Основні принципи лікування гострого поширеного перитоніту

1. Раннє виконання оперативного втручання, яке передбачає усунення дже­рела перитоніту, ефективну санацію черевної порожнини.

Як хірургічний доступ використовують середньо-серединну лапаротомію. За необхідності, залежно від локалізації вогнища перитоніту, цей доступ мо­же бути розширений вверх та вниз. Це дає можливість здійснити повноцінну ревізію органів черевної порожнини та її санацію.

Після розкриття черевної порожнини шляхом відсмоктування видаля­ють ексудат, проводять ревізію її органів для виявлення джерела перитоні­ту. Починають ревізію зі шлунка, далі оглядають тонку і товсту кишку, жовч­ний міхур, органи малого таза, підшлункову залозу. Ліквідують джерело пе­ритоніту. Обсяг оперативного втручання залежить від вираженості патологічних змін в органі, що спричинив перитоніт. Особливу увагу приділяють вибору обсягу оперативного втручання з приводу резекції кишки. За її нек­розу після видалення нежиттєздатної ділянки кишки оперативне втручання завершують формуванням ілеостоми або колостоми. За критичного стану хво­рих та наявності сумнівних патологічних змін у кишці вирішення питання щодо її життєздатності й необхідності резекції ураженого сегмента відклада­ють на 6—12 год, її здійснюють під час повторної лапаротомії з одночасною повторною санацією черевної порожнини. За неможливості радикального ви­далення джерела перитоніту уражений орган виводять позаочеревинно або відмежовують марлевими тампонами від вільної черевної порожнини.

Після видалення джерела перитоніту здійснюють заключну санацію черев­ної порожнини до чистих промивних вод. Ефективним є застосування тканин­них сорбентів, які вводять до ураженого органа, бічних фланків живота, по­рожнини малого таза.

2. Післяопераційну санацію черевної порожнини здійснюють шляхом її дренування за допомогою поліхлорвінілових трубок з додатковими отворами. Трубки вводять у бічні ділянки живота, порожнину малого таза, у підпечін-кову чи піддіафрагмову заглибини (залежно від розташування вогнища пери­тоніту та скупчення гною). Через такі дренажі не тільки видаляють ексудат, а й промивають черевну порожнину. У марлевих тампонах, резинових та ком­бінованих резиново-марлевих дренажах, які застосовували в минулі роки, на 2-у—3-ю добу накопичуються гній та фібрин, і вони припиняють функціо­нувати.

 

Для санації черевної порожнини свого часу широко застосовували метод перитонеального діалізу — постійне промивання черевної порожнини з вико­ристанням діалізного розчину, останніми роками метод використовують рід­ко. Показанням до його застосування є поширений перитоніт з накопиченням гнійного ексудату в черевній порожнині. Використовують два види діалізу — проточний і фракційний. При проточному діалізі у черевну порожнину вво­дять 4 трубки з багатьма отворами (дві — у бічні ділянки, дві — у порожнину малого таза). Черевну порожнину промивають протягом кількох діб, поки роз­чин, що виділяється через трубки, не стане прозорим, без домішок гною. Недо­ліком проточного діалізу є те, що вже через 3—4 доби навколо трубок випадає фібрин, і вони перестають повноцінно функціонувати, перитонеальний ексу­дат починає виділятись лише по каналах, що утворилися навколо трубок.

При фракційному перитонеальному діалізі в черевну порожнину вводять одну трубку, через неї вводять 2 л діалізного розчину з лізуючими препарата­ми, які розчиняють фібрин. Розчин залишають у черевній порожнині протя­гом 2 год, а потім видаляють. Разом з рідиною видаляються фібрин та доміш­ки гною. У такий спосіб здійснюється ретельніша санація черевної порожни­ни. Процедуру проводять через кожні 8 год.

Черевну порожнину після видалення джерела перитоніту не зашивають наглухо, а закривають тимчасово за допомогою спеціальних клей­ких смужок, застібок та інших пристроїв. У післяопераційний період відкрива­ють черевну порожнину і здійснюють санацію. Після усунення ознак перито­ніту черевну порожнину закривають наглухо.

Ефективним методом лікування гострого поширеного перитоніту є програ­мована релапаротомія із санацією черевної порожнини двічі, тричі і, за необ­хідності — більше, до повного усунення запального процесу.

Протягом останнього десятиріччя в комплексі лікування гострого поши­реного гнійного перитоніту широко застосовують лапароскопічну санацію че­ревної порожнини, перевагою якої є мала травматичність.

4. Дезінтоксикація травної системи та відновлення функції кишок шляхом евакуації вмісту шлунка за допомогою введеного в нього зонда, інтубації кишок, медикаментозної та фізіотерапевтичної стимуляції його функцій

 

Інтубацію кишок здійснюють антеградно (назогастральна, шлункова, єюнальна) і ретроградно (через стому, куксу червоподібного відростка, сліпу чи пряму кишку). Для інтубації кишок використовують тонкі, як правило, двопросвітні зонди з численними бічними отворами, через які евакуюється його вміст. Зонди проводять у просвіт кишки після виконання основного ета­пу оперативного втручання перед зашиванням лапаротомної рани. При назо-гастральній інтубації зонд проводять через стравохід і шлунок з подальшою інтубацією всієї тонкої кишки. Зонд використовують не тільки для пасивно­го видалення вмісту кишок або його аспірації, а й для здійснення ентерально-го харчування та медикаментозної стимуляції кишок.

Інтубація кишок забезпечує не тільки дезінтоксикаційний ефект завдяки видаленню токсичного вмісту кишок, а й сприяє ранньому відновленню його перистальтики. Суттєвим недоліком антеградної інтубації кишківника є пору­шення дихання (трахеїт, бронхіт, запалення легень), що справляє особливо не­гативний вплив у пацієнтів похилого віку.

З метою дезінтоксикації останніми десятиріччями досить успішно вико­ристовують череззондове введення ентеросорбентів (ентеросгель, ентеродоз, ентеросорб, білосорб, карболайн тощо).

Для швидшого відновлення функції кишок проводять ранню його стимуля­цію за допомогою очисних клізм, лікарських засобів (прозерин, церукал та ін.), здійснення паранефральної блокади.

За стійкого парезу кишок застосовують подовжену епідуральну анестезію в поєднанні з постановкою очисних клізм.

4. Антибактеріальна терапія, яку слід розпочати в період передопераційної підготовки і продовжувати під час виконання оперативного втручання та
в післяопераційний період, є однією з найважливіших складових комплексного лікування гострого перитоніту. Б.Р. Гельфанд та співавтори (1977) вважали,
що антибактеріальна терапія при абдомінальному сепсисі відіграє таку самуроль, як зупинка кровотечі при геморагічному шоку.


Наявність вогнища полімікробної інфекції та її токсинів у черевній по­рожнині, швидке їх всмоктування очеревиною зумовлюють запуск реакції сис­темної запальної відповіді й спричинюють виникнення синдрому поліорганної недостатності. У зв'язку з цим основне завдання антибактеріальної тера­пії — блокада запальної реакції на рівні мікробних медіаторів пошкодження (А.Б. Шапошников та співавт., 1998).

Антибіотики й інші протимікробні препарати слід призначати з огляду на чутливість до них виділених мікроорганізмів. Проте одержати результати визначення чутливості збудників до антибіотиків можливо лише через 2—3 до­би від початку захворювання. Тому в перші дні після оперативного втручан­ня призначають антибіотики широкого спектра дії (тієнам, нетроміцин, меронем та ін.), тобто активні щодо грамнегативних і грампозитивних, аеробних та анаеробних мікроорганізмів. Протианаеробна дія притаманна метронідазолу, метрагілу.

Антибактеріальна терапія передбачає використання адекватних доз пре­паратів і своєчасну їх заміну за необхідності. Оптимальна тривалість вико­ристання одного антибіотика становить 7—8 діб, що запобігає появі антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів. Перед початком антибактеріаль­ної терапії обов'язково проводять пробу на переносимість препарату, що дає змогу уникнути розвитку ускладнень (анафілактичний шок, порушення ди­хання, набряк, шкірні реакції тощо).

5. Загальну дезінтоксикацію організму здійснюють не лише шляхом сана­ції кишківника, аспірації його вмісту, проведенням перитонеального діалізу, ентеросорбції, а й здійсненням гемосорбції, лімфосорбції, форсованого діуре­зу, інфузійної терапії (неокомпенсан тощо). Ефективність дезінтоксикаційної терапії оцінюють за динамікою лейкоцитарної формули, наявністю токсичної зернистості нейтрофільних гранулоцитів, вмістом креатиніну, сечовини, актив­ністю аспартатамінотрансферази в крові тощо, а також показником лейкоци­тарного індексу інтоксикації (ЛП), який обчислюють за формулою А.Я. Кальф-Каліфа

ЛІІ =

(4мц + Зю + 2п + с) х (пл + 1)

(мон + лф) х (є + 1)

де: мц — кількість мієлоцитів; ю — юних нейтрофілів; п — паличкоядерних нейтрофілів; с — сегментоядерних нейтрофілів; пл — плазмоцитів; мон — мо­ноцитів; лф — лімфоцитів; є — еозинофілів.

6. Адекватна корекція порушень обміну білків, вуглеводів, жирів, кислот­но-основного стану, водно-електролітного балансу, мікроциркуляції розпочи­нається до здійснення оперативного втручання, продовжується під час його виконання, особливо інтенсивно — у післяопераційний період. Обсяг інфузій­ної терапії обчислюють, беручи до уваги середню фізіологічну добову потребу організму та патологічні втрати, зумовлені підвищенням температури тіла, гі-первентиляцією тощо (60—80 мл на 1 кг маси тіла пацієнта). До 25 % зазначе­ного об'єму компенсується за рахунок білків, 50 % — кристалічних розчинів (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера—Локка, лактасол), 10 % — розчину глюкози, 5 % — поліглюкіну, 10 % — інших розчинів.

Парентеральне харчування здійснюють використанням амінокислот, жи­рових емульсій, 10—80 % розчинів глюкози.

7. Для корекції зазначених порушень, крім наведеної терапії, доцільно призначати гормональні та антикоагулянтні препарати прямої та непрямої дії.

З профілактичною метою всім пацієнтам призначають антикоагулянти прямої (гепарин, фраксипарин, клексан), у подальшому — непрямої дії (пелентан, синкумар, фенілін), а також бинтування нижніх кінцівок, дотримання активного режиму, проведення лікувальної фізкультури тощо.

8. Важливим чинником сприятливого перебігу післяопераційного періоду є стимуляція захисних сил організму та імунокорекція, оскільки у хворих
з гострим поширеним перитонітом, як правило, виявляють імунодефіцитний стан (А.А. Грінберг та співавт., 2000).

Активну імунізацію здійснюють використанням антистафілококового анатоксину, пасивну — антистафілококового гаммаглобуліну, антистафілококової плазми, плазми донорів-реконвалесцентів, які в минулому перенесли го­стрий перитоніт, Т-активіну, лаферону тощо. Після відновлення перистальти­ки кишок для стимуляції клітинної ланки імунітету призначають декарис (левамізол) по 50 мг 3 рази на добу.

9. Як симптоматичну терапію, спрямовану, насамперед, на покращення та нормалізацію діяльності серцево-судинної системи, мікроциркуляції, пе­чінкового та ниркового кровотоку, центрального венозного тиску, стабілізації рівня артеріального тиску, збільшення діурезу (до 50—60 мл сечі за 1 год),
застосовують серцеві глікозиди (строфантин), нітрати, дезагрегантні засоби тощо.

Для профілактики та лікування порушень функцій органів дихання про­водять активацію рухового режиму, оксигенотерапію, дихальну гімнастику, інгаляції, масаж грудної стінки тощо. За необхідності хворим, які перебува­ють у тяжкому стані, показане проведення примусової вентиляції легень у ре­жимі гіпервентиляції протягом 7 діб.

У хворих, оперованих з приводу гострого поширеного перитоніту, існує загроза виникнення деяких ускладнень, пов'язаних з наявністю інфекційного чинника в черевній порожнині. Причиною цього може бути неадекватна сана­ція черевної порожнини під час виконання оперативного втручання і особли­во в післяопераційний період, неспроможність швів, накладених на порож­нинні органи, інфікування операційної рани, сепсис, утворення інфільтрату та абсцесу черевної порожнини та внутрішніх органів, післяопераційна гост­ра непрохідність кишок.

У післяопераційний період лікування хворих з гострим поширеним пери­тонітом здійснюють в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії. Ли­ше комплексне лікування, спрямоване на нормалізацію функцій всіх органів і систем організму, може забезпечити одужання хворого.

Прогноз при гострому поширеному перитоніті залежить від причини, що зумовила перитоніт, вірулентності мікрофлори, своєчасності діагностики й виконання оперативного втручання, спрямованого на видалення джерела пери­тоніту, і подальшого інтенсивного лікування.

Білет 19

1.Особливості ведення хворих з перфоративною виразкою у ранньому та пізньому післяопераційному періоді.

Перфорація виразки – прорив виразки у вільну черевну порожнину з надходженням у неї шлунково-дуоденального вмісту і повітря.

Ведення післяопераційного періоду.У післяопераційний період основні заходи в першу чергу повинні бути спрямовані на лікування перитоніту, виразкової хвороби, профілактику гнійно-запальних ускладнень.

У найближчий післяопераційний період необхідно вирішувати дві проблеми:

1. Підтримка або заміщення функції органа, пошкодженого в результаті виконаної операції або хвороби.

2. Попередження негативних впливів на функції пошкоджених органів.