Сформулируйте диагноз основного заболевания и ведущий синдром, требую-щий оказания неотложной помощи, обосновав их сведениями из условия задачи
2. Обоснуйте необходимость дополнительных экстренных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.
Назначьте неотложную терапию и дайте рекомендации по ведению больной после купирования ведущего синдрома, а также по постгоспитальной реабили-тации, включая возможности санаторно-курортного этапа.
ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:
1. Диагноз заболевания и его обоснование: Бронхиальная астма, обострение средней степени тяжести. Беременность 25 нед. Хроническая гипоксия плода?
Обоснование диагноза основного заболевания: Данные анамнеза: страдает бронхиальной астмой 5 лет, последний год - неконтролируемая БА (более 2 дневных приступов удушья в неделю, ночные симптомы, постоянная потребность в беротеке) на фоне базисной терапии ингакортом. В настоящий момент клиника обострения средней степени тяжести в результате передозировки беротека (использовала его 12 раз за сутки). Клинические критерии: затянувшийся приступ удушья, кашель с отделением скудного вязкого секрета, участие в дыхании вспомогательных мышц, речь отдельными фразами из-за одышки. Физикальные данные: положение ортопноэ, цианоз кожи лица, громкое дыхание, «дистанционные» хрипы, ограничение экскурсии грудной клетки, экспираторная одышка, тахипное ЧД = 32 в 1 мин., отсутствие сердечной тупости,ослабленное дыхание, диффузные высокотональные хрипы на выдохе, глухие тоны сердца, тахикардия 120 уд/мин и гипотония (АД = 100/60 мм рт.ст.). Лабораторно-инструментальные признаки обострения бронхиальной астмы: эозинофилия крови (12%), обнаружение в мокроте: спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена., признаки гиперкапнии: рО2 = 60 мм рт.ст., рСО2 = 60 мм рт.ст. ЭКГ- признаки перегрузки правых отделов сердца, диффузных изменений миокарда (инверсия зубца ТIII, V1-2.)
О хронической гипоксии плода свидетельствует повышенная двигательная его активность, тахикардия до 170 уд/мин.
2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:
Рентгенография грудной клетки в двух проекциях: .При бронхиальной астме имеются признаки эмфиземы, «зияние» средостения..
Пикфлоуметрия: после приема β-агониста короткого действия - отражает ограничение скорости прохождения воздуха при максимальном выдохе за счет бронхообструкции и степень обратимости последней (у данной больной может составлять 60-80 % от должных значений).
Насыщение крови кислородом (SaO2)-отражает степень гипоксии, (у данной больной может составлять 91-95%)
УЗИ плода и/или допплерометрия маточно-плацентарных сосудов - для оценки состояния внутриутробного плода.
3. Неотложная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии (после РАО или ПИТ в пульмонологическое отделение/отделение патологии беременных).
Неотложные лечебные мероприятия должны включать:
· Постоянная ингаляция увлажненного кислорода
· Небулайзерная терапия: ингаляции 1-2 г фенотерола (20-40 капель) или 5-10 мг сальбутамола, или 2-4 мл раствора беродуала на физиологическом растворе в течение 1-го часа.
· Ингаляции повторять через 6 ч до 4 раз в сутки через небулайзер с кислородом: 0,5-1 г фенотерола (10-20 капель) или 2,5-5 мг сальбутамола, или 1,5-1 мл раствора беродуала на физиологическом растворе.
· ГКС - преднизолон 6 мг/кг/сут парентерально или внутрь 0,75-1 мг/кг-сут.
· Раствор будесонида 2-10 мг с кислородом через небулайзер 2 раза в сутки.
· При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов - эуфиллин до 720 мг/сут, в/в капельно.
· курс метаболической терапии (глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в, панангин, курантил и т.п.) - с целью улучшения внутриутробного состояния плода.
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3
Беременная Д., 25 лет, инженер, доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации, где состоит на учёте по поводу беременности (срок беременности 25 нед). При очередном посещении пожаловалась на слабость, утомляемость, одышку при ходьбе до 500 м, подъеме на 3 этаж, отеки на ногах, сердцебиения, перебои в работе сердца, периодические боли внизу живота и пояснице в течение суток.
Из анамнеза: С детства отмечала частые ангины на фоне хронического тонзиллита. С наступлением беременности стала отмечать одышку, сердцебиения. Около 2-х недель назад появились отеки, слабость, субфебрильная температура.
Объективно: Состояние средней тяжести. Температура тела = 37,5°С. На щеках румянец с цианотичным оттенком. Отеки до верхней трети голеней. В легких: дыхание везикулярное, чистое. ЧД = 28 в 1 мин. Верхняя граница сердца в 3 межреберье. На верхушке 1 тон громкий, хлопающий, после 2 тона имеется дополнительный тон. Выслушивается протодиастолический шум, усиливаясь в положении больной на левом боку. Над легочной артерией акцент и расщепление 2 тона. Ритм сердца правильный. ЧСС = 98 уд/мин. АД = 130/80 мм рт.ст.
Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации тонизируется, положение плода продольное, предлежание определить трудно, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 140 уд в 1 мин.
Результаты лабораторно-инструментального обследования
ОАК:Эритр.= 3,85 х 1012/л, Нb = 115 г/л, цв. пок. = 0,7. Лейкоциты = 15,8 х 109/л: пал. = 4%, сегмент. = 64%, эозин. = 2 %, лимф. = 28%, моноциты = 2%. СОЭ = 40 мм/час.
ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин. RIII>RII>RI. Угол α > 90°, PI,II широкий, двугорбый, R I,II высокий, ST снижен, ТV1 отрицательный и неравносторонний, глубокий зубец SV6.
Биохимический анализ крови: Общий белок = 65 г/л: альбумины = 51%, глобулины = 49%: альфа-1 глобулины = 6%, альфа-2-глобулины = 15%, бета-глобулины = 10%, гамма-глобулины = 18%. АСЛО = 650 ед, стрептококковый антиген = 1:200, серомукоид = 0,3 г/л., СРБ = 40 г/л, фибриноген = 9 г/л.
ЭхоКГ: правое предсердие увеличено в размерах. Створки митрального клапана утолщены, снижена амплитуда диастолического открытия передней митральной створки. Диаметр митрального отверстия = 2 см2. Давление в легочной артерии 70 мм рт.ст. Признаки трикуспидальной регургитации 1 ст.
УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на задней стенке матки, 1 степени зрелости. Сегментарные сокращения миометрия.