Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Гипертоническая болезнь 3 степени, II стадии, риск 4, ХСН I ФК (по NYHA). Ожирение II степени. Дислипидемия. Аневризма брюшной аорты (АБО).

Обоснование диагноза: 3 степень ГБ (по ВОЗ), т.к. АД повышается до 210/120 мм рт.ст.; II стадия, т.к. есть поражение органа-мишени – сердца (на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка – отклонение электрической оси влево, R_V₅+S_V₂=35 мм, переходная зона в V₂), но не было ассоциирированных клинических состояний – инфаркта миокарда, инсульта. Риск 4, т.к. высокая степень АГ и есть факторы риска (дислипидемия, ожирение). ХСН, вероятно, I ФК, т.к. есть поражение сердца, но физическая активность не ограничена (в условии задачи не указана переносимость физ. нагрузки).

Ожирение II степени, т.к. ИМТ=37 кг/м². Дислипидемия - гиперхолестеринемия (N < 5 ммоль/л) и гипертриглицеридемия (N < 1,7 ммоль/л).

АБО: жалобы на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки на фоне артериальной гипертензии и дислипидемии. Объективно: в мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- УЗИ ЖКТ и почек, УЗДГ почечных сосудов - для исключения патологии почек как причины ренопаренхиматозной или реноваскулярной артериальной гипертензии (у пациента высокие цифры АД в течение 8 лет, но не указано, что он ощущает их субъективно; при осмотре АД 170/100 мм рт.ст., но жалоб нет);

- эхокардиография для оценки состояния камер сердца;

- суточное мониторирование АД;

- креатинин крови, микроальбуминурия, клубочковая фильтрация – для оценки функции почек (для исключения патологии почек как причины ренопаренхиматозной АГ, а также оценки степени поражения почек при АГ);

- глазное дно.

- дуплексное УЗИ брюшной аорты и ее ветвей , контрастная аортография.

- спиральная ангиотомография

- изотопная ренография

Консультации смежных специалистов: невролог, окулист, ангиохирург, терапевт, кардиолог для согласования лечебных мероприятий с ангиохирургом и решения вопроса о сроках плановой операции.

3. Лечение:

- изменение образа жизни - снижение массы тела, регулярная, умеренная физ. нагрузка;

- диета с ограничение поваренной соли до 6 г/сут., а с учётом дислипидемии и ожирения - с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов (стол №8/10),;

- антигипертензивные препараты:

a) начать лечение можно с ингибиторов АПФ или блокаторов ангиотензиновых рецепторов: например, лизиноприл (диротон) 10-20 мг 1 раз/сут, или рамиприл (хартил) 5-10 мг/сут, или лосартан (лозап) 25-50 мг/сут.

b) при неэффективности монотерапии - применение комбинированного лечения: ингибитор АПФ+тиазидовый диуретик, блокатор АТ-рецепторов +диуретик, ингибитор АПФ+антагонист кальция и др.

- при осмотре АД 170/100 мм РТ.ст,—>для снижения АД капотен 25 мг под язык.

- коррекция нарушений липидного спектра: диета, снижение холестерина статинами (аторвастатин, симвастатин и др. 20 мг на ночь), снижение триглицеридов - фенофибрат по 200 мг* 1 раз /сут.

Наличие аневризмы брюшной аорты является абсолютным показанием для хирургического лечения.

Тактические мероприятия: необходимо достижение целевого уровня АД <130/80 мм рт.ст. Показано проведение (1 раз в год) обследования: ОАК, ОАМ, креатинин, сахар крови, липидный спектр, ЭКГ, глазное дно. Подготовка к плановому оперативному лечению.

После устойчивой стабилизации кардио-васкулярных показателей необходимо рассмотреть возможность и сроки планового оперативного вмешательства по поводу аневризмы аорты (резекция и протезирование) в условиях специализированного сосудистого центра (отделения).

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная М., 27 лет, учитель, обратилась на прием к хирургу с жалобами на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах, а также на приступы удушья, инициирующиеся резкими запахами.

Из анамнеза:Считает себя больной около четырех лет, когда перенесла рожистое воспаление обеих голеней, не лечилась. С появлением отеков нижних конечностей самостоятельно принимала лазикс - с незначительным эффектом. В течение трех лет беспокоят приступы удушья, частота которых увеличивается в весенний период. Приступы бывают до четырех раз в неделю, купируются ингаляциями сальбутамола (в лечении использует только сальбутамол).

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. Нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. При перкуссии легких – коробочный звук. При аускультации – дыхание с бронхиальным оттенком, рассеянные свистящие хрипы. ЧД = 20 в 1 мин. Сердце - тоны чистые, ритмичные. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 100/70 мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в дыхании, при пальпации безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х10¹²/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час

ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр.

УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы.

ФВД: ОФВ1/ФЖЕЛ = 55%. Через 15 минут после применения вентолина: ОФВ1/ФЖЕЛ = 80%.