Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требующий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи

2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больного после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабилитации больной, включая возможности санаторно-курортного этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: "Гипертоническая болезнь 2 стадии, II степени (ВОЗ), риск 3. Гипертонический криз. ХСН II А (по В.Х. Василенко - Н.Д.Стражеско), 2 ф. класс (NYHA). Постинъекционный абсцесс правой ягодицы ".

Обоснование нозологической формы: Повышение АД в течение 7 лет. Симптомы гипертонического криза: интенсивная боль в затылочной области, головокружение, тошнота, шум в голове, мелькание мушек перед глазами, АД 220/120 мм рт.ст. на фоне регулярного антигипертензивного лечения (энап 10 мг/сут). На ЭКГ синусовая тахикардия 96 уд в мин., признаки гипертрофии обоих желудочков, систолическая перегрузка левого желудочка. В ОАМ – следы белка. Симптомы ХСН (преимущественно правожелудочковой) – тахикардия, гепатомегалия, периферические отеки (пастозность голеней, отечность лица).

В течение недели больная получала в/м инъекции, боли в правой ягодице появились 5 дней назад, принимала УВЧ. В верхне-наружном квадранте правой ягодицы определяется плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

ü полноценно собрать анамнез с акцентом на максимальные, минимальные и средние цифры АД на фоне лечения энапом в суточной дозе 10 мг, уточнив частоту гипертонических кризов, особенности их протекания и купирования; оценить степень сердечно-сосудистого риска (наличие отягощенного анамнеза, курения, гиподинамии, алкоголизаций и т.д.) и уточнить наличие симптомов сердечной недостаточности (одышка, отеки, астенический синдром);

ü ЭХО-КГ, УЗДГ брахиоцефальных и почечных артерий;

ü Суточное мониторирование АД и ЭКГ;

ü Лабораторные исследования: липидный спектр, креатинин, АСТ/АЛТ, коагулограмма.

Консультации специалистов: необходима консультация больной кардиологом, неврологом, хирургом.

3. Госпитализация больной в хирургическое отделение.

Неотложные лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать: «Конкор» 5 мг - для купирования гипертонического криза; необходимо в/в капельное введение поляризующей смеси с последующим введением 60 мг лазикса в/в струйно или Энап-Р в/в медленно (в течение 5 мин) или капельно в 50 мл 5% раствора декстрозы или 0,9% раствора NaCl - по 1,25 мг (1 мл) каждые 6 часов, до стабилизации АД. В дальнейшем (по результатам обследования) возможна смена препарата для постоянного антигипертензивного лечения для более эффективного контроля АД.

В связи с постиньекционным абсцессом показано вскрытие, опорожнение и дренирование гнойной полости (после купирования гипертонического криза). Допустимым вариантом лечения абсцесса является его иссечение в пределах здоровых тканей, первичные швы и активная аспирация (как вариант - проточно-аспирационное дренирование).

Неотложная ситуация № 3

Пациентка К., 52 лет, повар, доставлена в приемное отделение бригадой «Скорой помощи» с жалобами на боль в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу, тошноту, двукратную рвоту, не приносящую облегчения, а также головную боль, особенно в затылочной области, шум в голове, мелькание мушек перед глазами.

Из анамнеза: Указанные жалобы появились около 12 часов назад, начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Принимала но-шпу – без эффекта. Ранее неоднократно бывали похожие приступы, проходили самостоятельно или после приема спазмолитиков. В анамнезе гипертоническая болезнь.

Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые обычной окраски. Границы сердца перкуторно определены расширенными влево. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД = 220/120 мм рт.ст. Пульс = 88 в 1 мин. Язык влажный, густо обложен желтоватым налетом. Живот умеренно напряжен и болезненный в правом подреберье. Там же определяется болезненность при постукивании по передней брюшной стенке. В правом подреберье пальпируется округлое болезненное опухолевидное образование размером 4 х 5 см.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,1 х 10¹²/л., Hb = 128 г/л, лейкоциты = 13,2 х 10⁹/л., СОЭ = 24 мм/час.

ОАМ: уд. плотность = 1020, белок = 0,033 г/л., лейкоциты и плоский эпителий – ед. в п/зр.

УЗИ брюшной полости: под печенью следы жидкости, печень однородная, желчный пузырь размером 130 х 60 мм., толщина стенки = 9-10 мм., в области шейки – округлое неподвижное образование диаметром 15 мм. с акустической тенью.

ЭКГ: RI>RII>RIII, комплекс QRS высокоамплитудный, ширина его 0,12 сек, R_V₂= S_V₂, зубец Т двухфазный (±) в отведениях I, aVL, V₁-V₆в сочетании со смещением сегмента ST на 1 мм ниже изолинии.