Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи

2. Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптома-тическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Пременопауза. Климактерический синдром, тяжёлое течение. Артериальная гипертензия, 2 стадия, 2 степень, риск 4. Атерогенная дислипопротеинемия.

Обоснование пременопаузы: пременопауза – период нарушений менструального цикла у женщины в возрасте 45 лет (лабораторное подтверждение – повышенный уровень ФСГ).

Обосновние климактерического синдрома и его тяжести: климактериечский синдром - появление характерных жалоб (приливы «жара», потливость, утомляемость, и пр.), тяжесть течения синдрома в данномслучае определяется по количеству приливов в течение суток (30 приливов)

Обоснование нозологической формы: У больной типичные нейровегетативные проявления климактерического синдрома: приливы жара, ночная потливость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, плаксивость, возбудимость, возникшие на фоне нарушения менструального цикла. Диагноз подтверждается высоким уровнем ФСГ.

Обоснование АГ 2 степени: периодические повышения АД до 160/90 мм рт. ст.

Обоснование АГ 2 стадии:признаки гипертрофии левого желудочка при отсутствии данных об осложнениях АГ.

Обоснование крайне высокого сосудистого риска:АГ 2 степени + гипертрофия левого желудочка + атерогенная дислипопротеинемия + ранние сосудистые катастрофы в семейном анамнезе

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики не требуется дополнительного обследования

Для дополнительной объективизации степени риска тромбоэмболический осложнений: оценка гемостазиограммы и маркеров антифосфолипидного синдрома (антитела к фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт).

Для уточнения поражения органов-мишеней АГ: определение микроальбуминурии, УЗИ сердца, сосудов головы и шеи, почечных артерий.

Для уточнения характера повышений АД:суточное мониторирование АД

Для уточнения типа дислипидемии: оценка уровня ЛПВП и триглицеридов сыворотки крови.

Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ (R_I>R_II>R_III, R_V₅>R_V₄, R_V₅ + S_V₁= 35 мм): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных) и провести УЗИ сердца для исключения патологии клапанного аппарата сердца.

Показаны консультации кардиологом и психотерапевтом.

3. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Диета № 10: максимальное ограничение жиров и простых углеводов, алкоголя, ограничение поваренной соли и жидкости.

· Постепенное увеличение циклических аэробных физических нагрузок.

· Учитывая 2 стадию АГ, антигипертензивную терапию следует начинать с комбинации двух или трёх препаратов. Показано сочетание ингибитора АПФ (эналаприл 10 мг 2 раза в сутки, периндроприл 5 мг в сутки, лизиноприл 20 мг в сутки) или блокатора рецепторов к антиготензину II (лозартан 50 – 100 мг, ирберсартан 300 мг, кандесартан 8 – 16 мг, валсартан 80 – 160 мг в сутки) с агонистом имидазолиновых рецепторов в ЦНС моксонидином (0,4 мг) или комбинации ингибитора АПФ и малых доз диуретика (гипотиазид 12,5 – 25 мг, индапамид 1,5 – 2,5 мг). Назначение b-блокаторов в данном случае противопоказано (PQ = 0,13 сек.); нежелательность назначения антагонистов кальция (амлодипин, фелодипин, нифедипин) определяется возможностью усиления приливов жара.

Обязательно назначение гиполипидемической терапии (симвастатин 20 мг, розувостатин 10 мг, флувастатин 40 мг в сутки).

· Учитывая высокий индивидуальный риск тромбоэмболических осложнений, назначение заместительной гормональной терапии можно проводить только после исключения патологии свёртывающей системы (при нормальных показателях возможно назначение циклической ЗГТ – трансдермально эстрогены типа Эстрожель или Дивигель или Климара в сочетании с интравагинальным введением Утрожестана; при необходимости в контрацепции – сочетание с постановкой ВМС-Мирена). Альтернативным методом лечения КС может быть назначение растительных и гомеопатических средств (климактоплан, климаксан, климадинон, ременс и др.).

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Пациентка Н., 65 лет, пенсионерка, обратилась в женскую консультацию по поводу недержания мочи при кашле, чихании, поднятии тяжести. Также отмечает сухость и дискомфорт во влагалище, уменьшение роста на 5 см, боли в грудном отделе позвоночника при длительном стоянии.

Из анамнеза: Менархе в 17 лет, цикл установился через 2 года. Менструации в течение всей жизни были скудные по 3 – 4 дня через 30 – 35 дней. Менопауза наступила в 44 года, сопровождалась тяжёлыми приливами жара в течение 10 лет. Лечения не получала. Роды 1, других беременностей не было. Гемотрансфузий не было. В 54 лет – перелом дистального отдела левой лучевой кости при падении на улице. Мать пациентки умерла в возрасте 82 лет после перелома проксимального отдела бедренной кости.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа светлая, атрофичная. Подкожная клетчатка выражена слабо, равномерно. Пальпируется эластичный безболезненный перешеек щитовидной железы. Отёков нет. Увеличен грудной кифоз. Пальпация позвоночника безболезненная. Левая граница сердца – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии. Пульс = 74 в 1 мин в покое. АД = 120/70 мм рт. ст. Температура тела = 36,2°С. Окружность талии 62 см. Масса тела = 49 кг, рост = 152 см.

Влагалищное исследование: вульва зияет, отмечается пролабирование передней (в большей степени) и задней стенки влагалища. Слизистые бледные, сухие, кровоточат при введении зеркал. Шейка матки чистая, наружный зев облитерирован. По передней стенке влагалища определяется выбухание стенки мочевого пузыря. Тело матки маленькое, плотное, ограничено подвижное. Придатки не определяются. Передний свод отсутствует, задний сглажен. Проба Valsava и кашлевая проба положительные.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,3 х 10¹²/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 6,2 * 10⁹/л, СОЭ = 4 мм/час.

ОАМ:плотность = 1020; белок не обнаружен. Лейкоциты 10 – 15 в п/зр, пл. эпителий 5 - 15 в п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 72 в 1 минуту. R_II>R_I>R_III, R_V₅<R_V₄, R_V₅ + S_V₁= 20 мм. PQ = 0,13 c.

Биохимический анализ крови: Общий холестерин = 6,2 ммоль/л, глюкоза = 5,4 ммоль/л, общий белок = 70 г/л, креатинин = 88,4 мкмоль/л, общий кальций = 2,3 ммоль/л, щелочная фосфатаза = 20 ед/л.