Постэкспозиционная профилактика
Контактным лицам по кори старше 12 мес, не болевшим корью и не привитым, вводят ЖКВ в первые 3 дня от момента контакта. Целесообразно ввести 2-ю дозу вакцины контатным лицам, получившим ранее 1 прививку. У детей в возрасте 6-12 мес также возможна ностэкспозиционная вакцинонрофилактика. Альтернативой ей. как н для лиц с противопоказаниями к прививке, является введение 1 или 2 доз (1,5 или 3.0 мл) иммуноглобулина человеческого нормального в зависимости от времени, прошедшего от момента контакта (наиболее эффективен при введении до 6-го дня).
Постэкспозиционная профилактика паротита менее эффективна, однако регламентировано введение ЖПВ липам, имевшим контакт в очагах эпидемического паротита, ранее не привитым и не болевшим этой инфекций не позднее 7-го дня с момента выявления первого больного в очаге (СП 3.1.2 1176-02). При этом, очевидно, часть детей будет привита в течение 72 ч после заражения, наиболее благоприятных дтя Пред) пре-ждения заболевания. Очевидно, что и получивших I прививку лиц следует привить. Введение иммуноглобулина человеческого нормального при контакте не гарантирует предупреждения заболевания.
Прививкам против краснухи в очаге краснушной инфекции, согласно письму Минздрава России от 29.09.97 №13-01/8-96. подлежат все не иммунные по краснухе, за исключением беременных, т.к. вакцинация в первые три дня от начала контакга снижает (хотя и непостоянно) риск развития клинически выраженных форм болезни. Однако. с учетом ранней контагиозности больных (см. выше), данная рекомендация вряд ли бу -дет эффективной.
В случае контакта беременной с больным краснухой ее восприимчивость должна быть определена серологически. В случае наличия IgG-антител женщина считается иммунной. При отсутствии антител анализ повторяют через 4-5 нед.: при положительном результате предлагают прерывание беременности, если вторая проба не содержит антител, берут анализ еше через 1 мес. - интерпретация та же.
Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Ограниченные наблюдения свидетельствуют, что введение 16% раствора иммуноглобулина в дозе 0,55 мл/кг может предотвратить инфицирование или изменить течение заболевания. Однако, определенная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные ими дети - иметь СВК.
Грипп
Грипп - наиболее динамическая инфекция, вызывающая ежегодные эпидемии (когда заболевает 5-10% взрослых и 20-30% детей) и, периодически, пандемии со значительно более выраженным уроном. Последняя из них началась в 2009 г. и продолжилась в сезоне 2010-2011 гг. В Национальный Календарь прививки от сезонного гриппа включены лишь с 2006 г., и их эффективность, несмотря на далеко не полный учет в России, видна из Табл.2.14. Двукратный подъем заболеваемости в 2009 г. - вероятное следствие начавшейся пандемии.
Табл.2.14.Заболеваемость гриппом в России (на 100 000 соответствующего возраста)
Данные Федерального Центра Гигиены и Эпидемиологии Роспотребнадзора за 2004-2009 гг.
2004 2005 2006 2007 2008 2009
Всего 640.4 638.1 352,1 353.4 224.9 416.8
0-14 лет 1503.5 1697.6 1075.7 1011.0 503.1 1 144.' '
Пандемия гриппа A(H1N1).
Начавшаяся в 2009 г. в Мексике эпидемия гриппа A(H1N1) в июле 2009 г. была объявлена ВОЗ пандемией. Несмотря на сомнения (некоторые
сочли это заявление ВОЗ "одним из самых больших скандалов столетия ... вынуждавших правительства тратить ресурсы для внедрения неэффективной вакцинации ... "), дальнейшие события подтвердили развитие пандемии. Вирус распространялся быстро: 29.04. 2009 г. ВОЗ сообщила о лабораторно подтвержденных случаях в 9 странах, к 11.06 - в 74 странах, к 01.7.09 г. в 120 странах. Первая волна пандемии завершилась к сентябрю 2009 г., затем началась 2 волна. К 16.05.10 г. случаи этого гриппа имели место в 214 странах, число случаев смерти превысило 18 000 (Табл. 2.15).
66 бет
Пандемия имеет умеренную степень тяжести: большинство заболевших выздо-равливает без медицинской помощи. Уровни заболеваемости тяжелыми формами гриппа A(Hl.N'l) чаше всего схожи с таковыми при сезонном гриппе. Но тяжелые формы и случаи смерти происходят, в основном, среди молодых людей, в т.ч. ранее здоровых, а также среди беременных женщин. Смертность от
Табл. 2.15. Число летальных исходов подтвержденного гриппа A (H1N1) поданным ВОЗ на 16.05.10. (who.int/csr/don/2010 05 21/en/index.html)«
Регион ВОЗ Случаи смерти
Африки 168
Америки МИНИМУМ S396
Вост. Средиземноморья (к 07.03.10) 1019
Европы Минимум 4874
Юго-Вост. Азия 1808
Западно-Тихоокеанский 1832
*Действительное число умерших намного больше, т.к. многие больные не тестируются на грипп
подтвержденного гриппа A (H1N1) нельзя сравнивать со смертностью от сезонного гиппа, поскольку последний показатель исчисляется на основании статистики «избы-точной смертности», а не по учету конкретных подтвержденных случаев.
О пандемическом характере гриппа A (H1N1) говорят и его особенности. Геном вируса включает 8 сегментов, происходящих из 3 штаммов свиного и по 1 - человеческого и птичьего гриппа. Это новый вирус с более медленной репликацией: на 8-й день болезни вирусная РНК в носоглотке выявлялась в 74%, а инфективный вирус - в 13%. У больных пневмонией он определялся до 28-го дня после ее начала. [30]. Антитела к нему обнаруживаются редко, в основном, у лиц пожилого возраста, что лежит в основе его пандемического распространение, в т.ч. за пределами «гриппозного сезона».
Большинство случаев гриппа A (H1NI) легкие, до 30% - субклинические. Частота инфицирования оценена в 11-21% всего населения и 45% - лиц в возрасте 10-19 лет [31, 32]. Летальность в разных странах отличается - от 0.0004% до 1.477с. Среди больных с симптомами гриппа умерло 0.048% в США и 0.026% в Великобритании. В отличие от сезонного гриппа умирают, в основном (более 90% в возрасте до 65 лет) молодые и ( в половине случаев) преморбидно здоровые лица. [33]. Доля беременных (особенно во 2-3 триместрах, а также в течение 2 недель после родов), лиц с иммунодефицитом и патологией ЦНС среди заболевших была выше: так беременные, составляя 1-2% среди населения, составляли 7-10% среди госпитализированных и 6-9% среди умерших. Доля лиц с ожирением (ИИТ ≥35) была среди заболевших в 5-15 раз выше, чем среди населения [30]. Особенностью вируса A (H1N1) - быстрое проникновение в легкие (у 2/3 лиц, умерших в первые 10 дней болезни) с развитием респираторного дисстрес-синдрома. Бактериальная ко-инфекция выявлена у 26-38% умерших.
В России в начале пандемии заболевали чаще взрослые (60% у лиц в возрасте 19-47 лет) и подростки, прибывавшие из-за рубежа. На 28.09.09 г. 32 из 457 больных заразились в результате местной передачи. Случаи, не связанные с поездками за рубеж, участились на фоне сезонного подъема ОРВИ. а с октября 2009 г. началась пандемия, которая шла с востока на запад. С 3-й декады октября пандемический грипп лидировал (у 22,3% обследованных), пик заболеваемости пришелся на вторую и третью декады ноября (уд. вес вируса A(H1N1) достиг 30,4%) и его циркуляция отмечалась во всех регионах страны, как и превышение пороговых уровней заболеваемости (в 5 и более раз в 31 субъекте, в 2 - 4 раза - в 30 субъектах, до 100% - в остальных территориях). Средняя длительность эпид. неблагополучия составила 7-9 недель. [34]. 67 бет
Заболеваемость снижалась со второй половины декабря 2009 г., с января 2010 г. она уже была на неэпидемическом уровне. За октябрь-декабрь 2009 г. в России переболело гриппом и ОРВИ (суммарно) 13.26 млн. человек, что на 5,82 млн. больше, чем за аналогичный период прошлого: гриппом переболело 4,09% населения. Среди подтвержденных случаев гриппа на долю лип в возрасте 18-39 лет пришлось 44,2% [35].
Эффективность прививок против сезонного гриппа в отношении гриппа A(H1N1) многими отрицается, однако, по данным Екатеринбурга, где с 2004 г. прививают про-тив сезонного гриппа более 30%, а в 2009 г. - 40,1 % населения, это не так. Среди заболевших гриппом A(H1N1) не привитые составили 91,8%, а среди умерших - 100% [36]. Сходные данные приводят авторы из Мексики [37]. Видимо, прививки от сезонного гриппа, если и не предотвращают заражение гриппом A(H1N1), смягчают его течение.
Согласно большинству экспертов, следует ожидать вторую волну пандемии в конце 2010 г., по опыту прежних пандемий, можно ожидать утяжеления заболеваний, вызванных пандемическим штаммом.
Вакцинация против гриппа
Приемлемость населением вакцинации против гриппа коррелирует со степенью ощущаемой опасности эпидемии. Поэтому прививки моновакциной A(H1N1), начатые фактически на спаде заболеваемости, были мало популярны. Тем не менее, проведенную в начале 2010 г. вакцинацию нельзя считать бесполезной, так как она облегчит, по крайней мере, у детей, иммунизацию осенью, когда потребуется всего 1 доза этой вакцины (она включается в сезонную вакцину).
Популярности гриппозной вакцинации мешает и то, что ее эффективность в отношении лабораторно-подтвержденного гриппа составляет 60-90%, а степень защиты у детей и пожилых рассматривается как более низкая. Более того, заболевание другой респираторно-вирусной инфекцией вакцинированного против гриппа легко принять за неэффективность гриппозной вакцинации. Тем не менее, даже при заражении штаммами вируса, отличающимися от вакцинных, вакцинация либо предохраняет от заболевания, либо смягчает его течение; эффективность вакцинации в подобной ситуации в США была оценена в 44%. Это относится и к гриппу A(H1N1) - см. выше.
Вакцинация снижает госпитализацию по поводу гриппа детей в возрасте 6-23 мес. на 75%, а смертность - на 41%, причем защитный эффект ежегодной вакцинации на-много выше, чем однократной. Вакцинация снижает также заболеваемость детей острым средним отитом (на 2.3-5,2%) и экссудативиым отитом (на 22,8-31,1%). Эффективность вакцинации в отношении гриппа с пневмонией была выше, чем в отношении гриппа (87 и 69% соответственно). Вакцинация школьников сопровождается резким снижением заболеваемости гриппом всего населения. Этот эффект сохраняется даже при вакцинации менее половины (47%) школьников [38, 39].
Смертность привитых взрослых от внебольничной пневмонии во время гриппозного сезона снижается в 2,5-3 раза, а пожилых - в 2 раза.
Прививки против гриппа снижают частоту всех ОРЗ; наши ранее проведенные на-блюдения [40, 41] были подтверждены в плацебо-контролируемом исследовании, показавшем снижение всех фебрильных респираторных эпизодов у'привитых против гриппа детей на 13% и против гриппа и пневмококковой инфекции - на 24% [42]. Вакцинация против гриппа снижает и частоту приступов астмы - в 1,5 раза. Этот неспецифический эффект, видимо, усиливается при введении гриппозной вакцины как вместе пневмококковой вакциной, так и с ИРС-19, Имудоном или Рибомунилом - см. Главу ЗВ. 68 бет
Иммунитет развивается через 14 дней после вакцинации, но у детей, не имевших ранее контакта с вирусом, для этого требуется 2 дозы вакцины, вводимой с интервалом
4-6 нед. Иммунитет типоспецифичен, его продолжительность 6-12 мес.. что требует повторения прививок, даже если циркулирует прошлогодний штамм вируса.
Экономическая эффективность вакцинации детей против гриппа доказана рядом исследований как в США. так и в Европе, она связана, прежде всего, со снижением частоты госпитализации особенно осложненных форм.
Вакцинации подлежат также больные-хроники, часто болеющие ОРЗ. дети дошкольного возраста (см. Табл. 1.2). В странах Европы вакцинируют пожилых, больных с сердечной, легочной (в т.ч. бронхиальной астмой) и почечной патологией, диабетом а также лиц с иммуиосупрессией. В США с 2008 г. вакцинация детей старше 6 мес. введена в Национальный календарь.
Грипп у детей
Важность проведения вакцинации уже на первом году подтверждается высокой заболеваемостью и тяжестью гриппа в этом возрасте. В сезон 2007/08 гг. в России удельный вес детей 0-2 лет среди заболевших гриппом составил 38,4%, 3-6 лет - 43.5%. тогда как школьников только 14%, а взрослых - 2.8% [43]. Среди госпитализированных с подтвержденным гриппом детей 50% составляли дети в возрасте до 6 мес, 2/3 - дети до
1года и 80% - до 2 лет; из числа заболевших гриппом детей в возрасте 2-5 лет госпита-
лизируется каждый 250-й. 6-24 мес. - каждый 100-й. а 0-6 мес. - каждый 10-й [44].. По
сводным данным Американской академии педиатрии частота госпитализации по пово-
ду гриппа составляет 240 - 720 на 100 000 детей 0-6 мес. и 17 - 45 на 100 000 детей
2-5 лет; 37% госпитализированных относились к группе риска - их частота госпи
тализации по поводу гриппа составляет 500 на 100 000.
И хотя от гриппа умирает в 10 раз меньше детей, чем пожилых лиц (0.1 и 1,0 на 100 000), у детей первого полугодия этот показатель составляет 0,88 на 100 000 [45]. Клинически грипп у детей раннего возраста протекает на фоне высокой температуры, часто с фебрильными судорогами, крупом, бронхиолитом, обострением астмы, осложняется средним отитом, синуситом и пневмонией, иногда энцефалитом. Частота отита у детей с гриппом составляет 18-40% по данным разных авторов, намного чаще у детей до 2 лет.
Прививаемые контингенты
Прививки против гриппа проводят детям с 6-ти месячного возраста, учащимся 1 -11 классов; студентам высших и средних профессиональных учебных заведений;
взрослым, работающим по отдельным профессиям и должностям (работникам медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.);
взрослым старше 60 лет ежегодно.
Вакцины 69 бет
Все гриппозные вакцины готовятся из актуальных штаммов вирусов A/H1N1/, A/H3N2/ и В. рекомендуемых ежегодно ВОЗ. Это связано с высокой изменчивостью всех вирусов гриппа. В настоящее время апробируют вакцины, основанной на матричном протеине 1 и нуклеопротеине вириона, которые, в отличие от гемагглютинина и нейраминидазы, не мутируют; в случае успеха отпадет необходимость в ежегодной смене штаммов и ежегодной вакцинации.
В пандемию 2009/10 гг. были созданы моновалентные вакцины из штаммов вируса A(H1N1); на сезон 2010-2011 гг. этот штамм включен в сезонную вакцину. Приводим список моновалентных вакцин, созданных отечественными производителями:
ПандсФлю (инактивированная, субъединичная, адсорбированная на атюминия гидрокеиде) –Уфимский филиал ФГУП «НПО «Микрогсн».
Инфлювир (живая атвнгоисная). - Иркутский филиал ФГУП «НПО «Микроген».
МоноГриппол (инактивированная, субъединичная, с полиоксидонием - НИИВС г. Санкт-Петербург.
МоноГриппол Нео, МоноГриплол плюс (инактивированная, субъединичная, с патиоксидонисм) ФК
«ООО «Петровакс». Используется кулыуральный антиген фирмы Abbotl Biologicals В. V., Нидерланды.
Гриппозные вакцины, перечисленные ниже, не активны в отношении вирусов птичьего гриппа и возможных его будущих мутантов. В России и других странах созданы вакцины из «птичьих» штаммов на случай эпидемии.
Живые вакцины изготавливаются из аттенуированных штаммов вируса гриппа (адаптированных к холоду мутантов), они способны вырабатывать местный иммунитет (продукция IgA-антител) при интраназальном введении. В США, где живая вакцина используется с 5 лет, показана ее более высокая эффективность по сравнению с инак-тивированной вакциной в отношении гриппа A/H1NI и В.
• Вакцина гриппозная аллантоисная интраназалъная живая сухая для детей
от 3 лет и взрослых (Микроген, Россия) - лиофилизат. Содержимое ампулы рас
творяют в 0.5 мл (1 доза) кипяченой водой (остуженной), вводят однократно по
0.25 мл в каждый носовой ход на глубину 0,5 см. прилагаемым распылителем-
дозатором типа РД одноразового применения. Вакцина слабо реактогенна. Хране
ние препаратов при температуре от 2 до 8°. Срок годности - 1 год.
Инактивированная цельновирионная вакцина используется у детей старше 7 лет и взрослых. Представляет собой очищенные вирусы гриппа, культивированные на куриных эмбрионах, инактивированные УФ-облучением.
• Грипповак(НИИВС. Россия) содержит в 1 мл по 20 мкг гемагглютинина подтипов А и 26 мкг В. Консервант - мертиолят. Хранят при 2-8°. Вводится детям с 7 лет и подросткам интраназально (распылителем РДЖ-М4) по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 3-4 нед., взрослым - с 18 лет - интраназально по той же схеме или парентерально (п/к) однократно в дозе 0,5 мл.
• Вакцина гриппозная инактивированная элюатно-иентрифужная жидкая (Россия) - применяется по той же схеме, что и Грипповак
Субъединичные и сплит-вакцины используют у детей старше 6 мес, подростков и взрослых. Хранят вакцины при 2-8°, срок годности 12-18 мес. Допускается транспортирование субъединичной вакцины Инфлювак в течение 24 часов при 9-25°С.
Регистрируется интрадермальная вакцина Интанза санофи пастер.70 бет
Вместо ранее выпускавшегося противогриппозного гамма-глобулина применяют иммуноглобулин человека нормальный в удвоенной дозировке.
Табл. 2.16. Субъединичные и сплит-вакцины, зарегистрированные в России
I t^MiHHa Гриппол
Субъединичная -Микроген, Россия Состав, консервант Дозы и методика вакцинации По 5 мкг А1 и A3, 11 мкг - Детям 6 мес - 3 лет 2-кратно по В, + полиоксидоний 500 0,25 мл с интервалом в 4 нед. мкг, мертиолят. Ампулы старше 3 лет - по 0.5 мл 1 раз.
Гриппол Нео Полимер-субъединичная ФК Петровакс, Россия По 5 мкг 2 штаммов А и В . Дети с 3 лет, подростки, взрос-на культуре MDCK Полиок-, лые однократно сидоний 500 мкг без консерванта. Шприцы, амп., фл.
Гриппол® плюс
Полимер-субьеди-ничная- ФК Петровакс, Россия По 5 мкг 2 штаммов А и В Детям старше 3 лет и взрослым (Эббот вакцинз)+ полиок- | по 1 дозе (0,5 мл) однократно сидоний 500 мкг, без консерванта. Шприц, амп.. фл.
Агриппал S1 - Субъе-диничная, Новартис вакцине С.р.ЛуИталия По 15 мкг 3 штаммов, без ко серванта. Шприц-доза. Детям >3 лет и взрослым - 1 доза (0,5 мл) однократно, до 3 лет -1/2 дозы (0,25 мл) - приви-
Бегривак Ciuum, Но-вартис вакцине С.рл По 15 мкг 3 штаммов, без консерванта. Шприц-доза ваемым впервые и не болевшим гриппом - 2 раза через 1 мес.
Ваксигрип Сплит, санофи пастер, Франция По 15 мкг 3 штаммов, без | Детям до 9 лет 2-кратно, по консерванта. Шприц-лозы, ! 0,25 мл (до 3 лет) или 0,5 мл (3-амп. 0,5 мл. флаконы 10 доз ' 8 лет); >9 лет - 1 доза 0.5 мл.
Инфлексал V Субъединичная, Берна Биотех, Швейцария По 15 мкг 3 штаммов; виро-сомы имитируют вирион. Детям старше 3 лет и взрослым -0,5 мл в/м или глубоко л/к, детям с 6 мес. до 3 лет по 0,25 мл (ранее не привитым -2 дозы).
Инфлювак®
Субъединичная, Эбботт Био-лоджикаю Б.В., Нидерланды По 15 мкг 3 штаммов, без ! Для взрослых и подростков (с консервантов и антибиоти- | 14 лет): 0,5 мл однократно. Доза ков. Иммунные розетки I для детей от 3-Х до 14 лет: 0.5 антигенов напоминают ' мл; для детей с 6-месячного вирус гриппа, что способ- возраста до 3-х лет: 0,25 мл; ствует формированию вакцина вводится однократно, яркого иммунного ответа. | Детям ранее не вакцинирован-Шприц-система Дюфард- i ным. вводят вакцину двукратно жект, безболезненное вве- i с интервалом 4 недели, дение.
Флюарикс Сплит, ООО СмитКляйн Би-чем-Биомед, Россия По 15 мкг 3 штаммов, без ■ Детям старше 6 лет по 0.5 мл консервантов. Шприц-доза. | однократно, 6 мес-6 лет - по
0,25 мл 2-кратно
Флювакеин Сплит, Чангчун Чангшенг Лайф Сайенсиз КНР По 15 мкг 3 штаммов, мер- J Взрослым и детям старше 3 лет тиолят ! - 0,5 мл, с 6 мес до 3 лет 0,25
мл однократно
71 бет
2. Вакцины календаря прививок
Сроки и методы введения
Инактивированные вакцины вводятся в/м или глубоко п/к в верхнюю треть наружной поверхности плеча. Прививки проводят осенью, до начала повышения заболеваемости. Детям (до возраста, указанного в Табл. 2.16), прививаемым впервые и не болевшим гриппом, а также больным с иммунодефицитом рекомендуется вводить 2 дозы с интервалом 4 нед.. в последующие годы - однократно. В особых ситуациях (как в 2010 г. с пандемическим гриппом) 1 доза может быть введена весной и одна - осенью. Сплит- и субъединичные вакцины совместимы со всеми другими вакцинами. Их введение с пневмококковыми (Пневмо23 и Превеиар) и Хиб вакцинами, а также с бактериальными лизатами сокращает респираторную заболеваемость.