Зовнішні грижі черевної стінки
Розрізняють зовнішні і внутрішні грижі живота.
Зовнішні грижі живота- це виходження внутрішніх органів черевної порожнини, покритих парієтальних листком очеревини через природні та набуті дефекти м'язово-апоневротического шару черевної стінки.
Від зовнішніх гриж живота слід відрізняти евентрація і випадання (пролапс) внутрішніх органів. Евентрація - це виходження внутрішніх органів через дефект у черевній стінці і парієтальному листку очеревини. Евентрація звичайно пов'язана з гострою травмою в черевній стінці і найбільш часто виникає після поранень, травм та оперативних втручань. Випаданням (пролапсом) називають випинання назовні окремих внутрішніх органів або їх частин через природні отвори шляхом вивороту назовні їх внутрішньої стінки (випадання піхви, матки, прямої кишки).
Внутрішні грижі живота- це випинання органів черевної порожнини в різні складки та кишені очеревини, брижі кишки, а також в грудну порожнину через природні або придбані отвори і щілини діафрагми. Внутрішні грижі живота відносяться до рідкісних видів патології. У ряді випадків вони можуть стати причиною розвитку кишкової непрохідності і, як правило, розпізнаються під час оперативного втручання.
Зовнішні грижі живота є одними з найчастіших хірургічних захворювань. Серед захворювань, що підлягають хірургічному лікуванню, вони складають 8-20%, або близько 3-4% всього населення мають черевні грижі. У чоловіків зовнішні грижі живота зустрічаються частіше, ніж у жінок. Однак це переважання не настільки велике, як вважалося раніше, і за матеріалами сучасних статистичних досліджень становить 1,12-1,3 рази. У чоловіків частіше розвиваються пахові грижі, інші локалізації зовнішніх гриж живота зустрічаються переважно у жінок. Грижі живота спостерігаються в будь-якому віці, але найбільша частота захворюваності відзначається в дошкільному віці і після 50 років. Близько 40% захворює в найбільш працездатному віці від 20 до 50 років.
Грижі стегнові - це грижі, які виходять під пахової зв'язкою в області стегнового трикутника, обмеженого зверху пупартовой зв'язкою, медіально-довгою м'язом стегна, латерально-портняжной м'язом . Переважна більшість стегнових гриж виходять через стегновий канал. За частотою освіти вони складають 5-6% від усіх гриж живота і зустрічаються переважно у жінок.
Біла лінія живота утворюється за рахунок перехресних сухожильних пучків трьох пар широких м'язів живота. Вона тягнеться від мечоподібного відростка грудини до симфізу, ширша над пупком. У білої лінії живота є щілиноподібні проміжки, через які проходять судини і нерви, що зв'язують предбрюшинную клітковину з підшкірної. Ці щілини і є місцями виходу гриж.
ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І патанатомії
Виникнення гриж живота є складним патологічним процесом, який відбувається в результаті взаємодії цілого ряду чинників та патогенетичних механізмів.
Основною умовою виникнення гриж живота слід вважати тривало існуючу невідповідність між силою внутрішньочеревного тиску і опором йому певних ділянок черевної стінки. Під впливом часто повторюваного значного підвищення внутрішньочеревного тиску в цих місцях виникає розтягнення тканин і утворюються грижові ворота, відбувається розслаблення париетального листка очеревини і його випинання - відповідно розташуванню грижових воріт формується воронка, яка з зовнішньої сторони представляє випинання парієтальної очеревини і в подальшому перетвориться в грижової мішок - елемент зовнішньої грижі передньої черевної стінки.
Причини, що сприяють утворенню гриж, можна розділити на місцеві та загальні.
Місцеві причини, що призводять до виникнення зовнішніх гриж живота, пов'язані з анатомічними особливостями будови черевної стінки, особливо в " слабких "її місцях. До таких місць, або "грижовим точкам", черевної стінки відносяться наступні: зона пахового каналу, зона овальної ямки на стегні, апоневроз білої лінії живота, пупкова область, зони спігіевой лінії, трикутника Пті, чотирикутники Грюнфельда-Лесгафта, запирательного каналу і деякі інші . До загальних причин можуть бути віднесені наступні.
1. Сприятливі причини - це особливості конституційного характеру (загальне недостатній розвиток, слабка статура, недостатнє фізичний розвиток), спадковість, стать, вік, патологія коллагеновой системи (диспропорція синтезу, трансформації та дезінтеграції колагену, його якісні зміни) та ін
2 . Виробляють причини: а) підвищення внутрішньочеревного тиску; б) зниження біомеханічних властивостей черевної стінки.
Нині роль спадкової схильності в освіті гриж не викликає сумніву і відзначається у 20-25% хворих. Мова йде не тільки про спадкової передачі особливостей анатомічної будови черевної стінки, але й про справжню, конституціональної схильності до утворення гриж, в основі якої лежить вроджена слабкість сполучної тканини, що носить характер системної патології, яка проявляється у вигляді множинних гриж, наприклад поєднанням грижі стравохідного отвору з пахової грижі і т. д. У таких хворих часто спостерігаються недорозвинення скелетної мускулатури, плоскостопість, варикозна хвороба, атонічні запори та ін
Важливим причинним чинником, що обумовлює ослаблення черевної стінки у жінок, є вагітність, при якій відбувається значне стоншення і розширення пупкового кільця, перерозтягнення м'язів. Ці зміни носять фізіологічний характер, і після пологів відбувається майже повна реституція первинних властивостей тканин, проте достатньо повне відновлення біомеханічних властивостей черевної стінки спостерігається далеко не у всіх випадках.
Важливою причиною розвитку гриж черевної стінки є значне і стійке підвищення внутрішньочеревного тиску: важка фізична праця, особливо за відсутності трудових навичок; частий плач і крик в дитячому і дитячому віці; гострі та хронічні захворювання органів дихання, що супроводжуються виснажливим кашлем; тривалі запори і проноси; захворювання, що утрудняють сечовипускання (аденома передміхурової залози); часті блювоти; гра на духових інструментах та ін
Грижі живота класифікують за анатомічним, етіологічним і клінічними ознаками.
За локалізацією грижових воріт розрізняють пахові, стегнові, пупкові грижі, грижі білої лінії живота, спігелевой лінії, а також поперекові, сідничні і промежинні грижі. За етіологічним ознаками все грижі залежно від їх походження поділяються на дві групи: вроджені і набуті. Переважна більшість зовнішніх вроджених гриж живота - це пахові і пупкові грижі. Вони можуть проявитися відразу ж після народження дитини або значно пізніше.
Придбані грижі поділяють залежно від причин, які призвели до виникнення дефекту черевної стінки. Найбільш часто з усіх придбаних зовнішніх гриж живота зустрічаються грижі, що виникають в типових "слабких" місцях черевної стінки. Ці грижі називають приготовлені. Велику групу становлять післяопераційні вентральні грижі.
У будові кожної зовнішньої грижі живота слід розрізняти такі її елементи: грижові ворота, грижової мішок, грижові оболонки і грижовий вміст.
Грижові ворота - це дефект в м'язово-апоневротическом шарі черевної стінки, через який відбувається виходження назовні внутрішніх органів і париетального листка очеревини. Грижові ворота можуть виникати у всякому врожденно або придбання ослабленому місці черевної стінки. Врожденно ослаблені місця обумовлені особливостями розташування м'язів, оболонок, апоневрозов черевної стінки, які сприяють виникненню між їх краями щілин, проміжків, які є вихідним пунктом для формування грижових воріт.
М'язово-апоневротіческіе тканини, що утворюють краю грижових воріт, в початковій стадії утворення грижі податливі й еластичні, але внаслідок тиску збільшується грижового випинанням можуть піддаватися атрофії і фіброзного переродження, стаючи малоподатлівимі, ??ригідними.
Форма грижових воріт може бути кругла, овальна, трикутна, щелевидная або невизначена. Величина їх також дуже варіабельна - від 1-2 см при пупкових грижах і грижах білої лінії живота до 20-30 см і більше при післяопераційних грижах.
Грижової мішок утворений випинанням через грижові ворота париетального листка очеревини. Розрізняють гирло, шийку, тіло і дно грижового мішка. Гирлом грижового мішка називають місце, де його порожнина з'єднується з порожниною очеревини. Шийкою грижового мішка є його верхній відділ, що знаходиться в грижового воротах. Зазвичай вона має кілька витягнуту, вузьку, трубчасту форму; стінки її потовщені порівняно з іншою частиною грижового мішка і менш податливі. Шийка грижового мішка переходить в тіло, найбільш широку його частину. Найбільш нижня частина грижового мішка називається дном.
Іноді через грижові ворота одночасно з грижовим мішком випинається і орган, лише частково покритий очеревиною або розташований в заочеревинної клітковині, наприклад сечовий міхур, висхідна ободова кишка і т. д. У цих випадках одну зі стінок грижового мішка становить частково покритий очеревиною "соскользнувшего орган". Такі грижі називаються ковзаючими.
Грижової мішок може бути вродженим (вроджені випинання, або ембріологічні залишки колишніх кишень, очеревини) і набутим. Так, наприклад, у випадку затримки облітерації (заращения) піхвового відростка очеревини в паховій каналі він може стати грижовим мішком вродженої пахової грижі.
Грижові оболонки - це тканини, що покривають зовні грижової мішок і що розташовується між ним і шкірою. До них відносяться: предбрюшинная клітковина, розтягнуті і витончення пластинки фасцій, волокна м'язів, елементи сім'яного канатика.
Внутрішні органи черевної порожнини, постійно або періодично переміщаються через грижові ворота в грижової мішок, складають грижовий вміст. Вміст грижі може бути будь-який орган черевної порожнини, але найчастіше їм бувають органи, ближче розташовані до місця грижових воріт і володіють більшою рухливістю. За частотою участі у складі грижового вмісту їх можна розкласти в наступному порядку: петлі тонкої кишки; сальник; відділи ободової кишки, забезпечені брижі; червоподібний відросток і жирові підвіски товстої кишки; маткові труби і яєчник, іноді й матка, навіть вагітна; складки брижі кишки; органи, розташовані забрюшинно або частково покриті очеревиною, у вигляді так званої ковзної грижі (сечовий міхур, сліпа кишка, висхідний і спадний відділи товстої кишки, сечовід, нирка, підшлункова залоза); нарешті, шлунок, селезінка, жовчний міхур, дивертикул Меккеля. Описано грижі, вмістом яких були всі органи черевної порожнини.
КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА
Згідно клінічної класифікації, грижі бувають поодинокими або множинними. Неускладнені грижі поділяються на вправимі, ??чи вільні, і невправімие.
Найбільш типовими скаргами хворих є болі і наявність випинання в області черевної стінки. Болі, обумовлені грижею черевної стінки, виникають переважно в області грижових воріт, але можуть мати й іншу локалізацію в епігастрії, поперековій області, відповідно проекції локалізації кореня брижі тонкої кишки, або носити характер розлитих болів у животі без певної локалізації. Характер больових відчуттів і їх гострота дуже індивідуальні і різноманітні, причому ступінь вираженості больових відчуттів не пропорційна збільшенню розмірів грижового випинання. Типовим є посилення болю при ходьбі, після фізичного навантаження, підняття важких речей, натуживания хворого. Больові відчуття можуть бути єдиними скаргами в початкових періодах формування грижі. При великих грижах, особливо невправімих, іноді виникають скарги на дизуричні і диспептичні розлади (сечовиділення і травлення), запори.
Ускладненнями гриж є утиск, копростаз, запалення як вмісту грижі, так і грижового оболонок, пошкодження і новоутворення.
Діагноз встановлюється на підставі скарг, даних об'єктивного огляду.
Огляд хворого необхідно здійснювати у вертикальному та горизонтальному положеннях, у спокої і при напруженні.
У вертикальному положенні грижовоговипинання збільшується, в горизонтальному зменшується або зникає. Збільшення грижового випинання спостерігається при кашлі, напруженні, що залежить від переміщення вмісту гриж з черевної порожнини в грижової мішок і назад. При введенні пальця по ходу випинання грижі до місця розташування грижових воріт у разі кашлю відзначається "кашлевой поштовх" (відчувається толчкообразное тиск на подушечку пальця, обумовлене різким короткочасним підвищенням внутрішньочеревного тиску).
Характерним об'єктивним ознакою зовнішньої грижі живота є наявність випинання передньої черевної стінки в області грижових воріт. У початкових стадіях грижовоговипинання може бути відсутнім, і тоді в розпізнаванні грижі великого значення набувають дані опитування.
Стегнові грижі частіше виникають в літньому віці, праворуч вони нерідко бувають легкими. Стегнові грижі схильні до обмеження. Часто розвивається невправімость грижі. Грижового припухлість при цих грижах, як правило, невеликих розмірів, овальної або кулястої форми, розташована нижче пупартовой зв'язки.
Стегнові грижі можуть проявлятися болями в животі з іррадіацією в ногу, супроводжуватися розладами травлення.
При обмеженні може виникати гостра ріжучий біль в нозі з ураженої сторони - симптом Хаушіпа. При невеликих розмірах випинання встановлення точного діагнозу може бути складним. У рідкісних випадках при стегнової грижі може розвинутися набряк нижньої кінцівки в результаті здавлення грижового випинанням стегнової вени.
Дифдіагностика повинна проводитися з лімфаденітом, метастазами злоякісної пухлини в лімфатичні вузли, натічним абсцесом при туберкульозі хребта, варикозним розширенням вени в овальній ямці, аневризмою стегнових судин, паховими грижами.
Зустрічаються грижі надпупочной відділу білої лінії живота, так звані епігастральні або надчеревні, але можуть виникати і околопупочние і підчеревні, розташовані нижче пупка.
Грижі білої лінії живота рідко бувають великих розмірів, пальпація їх зазвичай безболісна. При вправімой грижі можна визначити дефект білої лінії живота. При напрузі м'язів черевного преса визначається наявність діастазу прямих м'язів живота, часто зустрічається при епігастральній грижах. Визначення величини розбіжності м'язів виробляють на середині відстані між мечовидним відростком і пупком. Розрізняють три стадії диастаза прямих м'язів живота. 1-я стадія - до 5-7 см, 2-я стадія - більше 5-7 см, 3-я стадія - великий діастаз, що поєднується з відвислим животом.
Дифдіагностика проводять із захворюваннями внутрішніх органів, які можуть мати подібну клінічну картину.
I. Защемлення грижі
Защемлення є важким ускладненням гриж, практикується в 3-15% хворих на грижами. Останніми роками відзначається деяке почастішання у зв'язку з подовженням тривалість життя – понад 60% хворих – за років (Петровський). Обмеження – це раптове сдавление грыжевого вмісту в грыжевых воротах, чи рубцово зміненої шийки грыжевого мішка з наступним порушенням харчування защемленого органу. Розрізняють эластическое обмеження – внаслідок раптового скорочення черевних м'язів і каловое обмеження – за багатого вступі кишкового вмісту в петлю, що лежить в грыжевом мішку. З іншого боку, виділяють пристеночное обмеження (Ріхтерівське) – обмеження частини стінки кишки, протилежної брыжейке, у невеликих за величиною грыжевых воротах (часто при кульшових грыжах чи у внутрішньому кільці при косих пахвинних) і ретроградне обмеження – обмеження проміжної петлі, що у черевної порожнини, і видимої в грыжевом мішку – може супроводжуватися некрозом петлі в черевної порожнини (причому у грыжевом мішку визначається 2 і більше петель кишки). Найчастіше ущемляється кишкова петля, потім – сальник, у своїй ступінь наступаючих змін - у ущемленном органі залежить від терміну обмеження і рівня стискання.
Патанатомия
На місці стискання кишки грыжевыми воротами утворюються странгуляционные борозни у який приводить і отводящего кінця кишки, що займають три чверті окружності кишкової стінки. Тут стінка кишки страждає надто, потім (за рівнем порушення кровообігу) слід центральний відділ кишки, що у грыжевом мішку, потім яка веде і що відводить петлі. Порушення харчування кишкової стінки настає як наслідок безпосереднього тиску стінку кишки, і у результаті венозного застою з наступним набряком, кровоизлияниями і пропотеванием рідини як і просвіток кишки, і у грижової мішок (грыжевая вода). Грыжевая вода спочатку стерильна, потім приймає геморагічний характер, потім інфікується. Наростання сдавление судин брыжейки і подальший тромбоз їх приводить зрештою до некрозу. Омертвение кишки значніша виражено із боку слизової, оскільки судини відбуваються у подслизистом шарі; сероза пошкоджується значно менше (і зовнішні зміни стінки кишки відповідають внутрішнім. У приводящем коліні зміни із боку слизової можуть сягати на 25-30 див вище, ніж у серозе, в отводящей- на 12-15 див нижче. Омертвение кишки в грыжевом мішку тягне у себе грыжевую флегмону, потім каловый перитоніт. Обмеження сальника- менш небезпечне, а може ускладнюватися тромбозом і емболією ємностей із наступним некрозом.
Клінічна картина
Сильні біль у області грыжевого випини, до шоку; рідко болю незначні.
Невправимость, що настала раптово.
Збільшення у розмірі грыжевого випини і різка напруженість за рахунок наявності грижової води (відсутня при Рихтеровском обмеженні).
Зникнення симптому "кашлевого поштовху".
Симптоми непрохідності кишечника – блювота, переходячи у каловую, неотхождение газів і калу, здуття живота (відсутні при Рихтеровском обмеженні, і навіть у разі ущемлення сальника).
Загальні симптоми – блідість, ціаноз, похолодання кінцівок суху мову, малий частий пульс.
Местно – у зарослих випадках запальні явища у сфері грыжевого мішка – грыжевая флегмона.
Дифференциальный діагноз здійснюється з невправимой грижею, запаленням грижі, копростазом, грыжевым апендицитом, паховым лимфаденитом, гострим орхоэпидидимитом, непролазністю кишечника іншого генезу, перитонітом, панкреонекрозом. Діагностичні помилки спостерігаються від 3,5 до 18% випадків; під час встановлення локалізації – стегнову чи пахова- до 30 %.
Вирішальне значення необхідно надавати анамнезу. Обов'язковий огляд всіх можливих грыжевых воріт при гострих захворюваннях черевної порожнини. "При непрохідності кишок слід передусім досліджувати грижові ворота і винних шукати ущемлену грижу" (Мондор).
Лікування
Завжди оперативне, максимально раннє після обмеження. Через 3-тє діб після обмеження летальність зростає у 10 раз. Навіть якби своєчасної операції смертельні результати спостерігаються нині в 2,5% і більше. Операція – усунення обмеження, при некрозі – резекція зміненої кишки з наступним грыжесечением і пластикою.
Особливості операції:
Ущемляющее кільце не розтинають до розтину грыжевого мішка, огляду і фіксації ущемлених органів. Ущемляющее кільце при кульшових грыжах розтинають кнутри.
Обережність при розсіченні кільця щоб уникнути ушкодження ущемлен-ных органів прокуратури та судин черевної стінки.
Пам'ятати можливий інфікуванні "грижової води" – обкладывание серветками, відсмоктування, посів.
Острожность при вправлении кишкових петель (виробляється після введення новокаїну в брыжейку).
За наявності видимих змін кишки- обкладывание серветками, змоченими теплим физраствором на 5-10 хвилин. Признки життєздатності кишки : а/ відновлення нормальної забарвлення і тонусу. б/ блиск і гладкість оерозы, в/ наявність перистальтики, р/ наявність пульсації судин брыжейки.
За наявності кількох петель в мішку – пам'ятати про можливість ретроградного обмеження.
Резекния кишки виробляється у межах здорових тканин, з удале-нием щонайменше 40 див незміненої яка призводить й 15-20 див отводящей кишки, краще, "кінець насамкінець", початківцям хірургам можна й "бік у бік". При надто важкому стані хворих накладаються кишкові свищі, у особливо тяжких хворих некротизированная петля виводиться назовні без резекції її. Методи пластики застосовуються найпростіші, малотравматичные.
При грижової флегмоне виробляється серединна лапаротомия з резекцією кишки із боку черевної порожнини, потім повертаються до грижі і виробляють висічення защемленої частини кишки одним блоком. з обов'язковим дренированием черевної порожнини. Пластика дефекту у випадках немає.
Летальность : під час операції у добу 2,9% , у вторые-7%, після двох- 31,3% (інститут Скліфосовського). Ускладнення- перитоніт, легеневі ускладнення, емболії і тромбозы, пізні кровотечі.
Консервативне лікування – (як виняток !!!) Припустимо лише у перші 2 години після обмеження і тільки в особливо тяжкохворих може серцевої декомпенсації, при інфаркті міокарда, важких легеневі захворювання, неоперабильных злоякісних пухлинах та інших., і навіть у ослаблених недоношених немовлят.
Воно включає:
спорожнення сечового міхура й кишечника,
теплу ванну, грілку,
піднесений становище таза,
ін'єкції атропіну,
очисні клізми теплою водою,
розпорошення хлорэтила,
кілька глибоких вдихів,
дуже обережне ручне вправлення.
Після вправления обов'язковий пальцьовий контроль грыжевого каналу з визначенням "кашлевого поштовху". При мимовільному вправлении – спостереження в стаціонарі з наступним плановим грыжесечением. При найменшому погіршенні стану – термінова операція.
Профілактика – диспансерний метод активного виявлення грыженосителей, своєчасна планова операція, санитарно-просветительная робота серед лікарів загального профілю та населення необхідність оперативного лікування гриж.
II. Копростаз
Копростаз – каловый застій в грыжевом мішку, практикується в на осіб із атонией кишечника, частіше на великих невправимых грыжах, в похилому віці.
Особливості клініки: на відміну обмежень наростання болю й збільшення випини поступове, болючість і непередбачуване напруження випини незначні, феномен кашлевого поштовху збережено. Картина часткової непрохідності кишечника. Загальне стан страждає мало.
Лікування: вправлення (при вправимых грыжах), високі клізми, міхур з льодом. Дача проносних протипоказана !!! Операція бажана після ліквідації копростаза кілька днів, але за безуспішності консервативних заходів – термінова операція.
III. Запалення
Запалення – починається найчастіше вдруге, з грыжевого вмісту – грижової апендицит, запалення придатків матки тощо., рідше – із боку грыжевого мішка чи шкіри (при екземі, при користуванні бандажем. Запалення частіше серозное, серозно-фибринозное, іноді гнійне чи гнильне, при туберкульозі – хронічне.
Особливості клініки. Початок гостре, болю, підвищення, местно – гіперемія, набряк, до флегмони. Лікування – оперативне (нерідко тримають у основі лежить обмеження, частіше пристеночное).
IV. Невправимые грижі
Невправимая грижа – хронічно протекающее ускладнення – результат освіти зрощень грыжевого вмісту з грыжевым мішком, особливо у області шийки, при постійної травмі в останній момент виходження нутрощів, при користуванні бандажем.
Особливості клініки. На відміну від обмеження невправимость протікає за відсутності чи невеликих болях, відсутності напруженості грыжевого випини, явищ непрохідності кишечника. Може ускладнюватися копростазом, часткової непролазністю кишечника. Невправимые грижі часто супроводжуються диспептическими явищами, частіше обмежуються. Лікування. Грыжесечение виробляється у плановому порядку, при підозрі на обмеження – термінова операція.
* * *
Скользящие грижі – є ускладненням, але відрізняються анатомічними особливостями, які мають враховуватися і під час операції. Спостерігаються в 2,6-4,6% випадків. Частіше бувають паховыми (усемеро частіше), ніж бедренными. "Соскользнувшими органами ", утворюючими жодну з стінок грыжевого мішка, зазвичай є сліпа кишка (при косих), чи сечовий міхур (при прямих і кульшових грыжах).
Особливості клініки. Клінічно можуть бути різні лише явищами дизурії при залученні у процес сечового міхура; можуть бути встановлені з допомогою рентгенографії товстого кишечника з його контрастированием чи сечового міхура з контрастом, і навіть при цистоскопии при вийшла грижі. Зазвичай діагностують лише під час операції.
Особливості оперативного лікування: острожность при виділенні грыжевого мішка, уважний огляд його – при ковзної грижі стінка товста, непрозрач-ная, стінка сечового міхура покрита венами. Розтин грыжевого мішка має здійснюватися у його тонкої частини, де стінкою є париеталь-ная очеревина. Ушивание у сфері шийки мішка виробляється або послепредварительной отсепаровки очеревини від органу із наступною перитонизацией дефекту, або нижчий органу, шляхом накладення кисетного шва зсередини, не захоплюючи стінки органу. При обмеженні і некрозі сліпий кишки – серединна лапаротомия з правобічній гемиколэктомией у разі ущемлення сечового міхура з некрозом стінки – резекція сечового міхура з дренированием околопузырного простору й тривалої катеризацией сечового міхура
Білет 8
1. Апендектомія (лат. appendix + ectomia — хробакоподібний відросток та видалення) — хірургічне втручання, яке виконується пригострому апендициті з метою видалення з тіла людини патологічно зміненого апендикса.
Операція проводиться після передопераційної підготовки пацієнта, в більшості випадків під загальним знеболенням(в деяких - при місцевому), після премедикації.
Протокол апендектомії[
Класична хірургічна школа передбачає дві методики видалення черевоподібного паростка: від основи (антеградна) і від верхівки (ретроградна); в особливо складних випадках — часточкова. При відкритому доступі, типовим місцем розрізу є права здухвинна ділянка, доступом за Волковичем-Д'яконовим, (Волкивича-Мак-Брунея) або за Ланнадером; в ускладних розлитим перитонітом випадках виконується серединна лапаротомія.
Етапи операції[
· Пошаровий розір та роз'єднання тканин передньої черевної стінки
· Мобілізація хробакоподібного відростка
· Перетискання та відсічення апендикса, перев'язка його культі
· Може бути виконано занурення культі відростка в сліпу кишку, з подальшим накладанням швів в ділянці занурення
· Ревізія органів черевної порожнини (за необхідністю — дренування (медицина))
· Пошарове ушивання післяопераційної рани
Післяопераційний період
Період відновлення триває від закінчення операції до зняття швів. Тривалість періоду збільшується при складній апендектомії. Послідовність дій медперсоналу при неускладненому апендициті.
У ранній післяопераційний період (перший день):
· проводять (при необхідності) детоксикацію організму хворого;
· стежать за ознаками можливого післяопераційного кровотечі, парезу кишечника та / або сечового міхура.
У середній і пізній післяопераційний період (другий - десятий день):
· стежать за відновленням функцій фізіологічних відправлень хворого (дефекація, сечовипускання) у разі потреби вживають заходів;
· стежать за можливим розвитком післяопераційних ускладнень (контроль температури тіла, апетиту, станом післяопераційних швів, наявність болів).
Скільки часу лежать у лікарні?
Після неускладненій операції хворий знаходяться не більше десяти днів. Вставати після операції можна з дозволу лікаря, зазвичай на третій-четвертий день (індивідуальна рекомендація!). Для запобігання розбіжності швів іноді слід носити бандаж або обв'язувати живіт рушником. У перший день після операції дають питво. З другого дня, харчування за рекомендованим лікарем-дієтологом раціону.
Своєчасно інформуйте лікаря при:
· неможливості дефекації, сечовипусканні без сильного напруження;
· болях у животі, області швів;
· намоканні швів, неприємних відчуттях при русі.
Коли знімають шви після апендициту?
Знімають після заповнення операційної рани здорової грануляцією (скоринкою). У звичайних умовах це сьомий, іноді десятий день. Шви знімають в процедурному кабінеті. Виписують хворого тільки після зняття швів. Увага! Кілька днів після виписки їх лікарні слід бути обережним, при фізичному напруженні, навіть добре зажівшей операційної рани, краї можуть розійтися.
2. У хворих з неускладненими паховими грижами проявляються типові симптоми. Перш за все, людина виявляє випинання в паховій області, яке нагадує пухлину. Больові відчуття при цьому можуть бути різної інтенсивності. Вони чітко проявляються в процесі фізичного напруження. Як правило, подібні ознаки характерні саме для пахової грижі.
Якщо розмір пахової грижі невеликий, то вона тривалий час може взагалі не завдавати людині дискомфорту і хворобливих відчуттів. Але якщо грижа існує тривалий час, і при цьому має великий розмір, то пацієнт може відчувати постійний біль. На больові відчуття скаржаться також пацієнти з рецидивуючою формою захворювання.
Місце локалізації болю – нижні відділи живота, пах, біль віддає в крижі і поперек. При великому випинанні грижа може значно погіршити якість життя і здатність до праці. Нерідко супутнім симптомом пахової грижі стають запори хронічного характеру. Якщо в грижові ворота зісковзує сліпа кишка, то у людини проявляється здуття живота, біль, запор.
Якщо при грижі запалюється червоподібний відросток, то симптомами подібного стану будуть сильні болі, блювота, нудота, затримка стільця, почастішання пульсу, підвищення температури. Якщо пахова грижа проявляється у жінок, то в грижові ворота можуть залучатися внутрішні статеві органи, внаслідок чого виникає біль у животі, що віддає у поперек.
Діагностика пахової грижі
Труднощі з діагностикою пахової грижі у чоловіків можуть виникнути при відносно невеликому випинанні, яке має місце при канальної грижі або на перших стадіях захворювання. Іноді важко визначити наявність хвороби в разі атипично розташованого випинання (у разі межстеночной грижі). При наявності подібних особливостей для діагностики важливе вивчення анамнезу хворого, проведення пальпації області паху і ретельний огляд.
Оглядаючи хворого, хірург звертає особливу увагу на величину, а також форму випинання, спостерігаючи за ним у вертикальному та горизонтальному положеннях пацієнта. Якщо у хворого в наявності коса грижа, то випинання буде мати довгу форму. Воно знаходиться по ходу пахового каналу, нерідко пізніше опускається в мошонку. У хворих з прямою грижею випинання має округлу форму і розташовується біля медіальної частини пахової зв'язки. В залежності від розташування і величини випинання фахівець визначає форму пахової грижі.
Нерідко огляд пахової області включає ретельну пальпацію грижового випинання, що дозволяє визначити те, чи можливо його вправити. Також важливо визначити, чи є в наявності варикозне розширення вен сім'яного канатика. У процесі постановки діагнозу важливо диференціювати пряму, косу і стегнову грижу.
У жінок діагностика має особливості. Найбільш інформативний спосіб дослідження – огляд і пальпація випинання. При прямій грижі випинання у жінок знаходиться над паховою зв'язкою, а при косій грижі відбувається його опускання у зовнішню статеву губу.
Якщо фахівець припускає наявність у хворого ковзної грижі, він може застосовувати й інші способи обстеження: цистографию, ірігоскопії, цистоскопію та ін
Лікування пахової грижі
Найбільш часто оперативне втручання у хворих з вільною пахової грижі проводять з використанням місцевого знеболювання. Загальне знеболювання проводять дітям в перші роки життя, хворі, які не переносятьновокаїн, і побажання самого пацієнта щодо загального знеболювання.
При проведенні операцій при паховій грижі спочатку фахівцеві необхідно провести доступ до паховому каналу. Після цього видаляється грижовий мішок і вшиваються паховое отвір в разі його руйнування або розширення. Останнім етапом операції вважається пластика пахового каналу.
Щоб попередити надалі прояв рецидиву захворювання, фахівець при проведенні операції в обов'язковому порядку звертає увагу на особливості топографії пахвинного каналу, вид наявної у хворого грижі, вік, розміри грижових воріт.
Однак навіть рецидиви пахової грижі мають місце в досить великій кількості випадків. Це пояснюється тим, що при застосуванні звичайних методів зміцнення передньої стінки пахового каналу не в кожному випадку можна усунути слабкість задньої стінки. Отже, грижа може виникнути знову. Тому особливо пильну увагу хірург звертає саме на надійність зміцнення задньої стінки пахового каналу. Останнє особливо стосується хворих зі складними формами гриж (косих з прямим каналом, комбінованих, ковзних, рецидивних). Іноді при обширних пахових грижах, а також у разі багаторазових рецидивів хвороби є необхідність створення нового пахвинного каналу. З цією метою проводиться аутопластіческая реконструкція стінок каналу або застосовуються додаткові пластичні матеріали. Після головних етапів такої операції проводиться пластика пахового каналу. Сьогодні фахівці використовують дуже багато методів пластики.
При подібній операції головною метою вважається збереження фізіологічної ролі і анатомічного положення пахового каналу. Виконання всіх етапів операції з особливою ретельністю і скрупульозністю гарантує високий рівень загального життєвого якості для хворого надалі.
У деяких досить рідких випадках у людей літнього віку проводиться пахового каналу. Перед тим людині повністю видаляютьяєчко і насіннєвий канатик, а грижові ворота вшиваються.