Клініко-морфологічна класифікація гострого холециститу

Гострий холецистит подiляють на:
I. Гострий калькульозний холецистит.
II. Гострий некалькульозний холецистит.
1. Катаральний.
2. Флегмонозний.
3. Гангренозний.
4. Перфоративний.
5. Ускладнений:
а) водянка;
б) емпiєма;
в) панкреатит;
г) жовтяниця;
д) гепатит;
е) холангiт;
є) iнфiльтрат;
ж) абсцес;
з) печiнково-ниркова недостатнiсть;
и) перитонiт (мiсцевий, розлитий, загальний).

Клініка гострого холециститу:

Клініка гострого холециститу залежить від патологоанатомічних змін у жовчному міхурі, тривалості та перебігу захворювання, наявності ускладнень і реактивності організму. Захворювання зазвичай починається приступом болю в області жовчного міхура. Болі иррадиируют в область правого плеча, правою надключичні простір і праву лопатку, в праву підключичну область. Больовий напад супроводжується нудотою і блювотою з домішкою жовчі. Як правило, блювота полегшення не приносить.

Температура підвищується до 38-39 ° С, іноді з ознобами. У осіб похилого та старечого віку важкі деструктивні холецистити можуть протікати з невеликим підвищенням температури і помірним лейкоцитозом. Пульс при простих холециститах частішає відповідно до температури, при деструктивних і, особливо, перфоратівних холециститах з розвитком перитоніту відзначається тахікардія до 100-120 ударів на хвилину.

Живіт при пальпації болезненен в області правого підребер'я. У цій же області визначається напруження м'язів і симптоми подразнення очеревини, особливо виражені при деструктивних холецистити і розвитку перитоніту.

Є болючість при поколачивании по правій реберної дузі (симптом Грекова-Ортнера), біль при натисненні або поколачивании в області жовчного міхура (симптом Захар'їна) і при глибокій пальпації на вдиху хворого (симптом Образцова). Хворий не може зробити глибокий вдих при глибокій пальпації у правому підребер'ї. Характерна болючість при пальпації в правій надключичній області (симптом Георгієвського).

При дослідженні крові відзначається нейтрофільний лейкоцитоз (10 - 20 х 109 / л), при жовтяниці гіпербілірубінемія.

2Методи дослідження при синдромі Маллорі-Вейса. Лікувальна тактика.

Синдром Меллорі Вейса – це розрив слизової оболонки в зоні між шлунком і стравоходом. Йому притаманні такі симптоми:

 шлунково-стравоходу кровотечі;

 ерозії стравоходу;

 завзята блювота;

 інтенсивні болі в животі;

 крововиливу в малий сальник;

 блідість шкіри обличчя;

 млявість;

 тахікардія;

 можливість розвитку шоку.

Які ж причини можуть послужити початком захворювання:

– Алкоголізм.

– Вагітність.

– Булімія.

– Кашель.

– Гикавка.

– Діафрагмальна грижа.

– Тупі травми живота (ДТП, падіння з висоти, удари).

– Серцево-легеневі реанімації.

– Блювота, викликана надмірним вживанням алкоголю, панкреатитом, переїданням, хронічними інтоксикаціями, холециститом.

– Пошкодження стравоходу.

Синдром Меллорі Вейса діагностується досить просто. При аналізі крові буде виявлено знижений кількість еритроцитів і підвищений тромбоцитів.

Найбільшу цінність представляє собою ендоскопічне дослідження. Воно дає можливість переглянути поздовжній розрив слизової стравоходу. Це дозволяє більш точно поставити діагноз і почати лікування.

Як правило, синдром Меллорі Вейса проявляється досить «барвисто». На самому початку, при розриві слизової оболонки, в блювотних масах може бути відсутнім кров. Але вона не змусить себе довго чекати і обов’язково з’явиться трохи пізніше. Плюс до всього – біль в області живота, яка буде переслідувати хворого постійно. Особливо, якщо захворювання не лікувати,.

Досить складно зупинити синдром Меллорі Вейса. Лікування необхідно проходити у фахівців. Першочерговим завданням є повне відновлення об’єму крові в організмі людини. При цьому використовуються найрізноманітніші кристалоїдні, колоїдні розчини. У разі великої крововтрати вводять гемотрансфузії. Це можуть бути свіжозаморожені плазми або еритроцитарні маси.

Великою проблемою при лікуванні даного захворювання є постійна кровотеча. Його зупиняють за допомогою октреотиду або амінокапронової кислоти. Усе ускладнюється частими нападами блювоти. Через це стає неможливим застосування деяких лікарських засобів. Блювоту можна зупинити таким препаратом, як «Метоклопрамід» (або інакше «Церукал»).

Кровотеча зупиняють і механічним способом за допомогою зонда Блекмора. Досягається гемостатичний ефект за рахунок здавлювання кровоточивих судин в стравоході.

Бувають настільки складні випадки захворювання, що, незважаючи на перераховані вище методи, кровотеча не зупиняється. При цьому користуються ендоскопічні способи його зупинки: аргоноплазмові коагуляція, електрокоагуляція, лігування, кліпування судин, обколювання місця кровотечі адреналіном, а також поєднання різних методів.

В особливо складних випадках дані заходи можуть бути неефективними, і потрібно хірургічне втручання . Найчастіше рекомендується прошивання кровоточивих судин і гастротомія.

Задача

Білет №14

1 Післяхолецистектомічний синдром. Класифікація. Клініка. Діагностика. Пiсляхолецистектомiчний синдром (ПХЕС) - комплекс патологiчних процесiв i станiв, що виникли пiсля холецистектомiї i клiнiчно по в’язанi з перенесеним ранiше холециститом і проведеним оперативним втручанням.

Класифiкацiя ПХЕС (за О.О. Шалiмовим, 1988):

1. ПХЕС, пов’язаний iз захворюваннями жовчного мiхура та змiнами в жовчних протоках, які не були корегованi при холецистектомiї (51%):

а) стенозуючий папiлiт;

б) стенози жовчних проток;

в) тубулярний стеноз холедоха на грунтi хронiчного панкреатиту;

г) резидуальний холедохолiтiаз;

ґ) механiчнi порушення прохiдностi ДПК (хронiчна дуоденоєюнальна непрохiднiсть i артерiомезентеральна непрохiднiсть);

д) кiсти жовчних проток;

е) паразитарнi захворювання жовчних проток.

2. ПХЕС, зумовлений змiнами, що виникли внаслiдок оперативних втручань з приводу холециститу (19%):

а) ятрогеннi ушкодження жовчних проток;

б) рубцевi стриктури та деформацiя жовчних проток iз порушенням вiдтоку жовчi;

в) деформацiя ДПК з порушенням евакуацiї її вмiсту;

г) залишковий жовчний мiхур;

ґ) стороннi тiла в жовчних шляхах (нитки, голки, протези, фрагменти дренажiв);

д) рефлюкс холангiт пiсля трансдуоденальної сфiнктеропластики або холедоходуоденостомiї;

е) невриноми перерiзаних нервiв.

3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної ділянки, пов’язанi з тривалим холециститом (17%):

а) хронiчний холангiогепатит;

б) хронiчний панкреатит;

в) перихоледохеальний лiмфаденiт;

г) внутрiшньопечiнковi та навколопечiнковi абсцеси;

ґ) холангiогенний сепсис;

д) пухлини печiнки, жовчних проток i пiдшлункової залози.

4. Органiчнi та функцiональнi захворювання iнших органiв i систем, не пов’я

занi iз захворюванням жовчного мiхура та його видаленням (7%):

а) грижi стравохiдного отвору дiафрагми;

б) виразкова хвороба шлунка та ДПК;

в) хронiчний гастродуоденiт, колiт; г) пухлини шлунка та кишечнику; ґ) нефроптоз;

д) нирково кам’яна хвороба та хронiчний пiєлонефрит;

е) солярит;

є) дiенцефальний синдром;

ж) астеновегетативний синдром, психопатiя, iстерiя;

з) абдомiнальний iшемiчний синдром;

и) деформівний спондилоартроз.

5. Нервово кiнетичнi порушення жовчних проток i ДПК (6%): а) дискiнезiя жовчних проток i великого сосочка ДПК (ВСДК); б) гiпотонiя ВСДК;

в) гiпертензiя ВСДК;

г) гiпокiнезiя ДПК;

ґ) рефлюкс гастрит.

Клiнiчна симптоматика пiсляхолецистектомiчного синдрому, як правило, прояв ляється чотирма основними симптомокомплексами: больовим синдромом, механiч ною жовтяницею, холангiтом, внутрiшнiми та зовнiшнiми жовчними норицями.

Бiльшiсть хворих продовжують турбувати напади «печiнкової коліки» або з’являється тупий ниючий бiль у правому пiдребер’ї чи в надчеревній дiлянцi.

Провiдна роль у розвитку ПХЕС (35–40% випадків) належить «забутим конкрементам». У рiдкiсних випадках спостерігають повторне утворення каменів.

Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, що проявляється змiною кольору шкi ри, склер, пiднебiння, позитивною реакцiєю на жовчнi пiгменти, зменшенням вмісту або ж вiдсутнiстю уробiлiну в сечi та стеркобiлiну в калi, пiдвищенням вмiсту бiлi рубiну та лужної фосфатази в кровi. Зазвичай таких хворих турбує свербiж шкiри та загальна слабiсть. Важливою ознакою холангiту є пiдвищення температури тiла та лихоманка, якi найчастiше виникають пiсля больового нападу «печiнкової коліки».

Такi напади супроводжуються змiнами в аналiзi кровi (лейкоцитоз, поява юних i паличкоядерних нейтрофiлiв) і функцiональними порушеннями печiнки.

Під час проведення внутрiшньовенної холеграфiї на рентгенограмах спосте рiгають дилатацiю проток i сповiльнене їх спорожнення вiд контрастної речовини. Ретроградна панкреатохолангiографiя дає змогу встановити рiвень i характер непро хiдностi проток (камiнь, пухлина, iндуративний панкреатит тощо). Важливе мiсце в дiагностицi ПХЕС займає УЗД, за допомогою якого можна верифiкувати розмiри жовчних шляхiв i виявити конкременти.

Наявнiсть зовнiшньої жовчної норицi або дренажної трубки в бiлiарних ходах дає змогу контрастувати як внутрiшньопечiнковi, так i зовнiшнi жовчнi протоки. Зов нiшнi норицi найчастiше бувають локалiзованi в дiлянцi пiсляоперацiйного рубця. При цьому жовч і панкреатичний сiк спричинюють мацерацiю шкiри, утворюють запливи й iнфiльтрати. Зовнiшня нориця перiодично може закриватися та вiдкрива тися, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангiтом, наявнiстю газiв у жовч них шляхах i контрастної маси пiд час рентгенологiчного обстеження хворого.

Дiагностична програма:

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження.

2. Лабораторнi обстеження (загальний аналiз кровi, сечi, бiохiмiчний аналiз кровi: бiлiрубiн, холестерин, креатинiн, сечовина, амiлаза тощо).

3. Дуоденальне зондування, дуоденоманометрiя.

4. Рентгеноскопiя та рентгенографiя шлунка i ДПК, жовчних шляхiв.

5. Внутрiшньовенна iнфузiйна холеграфiя.

6. Ретроградна панкреатохолангiографiя.

7. Черезшкiрна черезпечiнкова холангiографiя.

8. Комп’ютерна томографiя.

9. Сканування печiнки.

2 Післяопераційні ускладнення гострого перитоніту. Діагностика. Лікування. Профілактика.

Перитоніт (peritonitis) — гостре або хронічне запалення пристінкового (парієтального) та нутрощевого (вісцерального) листків очеревини, яке виникає внаслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних чи хімічних чинників, проявляється як місцевими змінами, так і загальними розладами функціонального стану різних органів і систем організму.

Найчастіші післяопераційні ускладнення:

1. Неспроможність кишкових швів — супроводжується відновленням больового синдрому, погіршенням стану хворого, прогресуючою тахікардією, су
хістю язика, здуттям живота, прогресуванням симптомів подразнення очеревини. За наявності дренажу в черевній порожнині діагноз неспроможності
швів встановити легко, виявивши надходження вмісту кишківника по дренажу. Якщо стан хворого не погіршується, а ознаки перитоніту відсутні, це свідчить про відмежування запального процесу очеревини, тому термінове виконання релапаротомії не показане. Підтвердити діагноз неспроможності швів допомагають дані ультразвукового та рентгенологічного дослідження. У разі виявлення неспроможності швів і прогресування перитоніту показане негайне здійснення релапаротомії, санації черевної порожнини, формування одно- чи
двостовбурової кишкової стоми.

2. Абсцеси черевної порожнини. За їх появи посилюється локальний біль, з'являється озноб, температура тіла стає гектичною. Припущення про наявність абсцесу підтверджується даними ультразвукового та рентгенологічного досліджень. Лікування оперативне.

3.Внутрішньоорганний абсцес частіше утворюється в печінці та підшлунковій залозі за гострого поширеного перитоніту травматичного походження. Для діагностики внутрішньоорганного абсцесу найінформативнішими мето
дами є ультразвукове та рентгенологічне дослідження. Під час ультразвукового дослідження виявляють округлої форми ехонегативне включення з набряком прилеглих тканин органа та рідиною. Під час рентгенологічного дослідження відзначають збільшення меж органа, в якому міститься абсцес, у деяких випадках спостерігають високе стояння купола діафрагми.

4. Рання післяопераційна непрохідність кишок може бути спайковою або паралітичною, супроводжується затримкою газів і випорожнень, здуттям живота, наявністю об'єктивних симптомів (горизонтальні рівні рідини в кишківнику, чаші Клойбера, позитивні симптоми Ківуля, Склярова та ін.). При паралітичній непрохідності кишок застосовують консервативні засоби, при спайковій — оперативне втручання.

5. Нагноєння рани — виявляють досить часто, оскільки рана під час виконання оперативного втручання нерідко інфікується. Навіть проведення антибактеріальної терапії не завжди запобігає розвитку цього ускладнення. Якщо з'явились ознаки нагноєння, рану розкривають, санують, встановлюють дренаж. Інколи при нагноєнні рани виникає евентрація, що вимагає виконання оперативного втручання.

6. Тромбоемболічні ускладнення. Тромбоз та емболія є небезпечними ускладненнями післяопераційного періоду. Найчастіше спостерігають тром-
боемболію легеневої артерії. Для запобігання тромбоемболічним ускладненням проводять неспецифічну та специфічну профілактику. До неспецифічних заходів належать раннє проведення дихальної гімнастики, масажу, активний режим, раннє вставання з ліжка; до специфічних — призначення антикоагулянтних засобів (гепарин, фраксипарин, клексан, пелентан, фенілін, синкумар). Особливої уваги потребують хворі з високим ризиком виникнення тромбоемболічих ускладнень, в яких антикоагулянтну терапію обо
в'язково доповнюють призначенням антиагрегантних препаратів (курантил, трентал, тиклід).

Основою профілактики гострого поширеного перитоніту є своєчасна діагностика та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини і травми живота, що спричинюють появу та прогресування гострого запалення очеревини.

Задача

Білет 15

1 Ускладнення гострого холециститу. Класифікація. Клініка. Діагностика.

Позапечінкові ускладнення гострого холециститу:
І. Легеневі:
ІІ. Кардіоваскулярні:
Плеврит.
1. Шок.
Пневмонія.
2. Тахікардія, аритмія.
Ателектази.
3. Гіпотензія.
4. Позасудинна секвестрація рідини.
ІІІ. Ниркові:
IV. Гематологічні та геморагічні:
Олігурія.
Кровотечі з стресових ерозій і
Азотемія.
виразок.
Тромбоемболії судин.

Печінкові Ускладнення гострого холециститу
• Водянка жовчного міхура.
• Емпієма жовчного міхура.
• Перивезикальний абсцес.
• Некроз стінки з перфорацією жовчного міхура.
• Перитоніт.
• Холедохолітіаз.
• Механічна жовтяниця, печінково-ниркова недостатність.
• Гнійний холангіт.
• Холангіогенні абсцеси печінки.
• Біліарний сепсис.
• Жовчні нориці.
• Панкреатит.
• Плеврит.
• Ателектази легень.
Водянка жовчного міхура. Її виникнення зумовлене обтурацією міхурової протоки конкрементом або рубцем. Міхур збільшується в розмірах, стає напруженим, його стінка стончується. Пігменти жовчі всмоктуються через стінку міхура, а жовч, яка знаходиться в ньому, розбавляється ексудатом і стає прозорою. Характерним є постійний ниючий біль у правому підребер’ї, загальний стан хворого задовільний, температура тіла нормальна, при пальпації в правому підребер’ї визначається еластичний болючий утвір. Лікування операційне – холецистектомія
Емпієма жовчного міхура часто є наслідком водянки. Причиною патології є інфікування вмісту жовчного міхура на фоні обтурованої міхурової протоки. При цій патології весь просвіт жовчного міху заповнений гноєм. Розрізняють хронічну та гостру емпієму жовчного міхура. Окрім симптомів водянки додається лейкоцитоз, підвищення температури тіла.
Перивезикальний інфільтрат виникає в результаті флегмонозного запалення в стінці жовчного міхура. Виникають масивні площинні зрости. В інфільтрат втягуються стінки жовчного міхура, великий чепець, черевна стінка, дванадцятипала та поперечно-ободова кишка, інші органи черевної порожнини. Клінічно характерні тупий біль, відчуття важкості в правому підребер’ї, гіпертермія до 37-38оС. Можливо пропальпувати інфільтрат, що, зазвичай є болючим і нерухомим.
Перивезікальний абсцес виникає первинно внаслідок нагноєння перивезікального випоту або перфорації жовчного міхура, або як абсцедування перивезікального інфільтрату. Клінічно характеризується підвищенням температури тіла до 38-40оС. Вираженою болючістю та симптомами подразнення очеревини, локалізованими в правому підребер’ї, тахікардією, лейкоцитозом >10x109, зсувом формули в сторону появи незрілих форм. Лікування лише операційне. Операція - холецистектомія та санація і дренування абсцесу. При відповідних навиках хірурга можливе проведення втручання лапароскопічним шляхом.
Перфоративний холецистит виникає як ускладнення флегмонозного
або гангренозного холециститу. Клінічна картина перфорації жовчного міхура залежить від фази розвитку запального процесу в міхурі, терміну від початку захворювання, морфологічних змін в жовчному міхурі і швидкості формування спайкового бар'єру та інфільтрату навколо жовчного міхура, а також віку пацієнта, наявності вагітності в жінки тощо. Перфорація жовчного міхура виникає частіше на фоні виражених клінічних ознак холециститу: виникає посилення болю в правому підребер'ї або по всьому животі; різко погіршується загальний стан хворого, часом аж до колапсу; риси обличчя загострюються; шкірні покриви стають жовто-сірими; температура тіла підвищується, ЧСС збільшується, пульс стає меншого напруження і наповнення. Зміни при огляді передньої черевної стінки є непостійними і залежать від умов, в яких наступила перфорація. Посилюється і поширюється зона напруження м'язів. Живіт піддутий і різко болючий при пальпаціії в усіх відділах, але найбільше – в правому підребер'ї. Перистальтика ослаблена. Різко позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга вказує на перфорацію у вільну черевну порожнину і розвиток розлитого перитоніту. Якщо перфорація наступає в умовах сформованого навколоміхурового інфільтрату, то виникає клінічна картина обмеженого перитоніту, підпечінкового або піддіафрагмального абсцесу. Посилюється біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праве надпліччя, лопатку, шию. Хворого турбує лихоманка, потіння, особливо вночі. Розвиваються ознаки загальної інтоксикації, нудота, блювання. Пальпаторно під печінкою визначається болючий інфільтрат. Дихальні екскурсії легень обмежені. Лікування в такій ситуації - невідкладне операційне втручання.
Холедохолітіаз виникає внаслідок міграції жовчних каменів із міхура, де вони утворилися, у загальну жовчну протоку. Характеризується болем у правому підребер’ї, що слабо піддається дії нестероїдних протизапальних препаратів, механічною жовтяницею з підвищенням рівня білірубіну за рахунок прямої фракції, амінотрансфераз, лужної фосфатази. При ультрасонографії відзначається поширення внутрішньопечінкових та позапечінкових жовчних проток. Наявність конкрементів в холедосі. При комп’ютерній або магнітно-резонансній томографії відзначається поширення жовчних проток, добре візуалізується блокуючий конкремент. Лікування полягає у видаленні конкрементів з подальшою холецистектомією.

Видалення можливе як хірургічним, так і ендоскопічним методом.
Малоінвазійним шляхом візуалізація конкрементів та їх видалення проводиться
при ендоскопічній ретроградній холангіографії. На фоні введеного через
канюлю контрасту видно дефекти наповнення - конкременти. Для видалення
каменів проводять папілосфінктеротомію. Видаляють конкремент з допомогою
кошика Дорміа або балонного літоекстрактора.
Якщо конкременти дуже великих розмірів і їх неможливо після
папілосфінктеротомії видалити, то існують інші малоінвазійні методи:
o Механічна літотрипсія -руйнування міцним кошиком - літотриптором.
o Електрогідравлічна контактна літотрипсія.
o Лазерна літотрипсія.
o Контактна літолітична терапія
o Екстракорпоральна ударно-хвильва літотрипсія.
Хірургічне видалення конкрементів передбачає холедохотомію, ревізію
холедоха, видалення конкрементів. Закінчення операційного втручання полягає
у накладанні біліодигестивних анастомозів, або тимчасового зовнішнього
дренування холедоха, рідше - первинного шва холедоха.
Жовчні нориці. Якщо до запально зміненої стінки жовчного міхура інтимно припаюється тонка або товста кишка, шлунок і просвіти їх з’єднуються, то вміст і конкременти із міхура поступають в їх просвіт, утворюючи холецистоінтестинальну або холецистошлункову норицю. Перфорація жовчного міхура в інфільтрат, зв'язаний з передньою черевною стінкою, може призвести до утворення зовнішньої нориці. Перфорація у загальну жовчну протоку з міграцією конкремента у її супрадуоденальну частину (синдром Міріцці), призводить до обтураційної жовтяниці. Жовчні нориці поділяють на:
• Зовнішні
• Внутрішні
Біліодигестивні (66-90% жовчних нориць)
Біліодигестивні (70-80%)
Холедоходигестивні
Біліо-біліарні
Судиннобіліарні
Біліобронхіальні
Лікування при виникненні нориць – операційне: холецистектомія доповнюється висіченням норицевого ходу, ушиванням дефекту стінки порожнистого органу. Операційне втручання завершується зовнішнім або внутрішнім дренуванням жовчних проток. Холангіт неспецифічне запальне захворювання загальної жовчної протоки. Характеризується наявністю запального процесу в позапечінкових жовчних протоках. Найчастіше викликається Е. Coli. Необхідною умовою є інфікування жовчі, та порушення її пасажу, що може бути обумовлено наступними причинами:
• Холедохолітіаз (в тому числі мікрохоледохолітіаз);
• Стриктура холедоха (в тому числі і після інтраопераційного пошкодження);

• Стеноз папіли;
• Тривалий виражений дуоденостаз;
• Гострий панкреатит.
Клінічна картина характеризується тріадою Шарко (Charcot) – біль у
правому підребер’ї, періодична механічна жовтяниця, підвищення температури тіла з лихоманкою. Захворювання починається гостро, з болю в правому підребер’ї. Після цього підвищується температура тіла до 39-40° С, виникає механічна жовтяниця, свербіж шкіри. При важкому перебігу холангіту, виникненні біліарного сепсису є характерна пентада Рейнольдса (Reynolds) – до наведених клінічних симптомів додається артерійна гіпотензія (шок) та різного ступеня порушення свідомості. При глибокій пальпації відзначається помірна ригідність м’язів у правому підребер’ї, побільшена печінка із заокругленим краєм. При обстеженні відзначається лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, значно збільшений лейкоцитарний індекс інтоксикації. У крові збільшується рівень загального, в основному прямого білірубіну, активність амінотрансфераз, лужної фосфатази, гамаглутамілтрансферази. При ультрасонографії відзначається потовщення стінки холедоха, „завуальований” його просвіт. Холедох поширений, часто в ньому візуалізують конкременти. Лікування проводиться невідкладно. Патогенетично спрямованим є усунення перешкоди для пасажу жовчі шляхом ендоскопічної папілосфінктеротомії з літоекстракцією; при необхідності проводять ендобіліарне стентування холедоха або встановлюють лаваж проток через назобіліарний дренаж. При неможливості ендоскопічно усунути перешкоду проводиться хірургічне лікування - холецистектомію, ревізію холедоха; при наявності гнійного вмісту операція завершується зовнішнім дренуванням, рідше – біліодигестивним анастомозом. Консервативна терапія спрямована на корекцію порушень водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, антибіотикотерапія (цефалоспорини ІІІ-ІV поколінь, фторхінолони ІІ-ІІI поколіннь).
Знеболення проводиться переважно нестероїдними протизапальними препаратами. У післяопераційному періоді використовують наркотичні анальгетики. Враховуючи токсичний вплив на гепатоцити призначають гепатопротектори, антиоксиданти.

Холангіогенні абсцеси печінки виникають внаслідок тривалого та важкого перебігу холангіту. Клінічна картина схожа на клініку холангіту, проте при УСГ дослідженні знаходять збільшення печінки, неоднорідність її структури та різних розмірів ехонегативні тіні, що з часом зливаються, збільшуються і утворюють більші і чіткіші абсцеси. Характерним є наявність рідинного вмісту; іноді частину порожнини абсцесу займає повітря. Стінка абсцесу потовщена, набрякла. При комп’ютерній та магнітно-резонансній томографії чітко візуалізуються неоднорідні структури в печінці, кровопостачання яких зменшене. Визначається кількість, локалізація, товщина не пораженої паренхіми печінки, відношення до жовчних протоків, та кровоносних судин. Лікування проводять як консервативне так і хірургічне. Найдоцільнішим є використання малоінвазійних технологій. Черезшкірна пункція порожнин абсцесу під контролем УСГ дозволяє отримати вміст абсцесу для дослідження, як бактеріоскопічного, так і бактеріологічного - визначити флору, її чутливість до антибіотиків. Одночасно через голку проводиться евакуація гнійного вмісту, що є обов’язковим етапом лікування. При наявності умов (товщина паренхіми над абсцесом не менше 3-4 мм, відсутність магістральних судин, безпечний доступ для пункції, відповідна кваліфікація лікаря) проводять черезшкірну катетеризацію порожнини катетером у формі «поросячого хвостика». Перевагою цього методу є можливість санувати порожнину абсцесу щоденно без повторних пункцій. Обов’язковим є ендоскопічна ревізія жовчних шляхів з усуненням перешкоди відтоку жовчі. При неможливості проводити малоінвазійні методи лікування застосовують дренування абсцесу (абсцесів) печінки після лапаротомії.
Антибіотикотерапія, спрямована на елімінацію збудника, повинна враховувати чутливість мікрофлори, антибіотик повинен добре виводитися печінкою у жовч. Використовують цефалоспорини ІІІ-IV покоління, фторхінолони ІІІ покоління, карбапенеми. Найефективнішим методом введення антибіотиків є інтраартерійне введення після катетеризації загальної печінкової артерії. Ускладнення: сепсис, поліорганна недостатність, цироз печінки.

Лабораторна діагностика
Загальний аналіз крові
Діагностичне значення мають зміни показників білої крові. Частіше у хворих відзначається лейкоцитоз (до 14,0х109 ). Гіперлейкоцитоз, свідчить про тяжкий перебіг і розвиток перитоніту. У лейкоцитарній формулі визначається нейтрофільоз.
Біохімічне дослідження крові
У хворих необхідно визначити рівень білірубіну (загального і прямого), активність аспартат- і аланін амінотрансфераз, лужної фосфатази, гамаглутамілтрансферази, креатиніну, сечовини, білка, глюкози, електролітів, активність амілази.

. У хворих може розвиватися гіпербілірубінемія, яка може бути пов’язана як з ускладненим перебігом жовчнокамяної хвороби – холедохолітіазом, так і з поширенням запального інфільтрату з шийки жовчного міхура на гепатодуоденальну зв’язку. При деструктивному холециститі, особливо ускладненому жовчним перитонітом, пошкоджується паренхіма печінки внаслідок її токсичного ураження. При важкому перебігу гострого холециститу підвищується активність амінотрансфераз, гаммаглутамілтрансферази, що свідчить про холестатичні процеси.
При деструктивних формах холециститу, а також при розвитку септичних ускладнень збільшується концентрація сечовини. Підвищення рівня креатиніну свідчить про розвиток гепаторенального синдрому. Приєднання гострого біліарного панкреатиту супроводжується підвищенням активності ензимів – амілази (особливо панкреатичної), ліпази.

Інструментальні методи обстеження
Ультрасонографія.
Ультрасонографія є методом вибору діагностики гострого холециститу.
Цей метод дозволяє візуалізувати жовчний міхур, печінку, внутрішньопечінкові та позапечінкові жовчні протоки. Визначити стан стінки міхура, кількість, розміри та розташування конкрементів. Наявність перивезикальних рідинних скупчень, абсцесів, перитоніту. Інформативність методу при діагностиці гострого холециститу і його ускладнень складає 80-90% і зростає майже до 100% при застосуванні тривимірних УС сканерів. Специфічних протипоказань до застосування цього методу немає.

. Рентгенологічні методи обстеження
Рентгенологічне обстеження включає оглядову рентгеноскопію органів
грудної клітки і черевної порожнини.
Не існує патогномонічних рентгенологічних ознак гострого холециститу. Обстеження проводиться для диференціальної діагностики з виразковою хворобою, кишковою непрохідністю, панкреатитом.
При оглядовій рентгеноскопії органів грудної клітки часом виявляється ексудат у плевральній порожнині справа, іноді базальні ателектази. Усім хворим з плановою патологією жовчного міхура слід виконувати гастродуоденоскопію. При гострому холециститі використання ендоскопії дещо обмежене внаслідок ургентності ситуації та інвазивності методу. При огляді відзначають набряк та інфільтрацію слизової оболонки антрального відділу шлунка та ДПК, іноді з крововиливами, контактну кровоточивість, ерозії.
Комп’ютерна томографія.
Останнім часом для діагностики гострого холециститу все ширше використовують комп’ютерну та магнітнорезонансну томографію. Перевага цих методів полягає у високій інформативності. При дослідженнях добре візуалізується структура стінок міхура, перивезикальний випіт, структура тканини печінки та внутрішньопечінкових жовчних шляхів, їх розміри.
Лапароскопія.
При важкості встановлення діагнозу, при сумнівах, найефективнішим методом діагностики в хірургії є діагностична лапароскопія. При підтвердженні діагнозу можна провести операційне втручання - лапароскопічну холецистектомію.
Ретрограднахолангіопанкреатикографія використовується диференціальної діагностики лише при наявності ознак біліарної гіпертензії і холестазу. При гострому холециститі необхідно визначити причину жовтяниці: набряк гепатодуоденальної зв’язки чи холедохолітіаз? При наявності конкрементів у загальній жовчній протоці цей метод використовують як лікувальний. Конкременти після папілосфінктеротомії видаляють спеціальними літоекстракторами. Проте конкременти великих розмірів неможливо видалити через ретродуоденальну частину холедоха. Для цього використовують літотриптори. При відсутності обладнання у такому випадку показане хірургічне лікування.

2.Ведення пацієнтів з перитонітом у післяопераційному періоді.

Ведення післяопераційного періоду при перитоніті складається з наступних моментів:

Коригуюча інфузійно-трансфузійна терапія
Парентеральне харчування
Профілактика та лікування дихальної недостатності
Профілактика і лікування серцево-судинної недостатності
Боротьба з больовим синдромом
Корекція порушень гемостазу
Боротьба з парезом кишечника
Боротьба з токсичною енцефалопатією
Антибактеріальна терапія
Детоксикаційна терапія

Коригуюча інфузійно-трансфузійна терапія

Інфузійна терапія в післяопераційному періоді при перитоніті включає в себе корекцію водно-електролітних втрат — введення концентрованої глюкози з розчинами калію (16-18 г сухого калію на добу), сольових розчинів з низьким вмістом натрію, білкових препаратів (СЗП, альбумін, протеїн), високомолекулярні колоїди для створення онкотичного тиску плазми, низько концентрованих розчинів глюкози з новокаїном для поліпшення мікроциркуляції.

Парентеральне харчування з 2-х доби післяопераційного періоду

Парентеральне харчування при перитоніті включає в себе введення 2000-2500 ккал на добу (в основному за рахунок концентрованої глюкози) і 40-100 г білка у вигляді амінокислотних сумішей. Загальний обсяг інфузійної терапії та парентерального харчування на добу повинен становити: втрати за попередню добу +1,5 літра. Якщо немає даних про попередні втрати, то обсяг інфузійної терапії на добу становить 50-60 мл на кг ваги хворого.

Профілактика та лікування дихальної недостатності

Проводиться аж до проведення ШВЛ у режимі гіпервентиляції з використанням (при явищах легеневої гіпертензії і интестициального набряку легенів). Тривалість ШВЛ залежить від тяжкості стану пацієнта і може варіювати від 1 доби до 7-10 днів.

Профілактика і лікування серцево-судинної недостатності

Її проведення в післяопераційному періоді при перитоніті включає в себе введення серцевих глікозидів, В — блокаторів, попередників адреналіну, нітратів та дезагреганти. Основне завдання — поліпшення мікроциркуляції, ниркового та печінкового кровотоку, стабілізація АТ та ЦВТ, нормалізація погодинного діурезу до 50-60 мл/год.

Боротьба з больовим синдромом

В перших днів післяопераційного періоду при перитоніті обов'язкове введення високих доз наркотичних анальгетиків, особливо хворим, яким проводиться тривала ШВЛ, і немає впевненості у відновленому ОЦК. При відновленні ОЦК можна поєднувати наркотичні анальгетики з тривалої епідуральної анестезією лідокаїном в комплексі з морфіном (промедолом)

Корекція порушень гемостазу

Хворі, які перенесли важкий ендотоксиновий шок (токсична і термінальна фаза перитоніту), в 100% випадків мають тяжкі порушення гемостазу, що виражаються в розвитку ДВЗ-синдрому в тій чи іншій стадії. Лікування ДВЗ-синдрому вся перерахована терапія бере активну участь, крім того, всім хворим показане введення гепарину — 30000 од. на добу, а при явища гіперкоагуляції і більше. Кратність введення — 4 години.

Боротьба з парезом шлунка і кишечника

Лікування парезу кишечнику в післяопераційному періоді при перитоніті починається з перших діб введенням високих доз калію, спрямованих на нормалізацію рівня калію в плазмі і клітці і стихання явищ набряку кишкової стінки. При стабілізації показників калію і натрію в клітині і плазмі доцільно проведення комплексної стимуляції моторики ШКТ.

Інтубація тонкої кишки надійно дренує останню і створює оптимальні умови для відновлення її моторики. При сприятливому перебігу кількість рідини, відтікає по зонду з тонкої кишки, скорочується до 3-4 літрів на 1-2 добу до 600-800 мл до 3-4 діб. Якщо в ці терміни чітко чути перистальтика кишечника, то є всі підстави для видалення зонда.Задача

Білет №16

1.Гострий холецистит. Клініка. Диференційна діагностика.

Гострий холецистит – гостре неспецифічне запалення жовчного міхура, спричинене порушенням відтоку жовчі внаслідок обтурації шийки міхура та міхурової протоки або як результат дії інших чинників на/у стінці жовчного міхура.

Клінічні прояви

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого холециститу досить характерний у більшості пацієнтів. Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляється постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.

Ступінь тяжкості захворювання залежить від вираженості морфологічних змін у жовчному міхурі, тривалості захворювання, наявності ускладнень, супутніх захворювань, індивідуальних особливостей організму. Слід зауважити, що відповідність клінічних ознак патоморфологічним змінам зберігається не завжди, особливо у хворих старших вікових груп.

У клінічній картині гострого холециститу виділяють основні і другорядні симптоми. До основних симптомів належать:

—біль з типовою локалізацією та іррадіацією;

—ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);

—ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація, біль і напруження передньої черевної стінки в правій під
ребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).

Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слабкість, зниження працездатності тощо.

Больовий синдром є обов'язковою і стабільною клінічною ознакою гострого холециститу. Характерним для цього захворювання є досить виражений наростаючий біль у правій підребровій та надчеревній ділянках з іррадіацією у праву надключичну ділянку, праве плече (симптом Березнеговського—Єлекера), поперекову ділянку, який, як правило, починається вночі або вранці. Саме появі болю нерідко передує порушення дієти. На початку захворювання біль пов'язаний зі спастичним скороченням м'язів стінки жовчного міхура, у подаль-

шому — з його перерозтягненням і подразненням очеревини, супроводжується напруженням м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці. У деяких хворих відзначають холецисто-кардіальний синдром (симптом Бот-кіна) — вісцеро-вісцеральний переймоподібний біль у ділянці серця, під лівою лопаткою, у лівому плечі, який імітує прояви ішемічної хвороби серця і навіть інфаркту міокарда. Інколи біль локалізується під мечоподібним відростком (симптом Губергріца). Найменша фізична активність зумовлює посилення інтенсивності болю.

Іншими важливими ознаками захворювання є диспепсичні явища — нудота і блювання, які виникають на висоті захворювання та не приносять полегшення. Частота блювання при гострому холециститі конкурує лише з такою при гострому панкреатиті і є наслідком жовчної та дуоденальної гіпертензії у поєднанні з гіперпродукцією вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки. Унаслідок цього на початку захворювання блювотні маси є вмістом шлунка, у подальшому — з домішкою жовчі. Хворі скаржаться нерідко на гіркоту і сухість у роті, іноді — відрижку. Проявом жовчної гіпертензії може бути обтураційна жовтяниця, спричинена запальними змінами в жовчних протоках, особливо за наявності їх стриктури або стенозу, обтурації каменем тощо.

Ознаками запального процесу є підвищення температури тіла понад 37,5 °С, слабкість, головний біль, тахікардія та інші, які в динаміці прогресують.

Під час огляду на висоті захворювання пацієнти неспокійні, стогнуть, у них відзначаються блідість шкіри, іноді з ціанотичним відтінком, а при порушенні пасажу жовчі з'являється субіктеричніть або іктеричність склер та шкіри.

Язик, як правило, обкладений нашаруванням біло-сірого забарвлення.

Під час огляду живота в худорлявих пацієнтів можна виявити випинання у правій підребровій ділянці внаслідок збільшення розмірів жовчного міхура, що є наслідком обтурації жовчних проток каменем або запального інфільтрату. Відзначають відставання правої половини живота під час дихання, зміщення пупка доверху і праворуч (симптом Караванова), що є наслідком скорочення м'язів живота. У зв'язку з посиленням болю під час вдиху відзначають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання.

Під час пальпації живота виникає біль у правій підребровій ділянці, де нерідко відзначають захисне напруження м'язів.

Важливою ознакою захворювання є виявлення під час бімануальної пальпації за методом Жільбера або Шоффара збільшеного, еластичного, з гладенькою поверхнею, болісного жовчного міхура. Цей симптом спостерігають у 85—92 % хворих на гострий обтураційний холецистит. Проте навіть за його відсутності під час виконання оперативного втручання завжди виявляють напружений жовчний міхур, який може не пальпуватися через інтенсивне напруження м'язів у правій підребровій ділянці або надмірний розвиток підшкірної жирової клітковини, низьке розташування ребрової дуги. Наявність цього симптому, як правило, свідчить про обтураційний характер холециститу, що зумовлює безперспективність консервативної терапії і необхідність виконання оперативного втручання.

Для гострого холециститу характерні больові симптоми:

—симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;

—симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;

—симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;

—симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;

—симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);

—симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;

—симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).