцета и гемостатической пасты или же турунды,пропит-ой мазью синтомиц,левомеколевой,вазелином) . Укл-ют турунду на дно носа от его входа до хоан.Перед.тампон удал-ют ч/з 2-3сут после пропит-ия 3% H2O2. При сил.кртеч-ях зад.тампонада .Одноврем-о следует опр-ть гр-у крови,Re-фактор,и перелить с гемостатич.целью комп-ты одногр-кр-и. Для зад.там-ы заранее стерил-ют спец.тампоны.Вводят тон.резин.катетер ч/з кровоточащую пол-у носа,к-ый пров-ят до конца ч/з носогл-ку в ср.отдел гл-ки. Здесь катетер выводят ч/з пол.рта наружу.к вывед-му к-цу катетера привяз-ют 2 нитки тампона и подтяг-ют катетер за нос.конец вместе с привяз-ми к нему нитками,увлекая там-он ч/з рот в носогл-ку. Вывед-ые ч/з нос 2 нитки натяг-ют,завяз-ют,затем произ-ят пер.тампонаду.Оставлен.конец 3-ей нитки во рту предн-ен для удал-я тампона,его укреп-ют лейкоп-ем на щеке. Зад.тампон из носогл-ки извлек-ют на 3-4 сут. Во вр-я тамп-ы наз-ют антибак.преп-ы. P.S. Также перевяз-ют нар.сон.а-ю 2-мя лигатурами выше места отхож-я щит.а-ии. Для повыш-я сверт-ти кр-и наз-ют внутрь или в инъек-ях вит.К(викасол),С,Р,рутин,дицинон,андраксон. В/в 10%р-р CaCl. Для с гемост.целью перел-юткомп-ты кр-и.
| 41.Гематома и абсцесс носовой перегородки Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, является травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостницей) - с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. |
Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме носовое дыхание может остаться относительно удовлетворительным, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс носовой перегородки. Болевые ощущения при гематоме и абсцессе носовой перегородки отсутствуют или незначительны, что объясняет часто позднее обращение таких больных к врачу.
При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение нескольких дней) вовлекается в гнойный процесс четырехугольный хрящ перегородки. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.
Диагностика гематомы и абсцесса перегородки носа основывается на данных анамнеза и риноскопической картине. Ощупывание зондом и пункция определяют окончательный диагноз. При наличии в пунктате гноя целесообразно послать его на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При наличии свежей гематомы (давность 1-2 суток) лечение можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие также производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно вводят турунду, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия, а после отторжения гнойных и некротических масс - полоску из перчаточной резины.
Лечение состоит в исключение вредных факторов, вызывающих атрофию и изъязвление слизистой оболочки носовой перегородки. Применяют смягчающие и дезинфицирующие мази (оксикорт), а после заживления язвы - систематическое орошение полости носа 1-2 раза в день изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением на 200 мл раствора 4-5 капель 5%-ной настойки йода.
43.Острый ринит представляет собой наиболее часто встречающееся заболевание слизистой оболочки полостей носа воспалительного генеза. Причиной его возникновение является активизация бактериальной и вирусной микрофлоры носовой полости. Острый насморк является неспецифической патологией, на ее развитие оказывают влияние множество внешних и внутренних факторов: снижение общей и местной реактивности организма, различные иммунодефицитные состояния, эндокринные болезни, гиповитаминозы, неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе переохлаждение.
В течение заболевания различают три стадии:
стадияраздражения:сухость и заложенность носа, набухлость и гиперемия слизистой оболочки, особенно в области носовых раковин;
серознаястадия:резкое нарушение носового дыхания, обильные слизистые выделения из носа, чиханье, слезотечение, конъюнктивит;
стадияслизисто-гнойныхвыделенийхарактеризуется улучшением носового дыхания;слизисто-гнойные выделения постепенно уменьшаются, выздоровление наступает через 7-8 дней.
Далее наступает регресс заболевания. Количество гнойного отделяемого уменьшается и при отсутствии осложнений постепенно наступает выздоровление. Лечение насморка заключается в следующем: в первой фазе используются различные масляные препараты, которые вводятся в полость носа. Возможно применение и аэрозолей. Хороший эффект достигается от местного введения иммунных и противовирусных препаратов: интерферона, оксолиновой мази. Возможно использование горячих ванн, растираний, тепловых процедур.
В стадии серозной экссудации рекомендуется применять местные вяжущие препараты, сосудосуживающие средства в виде капель в нос. При наличии выраженных общих симптомов назначаются жаропонижающие препараты, обильное питье. Эффективны интерферон и антибиотики. В третьей стадии используются сосудосуживающие капли (Нафтизин, Санорин). При наличии обильного серозно-гнойного отделяемого необходимо проведение эвакуации экссудата. Применяются противовирусные препараты, иммуномодуляторы (ИРС-19) и антибиотики местного и системного действия. Также рекомендуется антигистаминная терапия (Кларитин, Супрастин). Прогноз – благоприятный.
Осложнения. Распространение воспалительного процесса на придаточные пазухи носа (гайморит, фронтит, этмоидит), средний острый отит, евстахиит, трахеит, бронхит.
Комплексное лечение включает симптоматическую, гипосенсибилизирующую, ингаляционную терапию, диуретические средства, иммунотерапию.
Местное лечение направлено на восстановление носового дыхания. В нос закапывают сосудосуживающие растворы с последующим высмаркиванием, а у детей грудного возраста - с отсасыванием из носа слизистых выделений при помощи маленького резинового баллончика и тонкой резиновой трубочки перед кормлением, а после кормления в нос закапывают раствор колларгола или протаргола.
Кожу преддверия носа и носогубной области обрабатывают индифферентной мазью.
Из сосудосуживающих растворов используют растворы нафтизина, галазолина, эфедрина, тизина, эмульсию санорина, раствор адреналина с антисептическими средствами, колларгол или протаргол, у детей старшего возраста - ментоловые капли. У детей до 5 лет использование ментола в любых комбинациях противопоказано в связи с возможностью развития рефлекторного ларингоспазма.
Растворы антибиотиков и инсуффляция порошка с антибиотиками не рекомендуются, так как они нарушают функцию мерцательного эпителия и приводят к сенсибилизации организма.
Одновременно проводят симптоматическое, общеукрепляющее лечение, применяют интерферон (лейкоцитарный, лимфобластный или иммунный) в виде капель в нос и в аэрозольных ингаляциях. Для ингаляционной терапии используют растворы новоимманина в разведении 1:10, 0,1% раствор хинозола на 20% растворе глюкозы, 0,1-0,2% раствор этония на изотоническом растворе хлорида натрия, 1% раствор хлорофиллипта в разведении 1:20.
Широко используется рефлекторная терапия (горячие ножные ванны, горчичники к икрам, сухая горчица в чулке к подошве), а также физиотерапия (эритемные дозы ультрафиолетовых лучей на подошвы ног, на лицо, СВЧ и инфраруж на область носа).
44.Хронический насморк или ринит – это постоянное воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся ее стойкими изменениями.
Хронический насморк возникает при частых простудных заболеваниях у больных со сниженной сопротивляемостью организма (сниженным иммунитетом). Кроме того, причиной возникновения хронического насморка могут быть неблагоприятные воздействия внешней среды (профессиональные хронические насморки каменотесов, мукомолов, работников химической промышленности и др.) и некоторые общие заболевания, например, сердечно-сосудистой системы, почек, печени, хронический алкоголизм, запор и др. В возникновении хронического насморка играет роль также наследственная предрасположенность, пороки развития и деформации носа, например, искривление носовой перегородки. Различают катаральный, гипертрофический и атрофический хронический насморк.При хроническом катаральном насморке слизистая оболочка носа, которая должна очищать, увлажнять и подогревать вдыхаемый воздух, от постоянной перегрузки изменяет свое строение, разрастается, в ней появляется больше кровеносных сосудов и желез, выделяющих слизь.
Признаки хронического катарального насморка:
периодические появления затрудненного носового дыхания, чаще одной половины носа,
выделения из носа незначительные, но при обострении процесса становятся обильными и гнойными.
Хронический гипертрофический насморк характеризуется еще большим разрастанием слизистой оболочки носа вплоть до полного закрытия просвета носовой полости.
Признаки хронического гипертрофического насморка:
заложенность носа носит постоянный характер,
выделения из носа обильные и также носят постоянный характер.
Напротив, при хроническом атрофическом насморке происходит как бы усыхание слизистой оболочки носа и окружающих тканей.
Признаки хронического атрофического насморка:
сухость и заложенность носа,
снижение обоняния,
часто сочетается с хроническим фарингитом (боль и першение в горле) и хроническим ларингитом (изменение голоса).
Лечение хронического насморка направлено прежде всего на устранение причины хронического насморка. Назначаются средства, способствующие уменьшению набухания слизистой оболочки носа, противовоспалительное лечение. Но часто этого мало и тогда при хроническом насморке (катаральном и гипертрофическом) проводятся прижигания слизистой оболочки носа с помощью специальной аппаратуры (гальванокаустика) или различных лекарственных средств. Если ткани носовой полости разрослись очень сильно, то их удаляют оперативно. Оперативно лечатся также различные дефекты строения носа. Лечение хронического атрофического насморка длительное, направлено на устранение сухости и корок в носовой полости. Иногда применяется оперативное лечение: операция по сужению полости носа. Чем раньше начато правильное профессиональное лечение хронического насморка у ЛОР-врача, тем больше шансов на предотвращение обострения заболевания и его осложнений.
47.Гайморит представляет собой воспалительный процесс верхнечелюстной пазухи носа, которая занимает тело верхнечелюстной кости практически полностью. Название заболеванию дал Натаниэль Гаймор, впервые описавший его в 17 веке. Порой на гайморит смотрят, как на обычный насморк, что очень плохо - данное заболевания является довольно тяжелым и при отсутствии должного лечения с легкостью может перейти в хроническую гнойную стадию, требующую оперативного вмешательства.
Причины гайморита.
Заболевание обычно начинается с простудных и инфекционных заболеваний, также появление гайморита провоцирует и хронический насморк. Среди прочих причин возникновения заболевания выделяют:
искривление носовой перегородки;
аллергические заболевания, ринит;
наличие аденоидов (у детей);
неграмотное либо запущенное лечение простудных заболеваний;
анатомические нарушения носовой полости (врожденные).
Нарушаются ли вентиляция и дренаж (очищение) в гайморовых пазухах, попадает ли туда бактериальная либо вирусная инфекция – в конечном итоге возникает гайморит.
Признаки гайморита.
Любую болезнь важно обнаружить вовремя – тогда лечение будет более простым, дешевым и эффективным. Первыми признаками являются:
головная боль и неприятные ощущения в области носа, которые постоянно нарастают;
заложенность носа, затрудненность дыхания, гнусавость;
желто-зеленые выделения при сморкании (бывают не всегда);
повышение температуры тела;
плохой сон в комплексе со слабостью и плохим аппетитом.
Виды гайморита.
Современная медицина выделяет два вида гайморита - острый и хронический. Острый развивается, как правило, как осложнение острого ринита, кори, скарлатины и прочих инфекционных болезней, а также в результате воспалительных заболеваний зубов. Хроническое заболевание часто является следствием повторных обострений, а также затянувшегося острого гайморита. Отдельно следует отметить, что катаральное воспаление гайморовой пазухи развивается обычно на фоне вирусной инфекции, а гнойное— на фоне бактериальной.
Лечение гайморита.
Сегодня существует два вида лечения заболевания – это консервативное лечение и хирургическое. Главная задача консервативного вида лечения - борьба с отеком слизистой полости носа. В первую очередь, обеспечивается постоянный отток отделяемого из носовых пазух, для чего активно применяются местные процедуры – капли и ингаляторы. В лечении также обязательно следует применять антибактериальные препараты с антигистаминными средствами, отличный эффект дает промывание носа антисептическими растворами. Если ситуация была запущена, и гайморит развился в хроническую форму, уже рекомендуется хирургическое лечение. Самым щадящим и эффективным методом хирургического вмешательства считается хирургия функциональная эндоскопическая эндоназальная полости носа и придаточных пазух -современное эндоскопическое оборудование позволяет врачу оперировать во всех недоступных при обычной хирургии местах полости носа и пазух.
46.ЭТМОИДИТ — воспаление слизистой оболочки ячеек (клеток) решетчатой кости. Острый этмоидит часто возникает как осложнение инфекционного или аллергического ринита, гриппа, кори, скарлатины и др., а также вследствие распространения воспалительного процесса из других околоносовых пазух. Воспаление передних ячеек решетчатого лабиринта обычно сочетается с поражением верхнечелюстной (гайморовой) и лобной пазух, а задних — с воспалением основной пазухи. Отмечаются жалобы на головную боль, давящую боль в области корня носа и переносицы, на затрудненное носовое дыхание, резко сниженное обоняние. У детей нередко отмечаются отек век и гиперемия конъюнктивы на стороне поражения. Иногда боль иррадиирует в область лба. Выделения из носа вначале серозные, а затем гнойные. Температура тела повышена. При затрудненном оттоке гноя воспалительный процесс может распространиться на клетчатку глазницы, что сопровождается отеком век и отклонением кнаружи глазного яблока (эмпиема задних ячеек решетчатой кости), При риноскопии средняя носовая раковина отечна, гиперемирована. Наличие отделяемого в среднем носовом ходе указывает на поражение передних ячеек решетчатой кости. Хронический этмоидит протекает по типу катарального, гнойного или полипозно-гнойного воспаления. Больные жалуются на давящую боль в области переносицы или внутреннего угла глазницы, пониженное обоняние.
Лечение, как и при воспалении других околоносовых пазух преимущественно консервативное — физиотерапия (например, токи УВЧ) и др. При осложненном этмоидите может быть показано оперативное вмешательство (удаление переднего конца средней носовой раковины, полипотомия), а при гнойном этмоидите .— вскрытие клеток решетчатой кости. Прогноз при своевременном лечении благоприятный. В профилактике важную роль играют своевременное и рациональное лечение заболеваний, осложняющихся этмоидитом, закаливание организма.
49. Хронич.фронтит. это хрон.восп-е слиз-й лобной пазухи. Острое восп-е, продолж-ся более 1мес, необ-о рассм-ть как хрон-е. Причина недолеченный острый фронтит, стойкое нарушение канала лобной пазухи. Предрасп-е факторы: гиперт-я сред.носовой раковины, искривление перегородки носа, полипозный гаймороэтмоидит.. Клиника. Заб-е вызывает период-е или постоян-е гол.боли в области лба различной интесив-ти, период-ю заложен-ть носа, наличие слиз-гнойного отделяемого из полости носа, пониж-е обоняния. Боли усил-ся при наклонах головы вперед. Пальпация, перкуссия- болезн-ть в проекции перед. И нижней стенок лоб.пазухи. нередко протекает с вовлечением в патол.процесс решетчатых ячеек и может вызвать орбитальные и внутричерепные ослож-я. При перед.риноскопии – отечность или гиперплазия перед-х отделов средней носовой раковины, вызывающее блокир-е канала лобной пазухи, слиз-гнойное или гнойное отделяемое по латер. Стенке полости носа, полипозно измененную слиз-ю обол-ку в сред.носовом ходе. Диаг-ка на данных анамнеза, жалобах больного, резул-х клинич-о и инструм-о осмотра, эндоскоп-о и рентгенолог-о иссл-й. леч. Зависит от формы восп-я и клиники. Экссудат-е ( катарал., сероз, аллерг-я) лечат консерват-о; продуктивн-е, смеш-е (полипозно-гнойную, гиперпластич-ю, грибковую)- хирургич-и. Консерват. Направл. На восстан-е функции канала лобн.пазухи и обесп-е оттока содерж-о из нее. Для этого исп-т а/б широкого спектра действия, вливание сосудосуж-х капель в нос, анемизацию с адреналином на ватнике, зондирование пазухи лобной канюлей с аспирацией содержимого. Показ-я для наруж.(радикал.) операции- неэфект-ть щадящих методов леч-я, рецидивирующие процессы и появл-е признаков ослож-й. Метод Риттера Янсена.
50. Пункция верхнечелюстной пазухи. Трепанопункция лобной пазухи. Пункцию верхнечел.пазухи проводят как с диаг., так и с лечебной целью. Перед пункцией производится анемизация слиз.обол-ки в области сред.носового хода с исп-ем сосудосужив-х преп-в, чтобы вызвать сокращение слизистой обол. И облегчить эвакуацию жидкости через отверстие. Слиз-ю обол-у нижн.носов.хода смазывают анестетиками (2% р-р дикаина, 5% р-р кокаина, 10% р-р лидокаина, 10% р-р димедрола). Оптимал.место прокола(минимал.толщина латеральн.костной стенки полости носа)- верхняя точка свода нижнего носового хода на расстоянии 1,5-2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. После установления иглы Куликовского под нижней носовой раковиной, исп-я подвижнсть хрящевой части носа, отводят головку иглы в медиал.направлении, чтобы игла стала возможно более отвесной к латеральной стенке носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза на той же стороне. Иглу захватывают всей кистью правой руки так, чтобы головка ее опиралась в ладонь, а указательный палец находился на игле, фиксируя и направляя ее. Прокол производят с умерен.силой легкими вращательными движениями иглой на глубину 10-15мм. Убедившись, что конец иглы находится в пазухе, с помощью шприца отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептич-м р-ром (фурацилин, хлорфиллипт). Жидкость вливается в пазуху через иглу, а выливается через естественное соустье пазухи, увлекая ее содержимое. При промывании голову больного наклоняют вперед и вниз, чтобы вода выливалась через преддверие носа в подставленный лоток. Осложнения редко, связаны с нарушением методики пунктирования. Небольшое кровотечение останавливается тампоном, введенным в полость носа. Прокол через нижнеглазничную или переднюю стенки пазухи может привести к нагнетанию жид-ти в глазницу или в мягкие ткани щеки вызвать абсцедирование. Очень редко- воздушная эмболия сосудов мозга или сердца. Прибор для трепанопункции Антонюк состоит из сверла, устройства, обесп-го ручное вращение сверла и огран-е его проникновения в глубину тканей, набора спец-х канюль для фиксации в отверстии промывания пазухи. Перед операцией производят разметку для опред-я точки трепанопункции? Проводят вертик-ю срединную линию по центру лба и спинке носа, вторую линию проводят гориз-но перпенд-но к первой по костному краю надбровной дуги, третья линия явл-ся биссектрисой прямого угла между первой и второй линиями. Оступив 1-1,5 см от угла, отмечают точку для наложения трепанобора. Трепанопункцию производятв стац-х усл-ях. Под местной инфильтрац-й анестезией (1%р-р новокаина, 2% р-р лидокаина). С помощью прибора просверливают отверстие в перед.стенке лобной пазухи в заранее намеченной точке. Момент прохождения сверлом толстой костной стенки лобной пазухи опред-ся ощущением «проваливания». Через созд-е отверстие контролируют заднюю стенку и глубину пазухи зондом. В отверстие, проделан-е трепанобором, вставляют спец.канюлю, через кот-ю в промывают лобную пазуху через лобно-носовой канал и вводят лекар.препараты в теч. 2-7дн. Контролируют положение канюли в пазухе по рентгенограмме в боковой проекции.
51. Риногенные и орбитальные внутричерепные осложнения. Сепсис. Причины осложнений: 1. Анатомич.особенности: глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух: снизу – верхнечелюстной, изнутри – решетчатыми и клиновидной, сверху – лобной. 2. Сосудисто-нервные связи: вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную вены анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями твердой мозговой оболочки. 3 Лимфатич.сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространством гол.мозга. Пути проникновения инфекции в полость черепа: контакт., гематоген., периневрал., лимфогенный. Орбитальные ослож: реактивный отек век и клетчатки глазницы, орбитал.периостит, абсцесс века, субпериостальный абсцесс, флегмона глазницы, ретробульбарный абсцесс, тромбоз вен клетчатки глазницы. Клиника. Местные проявления- реактивный отек клетчатки глазницы и век, гиперемией конъюнктивы, иногда ее отеком-хемоз. Экзофтальм, огранич-е подвижности глаз.яблока, боли при движениях глаза.Гнойные выделения и заложенность носа. Зрение сниж-ся быстро. Повыш-е темп-ры до 39-40С, гол.боль, общ.слабость, иногда рвота. При реактив.отеке века и клетчатки глазницы отмечается припухлость века, экзофтальм, при пальпации-болезненность. Субпериостальный абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи приводит к смещению глаз.ябл. кверху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы. При абсцессе века глаз.ябл. закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. При пальпации болез-ть, напряжение. Ретробульбарный абсцесс – гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, кот-й может перерасти в флегмону глазницы – разлитой гнойный процесс, сопров-ся расплавлением клетчатки глазницы. Основ.признаки заб-я – болезн.экзофтальм с резким наруш-ем подвиж-ти глаз.яблока, сниж-е зрения, изменения глаз.дна. Различают пресептальную и постсептальную локализацию восп.процесса в зависимости от расположения гнойника – впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при опред-и хирур.подхода к очагу восп-я. При тромбозе век клетчатки глазницы – отечность и инфильтрация век, вокруг глаз плотные синеватые сосудистые тяжи. Диагностика базируется на данных рентгенографии, Кт околоносовых пазух, данных наруж.осмотра, риноскопии, анамнеза. Диф.диаг-ку проводят с рожистым восп, гематомой, эмфиземой века, опухолями глазницы. Леч. Хирург.экстренное. проводят радик.операцию на пораж.пазухе с полным удалением патол-и измен-х тканей с формиров-м широкого соустья с полостью носа. Риногенный гнойный менингит - восп-е оболочек гол.мозга, развив-ся в рез-те распр-я бактер-й инфекции из полости носа и околоносовых пазух. Возникает при остром или обострении хронич-о гнойного воспаления в лобной, решетчатой или клиновидной пазухах. Инфекция чаще всего конакт-м путем проникает в пред.череп.ямку и вызвает восп-е мозг-х оболочек. Клиника. Острое начало, высокая постоянная темп-ра тела, гол.боль, тошнота, рвота. Возможны судороги, психомоторное возбуждение, потеря сознания. Ригидность затылочных мышц, симп.кернига. Диаг-ка. Увел-е в цереброспин-й жид-ти колич-ва клеток и содерж-я белка. Ликвор вытекает частыми каплями или струей из-за повыш-я внутричереп-о давления. Леч. Радикал.оперция на околон.пазухах с обнажением мозговой оболочки с целью элиминации гнойного очага. Также дегидратац., пр.воспал.терапия, спин-мозг.пункции. Экстрадурал.абсцесс – скопление гноя между тверд.мозг.обол.и костью. Чаще при расспрос. Инфекции контакт.путем при пораж-и лобной, решетчатой, реже клинов.пазух. Клиника. Обычно случайно обнаруж-т при хирург.вмеш-е возможна гол.боль, тошнота, рвота, затруднение отведения глаз.ябл. кнаружи. Повыш-е темп-ры тела, слабость, плохое самочувствие. Данные КТ ОНП и спин-мозг.пункции позв-т уточнить диагноз. Леч. Радик.оперция на околоносовых пазухах с целью ликвид-и гнойного очага, дренирование гнойника. Риногенный абсцесс гол.мозга – огранич-е скопление гноя в гол.мозге, возник-е вторично при наличии очаговой инфекции в околоносовых пазухах. Обычно локал-ся в лобной доле гол.мозга. Клиника. Местные симп. – отек век, отек и гиперемия коньюнктивы, экзофтальм. Общие симп. – признаки инфекц.заб-я, менинг.симп, общемозговые и очаговые симп. 4стадии. Начальная- умерен.повыш-е темп-ры, гол.боль, рвота, общ.слабость. Скрытый- состояние улучш-ся, падает темп-ра. Явная стадия- слабость, повыш-е темп-ры, потеря аппетита, гол.боль, рвота, сонливость, ригидность затылочных мышц, симп.Кернига, Брудзинского. Расстройство психики(сниж. Интеллекта, памяти), наруш-е походки ,эйфория, неадекватность поведения. Судороги, парезы, зрит.нарушения. Иногда речевые расстр-ва. Термин.стадия- грубые наруш-я функций орг-ма. Диаг-ка. Склад-ся на жалобах, клинич. И невролог. Симп-в. Показаны КТ, МРТ, Спинно-мозг.пункция (белково-клеточная диссоциация, жид-ть вытекает под давлением). Леч. Экстрен.хирург. элиминация гнойного процесса в околоносовых пазухах. Пр.восп., а/б, дезинток-я, дегидрат-я терапия. Тромбоз кавернозного синуса – обр-е тромба вплоть до полной окклюзии просвета синуса, сопров-е восп-ем его сосуд. Стенки. Клиника. Общие симп. – высок. Темп-ра, озноб, обил-е потоотделение, слабость. Общемозг.- гол.боль, тошнота, рвота. Менингеальн.- ригидность затылоч.мышц при отриц.симп.кернига и брудзинского. Мест – двустор. Отечность век и коньюнктивы, экзофтальм, птоз глазных яблок, параличи глаз-х мышц. При осмотре- застой, отек соска зрит.нерва, расшир-е вены, кровоизлияния на сетчатке. Диаг-ка осов-ся на рез-х спин-мозг.пункции, КТ ОНП и рентген-о иссл-яоколон-х пазух. Леч. Экстрен.санация гнойного очага в оконос-х пазухах, а/б терапия, антикоагулянты. Сепсис – патол-й симптомокомплекс, обуслов-й пост-м или период-м поступл-м в кровь м/о из очага гнойного восп-я. Риноген.сепсис встреч.редко. первич.очаг восп-я расп-н в носу и околонос-х пазухах. Возник-ю предшествует тромбофлебит кавернозного синуса или тромбоз вен клетчатки глазницы. Клиника. До 6нед-острый, после6 нед- хрон.сепсис. Септицемич.форма не сопр-ся образ-ем метастатич-х очагов гнойной инфекции, но может быстро перейти в септикопиемич-ю, харак-ся обр-ем метастат-х очагов гнойной инфекции. Тяжел.общ.состояние, высок.темп-ра, озноб, гол.боль, слабость, потеря аппетита. Падение темп-ры сопр-ся потоотдел-м. затем присоед-ся восп.измен-я со стороны внутр-х органов: почек, эндокарда, селезенки, печени, киш-ка. Местно – отечность, гиперемия, инфильтрация век и параорбитальной области глаз с обр-ем плотных сосуд-х тяжей. Экзофтальм, подвижность глаза огран-а, болезн-ть. Нарушение зрения вплоть до слепоты. Диаг-ка.подозрение на сепсис возникает при продолж-ти лихорадки более 5 дней и появления немотивиров-х подъемов темп-ры тела до фебрил. С последую-м падением до субфебрильных. Лейкоцитоз или лейкопения, п/я сдвиг влево, тромбоцитопения. Бак.исслед-я – обнар-е гемокультуры. Леч. Хирург.санация причинного очага, а/б терапия, дезинтоксик.терапия. Симптоматич.терапия, купирование сердеч.недостат-ти, вазодилятаторы, анальгетики.
53. Доюрокачест. И злокач. Новообразования носа и околоносовых пазух носа. К доброкач.опух-м пол.носа отн-ся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы, остеомы, невромы, невусы, бородавки. Папиллома чаще у муж. И жен. Старше 50л. Грибовидная форма локал-ся в преддверии носа(перегородка, дно, внутр.поверх-ть крыльев носа)и по внеш.виду напоминает цвет.капусту. Инвертированная и переходно-клеточ.формы исходят из сли.обол-ки глубоко распол-х отделов пол-ти носа,чаще распол-ся на боков.стенке. Поверхность гладкая, при осмотре может быть принята за обыкновенный полип.они способны разрушать мягкие ткани и костные стенки, проникая в околоносовые пазухи и даже за их пределы. Также склонны к малигнизации. Леч. Хирург. После эксцизии грибовид.папилломы произв-ся криовоздействие или электроакустика исходного места опухоли. Инвертирован. И переход-клеточ. Папилломы удаляются с исп-ем доступа по денкеру. Сосудистые опухоли полости носа(гемангиомы- капиллярная и кавернозная, лимфангиомы) встреч. Редко, развив-ся на перегородке носа, нижних носовых раковинах, в области свода полости носа. Растут медленно, периодически кровоточат, могут прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, чаще имеют вид округлой бугристой синюшной опухоли. Леч хирург.- удаление опухоли вместе с подлеж-й слиз-й обол-й. Остеома – доброкачеств-я опухоль, исходящая из костной ткани и отличающ-ся медл.ростом. чаще расп-ся в лобных пазухах и решетчатой кости. Остеомы маленьких размеров часто обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. Рост остеомы является показ-ем к ее удалению. Иногда остеомы могут распр-ся в полость черепа, орбиту, деформировать лицевой скелет и явл-ся причиной мозговых расстр-в, гол.боли, пониж-я зрения, наруш-я носового дых-я и обоняния. Леч. Радикал.оперция на лобной пазухе с удалением новообраз-я. Злокач.опух.носа Рак и саркома носа и околоносовых пазух встреч.редко, чаще пораж-ся верхнечелюст-е и решетчатые пазухи. Рак - эпител.злокач.опухоль носа и оконос.пазух. в области наруж.носа чаще развив. Базально-клеточ.рак, в полости носа- плоскоклеточ.ороговевающий. Опухоли околонос-х пазух быстро прорастают в основание черепа, крылонебную ямку, глазницу, полость рта. Метастазиров-е обычно наступает поздно. 4стад: 1- новообр-я, не выход-е за пределы полости носа при отсутствии метастазов; 2- опухоли, прорастающие стенки полости носа или имеющие единичные подвижные регионал.метастазы; 3- опухоли, прораст-е к основ-ю черепа с метастазами в регион-е узлы; 4- опухоли, имеющие отдал-е метастазы или прорастающие в пол.черепа. Клиника. Вначале носит неопред.характер. затруднение дыхания через одну половину носа, гол.боль, ощущение тяжести в опред.половине лица. Выделения из носа слизистые, затем с примесью кровью, позже могут быть носовые кровотеч-я, заложен-ть уха, оталгия. Опухоль в пол.носа бугристая, иногда полиповидная. Удаление таких полипов сопр-ся обильным кровотеч-ем, что должно насторожить хирурга. Первичная локал-я в верхнечел-й пазухе хар-ся длит-м отсут-ем клинич-х симптомов. Первые признаки – невралгич.боли, вторичный восп-й процесс в пазухе, экзофтальм, деформация лицевого рельефа. Диаг-ка. Эндоскопич.методы, пункция и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содер-о и введением в них контрас.вещ-ва, рентгенография, КТ и МРТ пазух. Для окончат. Уточнения диагноза произв-ся биопсия и гистол-е исслед-е подозрит.на опухоль ткани. Леч. Хирур., лучев., химиотерап., чаще-комбинация. Операции по Денкеру. Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа) = медл-о растущее обр-е. Локал-ся в хрящ-м отделе перегородки носа; имеет широкое основание, неровную бугристую поверхность, легко кровоточит при дотрагивании. Чаще у женщин, особенно в период беремен-ти. Проявл-ся частыми кровотеч-и из носа, обычо небольшими порциями. Диагноз подтверждается гистолог-и иссл-и удален-о образ-я. Во избежание рецидива необ-о удалить с подлеж-м участком надхрящницы и хряща.
54. Морфолого – физиологическая характеристика лимфаденоидного кольца. Образуют его 2 небные миндалины, 1 глоточная, 1 язычная, 2 трубные. Признаки, отличающие небные миндалины от других лимфоидных образований глотки: 1. в небных миндалинах имеются лакуны, переходящие в крипты, которые древовидно разветвляются до 4-5 порядка и распространяются на всю толщу миндалины, в то время как в язычной и глоточной миндалинах имеются борозды и расщелины без разветвлений; 2. лимфэпителиальный симбиоз имеет свои особенности: во всех миндалинах, кроме небных, он распространяется только на их поверхность. В неб.минд. лимфоидная масса контактирует с эпителием на большой поверхности стенок крипт. Эпителий здесь легко проницаем для лимфоцитов и антигена в обратную сторону, что стимулирует выработку антител. 3. Неб.минд. окружены капсулой с латеральной стороны. Глоточная и язычная миндалина капсулы не имеют. 4. В паратонзиллярной клетчатке верхнего полюса небных миндалин иногда располагаются слизистые железы Вебера, кот. Не сообщаются с криптами. 5. Лимфаденоидная ткань с течением времени подвергается обратному развитию: инволюция глоточной и небных миндалин начинается с 14-15 лет (небн. сохраняется до преклонного возраста), язычн.минд. максимального развития достигает к 20-30 годам. Основная функция миндалин – образование лимфоцитов. Лимфопоэз происходит в центрах фолликул, при созревании лимфоциты оттесняются к периферии, затем попадают в лимф.пути и общий ток лимфы, а также на поверхность миндалин. Небные минд. Участвуют в формировании иммунитета – образование антител. Т.к находятся на пути основных инфекционных возбудителей., а само строение крипт – их узость и извилистость, большая общая поверхность их стенок – способствует длительному контакту антигенов и лимфоретикулярной ткани миндалины. Небные минд. Выполняют эллиминационную функцию: лишнее количество лимфоцитов выводится через поверхность слизистой оболочки миндалин, сохраняя постоян.уровень лимф. В крови. Небн.минд. учавст. В пищеварении: содержат ферменты – амилазу, липазу, фосфатазу..
55. Гипертрофия неб.минд. Чаще встреч. В детском возрасте. Причины: частые повторные острые воспаления или является отражением врожд. Общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. Клиника. Увеличенные неб.минд. могут являться причиной нарушения дыхания и дикции, а иногда и приема пищи. Если, наряду с неб.минд. увеличены и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена, ребенок плохо спит, возникает кашель по ночам, храп, частое пробуждение, в связи с гипоксией могут развиваться нервно-психические расстройства. Диагностика основывается на фарингоскопической картине. Условными ориентирами для определения степени гипертрофии миндалин является горизонтальная линия, мысленно проведенная от небно-язычной дужки по краю язычка, и вертикальная – через середину язычка, расстояние между ними делится на 3 части: гипертрофия 1степ. – увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния; 2 степ. – 2/3; 3 степ. – минд. Доходят до язычка и соприкасаются друг с другом. Гипертрофия неб.минд. не явл-ся воспал.процессом, но ее необходимо дифференцировать с хронич. Гипертрофич. Тонзиллитом, кот-й характеризуется частыми ангинами и фарингоскопическими признаками хронич.воспаления. Также необходимо дифференцировать с опухолев.процессами – лимфосаркомой, лимфогранулематозом. Для опухол. Процессов характерна асимметрия, повышенная плотность ткани, изъязвления и региональные метастазы. Исследования крови и биопсия с гистологическим исследов-м проясняют диагноз. Лечение зависит от клинич.симптоматики. Показания к операт.лечен.: нарушение дыхания, расстройство речи, что наблюдается при 2-3 степ. Гипертрофии. Производят частичное их удаление- тонзиллотомию: отсекают часть минд, выступающей за пределы неб.дужкек. чаще проводится детям 5-7лет. Операция проводится в сидячем положении, с применением аппликационной анестезии (10% лидокаина). Использую тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной миндаликовой ткани.
56. Адеоноиды – симптоматика, диф.диаг-ка, леч. Аденоидит. Аденоидные вегетации – патологическая гипертрофия глоточной минд. Встреч. Чаще в 3-14 лет.у взрослых- редко. Аденоидные вегетации локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, могут заполнять весь купол, распр-ся по боковым стенкам книзу, на глоточные отверстия слуховым труб. Имею неправил.форму, напоминающую петушиный гребень, и разделены глубокими расщелинами на несколько долек; имеют мягкую консистенцию и бледно-розовую окраску. Морфологически аденоиды предст-ы СТ перегородками, между кот-и расп-ся лимфоциты, местами организованные в фолликулы.3 степ. Гиперт.: 1 ст. – аденоиды прикрывают 1/3 сошника; 2степ – 2/3; 3ст.- хоаны закрыты полностью. Клиника. Нарушение носового дыхания, серозные выделения из носа, нарушение функции слуховых труб, что приводит к частым отитам. Дети обычно плохо спят, часто храпят, рот полуоткрыт, фонация нарушена и сопров-ся носовым оттенком. При длит-ом течении заб-я у детей возникают нарушения в развитии лицевого скелета: полуоткр-й рот, сглаженность носогубных складок, постоянно отвисшая нижняя челюсть становится узкой и удлиненной, неправильно развивается твердое небо – формируется высокое и узкое, нарушается прикус. Это аденоидный вид лица. Уменьшенная оксигенация крови из-за недостаточной вентиляции может прояв-ся постоян. Чувство вялости, понижен. Трудоспособности, дети отстают в учебе, их беспокоит головная боль. Нарушается формир-е груд.клетки «куриная грудь», развивается малокровие. Постоян. Ротовое дыхание приводит к высыханию слиз.обол-ки полости рта, развитию атрофического фарингита, ангин.. Нарушение аэрации полости носа и околоносовых пазух приводит к восп-м заб-ям этих органов и слуховой трубы с последующим инфицированием сред.уха и понижением слуха. Диагностика. Жалобы на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, полуоткр-й рот, особенно во время сна, нарушение слуха на одно или оба уха, склонность к отитам и заб-я в.д.п. При задней риноскопии можно опред-ть величину и распол-е аденоидов. При пальцевом исслед-и опред-ся консистенция, величина, особен-ти строения свода и задней стенки носоглотки. Обзорная рентгенография в боковой проекции позвол-т опред-ть степень гипертрофии. Эндоскопами прямого и бокового видения можно осмотреть свод носоглотки, область носовых труб, характер роста и расположение аденоидной ткани. Необ-мо дифференц-ть с ангиофибромой носоглотки, мозговой грыжей, антрохоанальным полипом. Ангиофиброма, в основном у мальчиков, отличается рецидивирующими кровотеч-и в анамнезе, плотной консистенцией и выраженным сосудистым рис. При задней риноскопии. Антохоанальный полип исходит из верхнечелюстной или клиновидной пазух, имеет ножку, гладкую поверхность и бледно-розовый цвет, может баллотировать при форсиров.дыхании или пальпации. Мозговая грыжа исходит из свода носоглотки, имеет гладкую овальную поверхность, серовато-голубой цвет. Леч. Зависит от степ.гипертрофии и клинич.проявл-й. Гиперт.2-3степ явл-ся показанием к операции – аденотомии; при 1степ- консерват.терапия. в некот-х случаях, даже при незначит-м увеличении аденоидов, когда имеется нарушение проходимости слух.трубы, частые отиты, понижение слуха, показано операт.вмеш-во – аденотомия. Консерв.методы леч. Включают антигистамин.терапию, гомеопатич.сред-ва местно: препараты, содерж-е р-р серебра (колларгол, протаргол в нос), эуфорбиум – спрей в нос, лимфомиозот – по схеме, поливитамины, физиопроцедуры. Хирур.леч. операция проводится кольцевидным ножом – аденотомом Бекмана под аппликацион.анестезией. Сущ-т 5 размеров аденотомов, оп величине носоглотки подбирается соответ-й размер. Ребенка фиксируют простыней и усаживают на колени помощника, ноги при этом зажимают между колен, руками фиксируют голову. Шпателем прижимаю язык ко дну рта, аденотом вводят в носоглотку по сред.линии и продвигают вверх к куполу носоглотки по задн.краю сошника. При прижимании аденотома к куполу носоглотки и сошника аденоидная ткань входит в кольцо инструмента. После этого коротким и быстрым движением нож аденотома смещают книзу по задн.стенке глотки, при этом аденоиды срезаются у основания и выбрасываются в полость рта или остаются висеть на тонкой полоске ткани, откуда их удаляют щипцами. Затем ребенок поочередно высмаркивается через обе половины носа.
Аденоидит – острое воспаление глоточ.миндалины. чаще у детей. Причина: активизация сапрофитной флоры носоглотки под влиянием переохлаждения, вирус.инфекции, общих инфекц.заб-й. Клиника. Начинается с повыш-я темп-ры до 40С и появления общих симп-в интоксикации – рвоты, жидкого стула. Носовое дыхание затруднено, появляются слизисто-гнойные выделения из носа, увел-ся регион-е лимфузлы, голос с носовым оттенком. Появление кашля указывает на раздражение гортани и трахеи слиз-гнойным отделяемым из носоглотки, что может стать причиной трахеобронхита. При объективном иссл. На резко гиперемированной задней стенке ротоглотки видна полоска слизисто-гнойного секрета, стекающего из носоглотки. Часто наблюдается гиперемия задних небных дужек.При передней риноскопии – гиперемиров. И отечная аденоидная ткань, покрытая слиз-гнойной пленкой. При задней риноскопии глот.минд. резко набухшая, гиперемирована, на е поверхности могут быть точечные или сливные гнойные налеты.общий вид соот-т катаральной, фолликул-й или лакунарной ангине. Леч. Необходима общая и местная пр.воспал-я терапия. Назначают а/б (ампициллин, аугментин, эритромицин), антигистаминные сред-ва (гисманал, кларитин, зиртек), анальгетики, препараты, содер-е парацетамол (парацетамол, солпадеин). При местной терапии необ-мо восстан-ть носовое дых-е, для чего назначают сосудосужив-е и антисептич-е сред-ва в виде капельв нос на 6-7 дн. (галазолин, нафтизин, 2%-й р-р протаргола), секретолитики в виде аэрозолей. При наличии аденоидов 2-3степ. Через 2-3 нед после обострения рекоменд-а операция – аденотомия.
57. Ангина - катарал., фолликул., лакунарная. Ангина – острое инфекц.-аллергич-е заб-е, проявл-ся острым местным воспалением неб-х минд. Возбуд-ли: В-гемолит-й стрептококк, золотис.стафил, пневмококки, аденовирусы, грибы, ассоциации м/о. Катарал. – наиболее легкая форма заб-я. Восп.процесс ограничен поражением только слиз.обол-ки неб.минд. заб-е начинается остро, в горле – ощущение жжения, сухости, першение, затем боли при глотании. Также недомогание, разбитость, гол.боль Темп-ра субфебрильная. Нейтроф.лейкоцитоз, незначит-й п/я сдвиг влево, СОЭ до 18-20 мм/ч. Фарингоскопически – разлитая гиперемия слиз-й минд. С распрост-м на края небных дужек, минд. Несколько увел-ы, отечны, сосуды инъецированы. Мягкое небо и слиз-я задней стенки глотки не изменены, что позвол-т диффер-ть от фарингита. Язык сухой обложен налетом. Часто незначит-е увел-е регион-х лимфузлов. Продолж-ть заб-я 3-5 дн. Фолликулярная ангина – более тяжелая форма восп-я, протекающая с вовлечением в процесс не только слиз-й, но и самих фолликулов. Начинается с повыш-я темп-ры до 38-39С, боль в горле, усилив-ся при глотании, часто иррадиирует в ухо. Интоксикация, гол.боль, общ.слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах. У детей часто рвота, помрачение сознания. Нейтроф.лейкоцитоз, умерен-й п/я сдвиг влево, СОЭ до 30мм/ч. Увеличены и болезненны при пальпации регионал.лимф.узлы. Фарингоскопически – разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность неб.минд. с распрост-м на мягкое небо и дужки. На поверхности минд. Многочисл-е округлые желтовато-белые точки 1-3мм, это нагноившиеся фолликулы минд-н, вскрыв-ся на 2-4дн болезни с образ-м эрозии. Продолж-ть заб-я 6-8дн. Лакунарная ангина характ-ся развитием гнойно-восп-го процесса в устьях лакун с распр-ем на повер-ти минд. Клиника почти такая же как при фолликул., однако лакун. Может протекать более тяжело. Восп-е развив-ся в обеих минд-х. у одного и того же больного можно обнар-ть признаки и фолик. И лакун. Фарингоскопич-и на гиперемир-й повер-ти слиз-й минд. В области устьев лакун некроз и слущивание эпителия в виде островок желтовато-белого налета. Отдельные участки фибринозного налета сливаются и покрывают всю или большую часть минд. Налет легко снимается шпателем. Продолж.заб-я 6-8дн; при ослож-х может затягиваться на более длит-й срок. Леч. Амбулаторно на дому с изоляцией больного и вызова врача на дом. В тяж.случ. госпитал-я в инфекц.отдел. строгий постел.режим в первые дни, затем домашний с огран-м физ.нагрузок. Мягкая пища: растит-молоч., вит, обильное теплое питье. Препараты пенициллиновой группы, а/б не менее 10сут., макролиды(азитромицин по 500мг 1р/дн в теч 3-5дн), цефалоспорины 1 и 2покол (цефатоксим). Антигистаминовые преп: супрастин, тавегил, фенкарол, кларитин. Местно назначают ингаляционно биопароксом- облад-т а/б и пр.восп-й активностью. Ингаляции производятся 3-4р/дн по 4дозы в теч-е 8-10дней. Полоскание глотки теплыми отварами трав(шалфей, ромашки, календула), р-р соды, фурацилина. Салицилаты (аспирин, парацетамол)- аналгезир-е, жаропониж-е, пр.ревматич-е действие. Симптоматич.терапия: анальгетики, муколитики, иммунностимул-е преп, поливит-ы. Постел.режим 7-8дн.
52. Диафаноскопия (от греч. diaphanes - прозрачный и ...скопия), просвечивание узким пучком света придаточных пазух носа, а также глазных яблок с помощью диафаноскопа для распознавания заболеваний верхнечелюстной и лобной пазух, внутриглазных опухолей и др.
В затемненной комнате в полость рта вводится специальная лампочка Геринга. Больной должен плотно обхватить ее губами. чаще применяется у детей и беременных женщин, когда противопоказано рентгенологическое исследование.
Рентгенография: