Прививочные реакции и противопоказания
Реакции слабые: гиперемия и уплотнение (<10%), То>38,00(1%). Описаны 4 случая синдрома Гийена-Барре. Вакцины не имеют специальных противопоказаний, кроме гиперчувствительности к ее компонентам, в т.ч. к столбнячному анатоксину, и сильной реакции на предыдущую дозу. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием.
ИНФЕКЦИИ, НЕ ВХОДЯЩИЕ В НАЦИО-НАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕН-СКИХ ПРИВИВОК РОССИИ
А. Инфекции календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям
Бешенство
Бешенство остается в числе важнейших проблем здравоохранения. В 100 странах с эндемичным бешенством собак (основного источника заражения людей) проживает 3,3 млрд человек. В мире от него ежегодно умирает около 250 000 человек, постэкспозиционную профилактику получают около 10 млн. человек. В России в 2010 г. было 17 случаев бешенства (у детей не было); антирабические меры проводятся 200-300 тыс. лицам в год.
Источником и резервуаром вируса являются, кроме собак, дикие плотоядные, особенно лисы и волки, а также кошки, сельскохозяйственные животные, а в странах Америки - летучие мыши. Человек заражается при укусе, при ослюнении поврежденной кожи или слизистых, редко через загрязненные слюной предметы, при разделке туш и т.п. Вирус в слюне больного животного появляется не ранее, чем за 10 дней до развития у него симптомов бешенства, что определяет срок наблюдения при укусе домашним животным. Инкубационный период - от нескольких дней до 1 года (чаше 30-90 дней) зависит от инфицирующей дозы и места укуса: наиболее опасны укусы лица, пальцев и кистей рук, половых органов.
Цель вакцинации
Экстренная (постэкспозиционная)-профилактика проводится лицам, контактировавшим с животным, предэкспозиционная - лицам ряда профессий (Табл. 1.3) - инак-тивированными вакцинами и специфическими иммуноглобулинами - Табл. 3.1.
Дозы и методы введения
КОКАВ. Перед применением в ампулу вносят 1 мл растворителя, раствор должен быть использован в течение не более 5 мин., его вводят медленно в/м в дельтовидную мышцу в дозе 1 мл детям старше 5 лет и взрослым, детям до 5 лет - в переднелате-ральную поверхность бедра. Введение в ягодицу не допускается.
Рабивак-Внуково-32. В ампулу с вакциной вносят 3 мл растворителя, при интенсивном встряхивании время полного растворения - не более 5 мин. Вводят в подкожную клетчатку живота, отступя от средней линии на 2-3 пальца, на уровне или ниже пупка (как исключение - в межлопаточную область). При ослюнении, поверхностных укусах, царапинах туловища или конечностей домашним животным, которое заболело в течение 10 дней после укуса, детям до 8 лет доза вакцины составляет 2 мл, старше 8 лет - 3 мл. При более серьезных повреждениях домашними и при любых укусах дикими животными разовая доза составляет соответственно 4 и 5 мл.
Бет
Рабипур разводят 1 мл воды для инъекций и вводят в/м в дельтовидную мышцу, детям ≤3 лет - в латеральную поверхность бедра в дозе 1 мл независимо от возраста.
Табл. 3.1. Препараты, применяемые для профилактики бешенства
Препарат
КОКАВ - вакцина культу-ральная сухая концентрированная очищенная ииак-тивированная, Россия
Ослабленный вирус бешенства, выращенный в культуре клеток почек сирийских хомяков, инактивированный УФ-лучами, активность >2.5 ME. Содержит канамицина сульфат до 150 мкг/мл. Хранят при 2-8
Рабивак-Внуково-32 (КАВ) - вакцина культу-ральная сухая, Россия
Тот же вирус, что и в КОКАВ, но с активностью 0,5 ME. Содержит канамицина сульфат до I50 мкг/мл и следы (до 0,5 мкг) бычьего альбумина. Хранят при 4-8
Рабипур - Новартис Вакцине и Диагностике ГмбХ и Ко, КГ, Германия
Штамм вируса Flury LEP, выращенный на культуре ку-риных фибробластов, инактивированный [3-пропио-лактоном. Активность >2,5 ME. Хранят при 2-8
Иг антирабический из сыворотки человека Сыч-van Юанда Шуян, Китай
Раствор для инъекций 150 МЕ/мл. Флаконы I, 2, 5 мл.
(Поставщик ОАОК«Торговый дом А.перген»)
Иг антирабический из
сыворотки лошади, Россия
Активность не менее 150 МЕ/мл. Ампулы по 5 и 10 мл в комплекте с ill' в разведения 1:100. Хранят при 3-7
Иммуноглобулин антирабический из сыворотки человека вводят в/м, взрослым и детям - 1 дозу 20 МЕ/кг - но не более 20 мл, т.к. это может подавить продукцию антител. Часть дозы - максимально - вводят, в инфильтрируя рану, а остаток - в/м (бедро, ягодица) вместе с 1-й дозой вакцины, вводимой в дельтовидную мышцу - как можно дальше от места инъекции иммуноглобулина.
В случае задержки, Иг должен быть введен не позднее седьмого дня после первой дозы вакцины, независимо от интервала времени между укусом и началом терапии. Для обеспечения хорошей инфильтрации пораженных участков у детей (особенно при множественных укусах) препарат разводят в 2-3 раза 0.9% раствором NaCl.
Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади вводят в дозе 40 МЕ/кг только после постановки в/к пробы с препаратом, разведенным 1:100. При отрицательной пробе под кожу плеча вводят 0,7 мл Иг, разведенного 1:100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10-15 мин - всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 37+0,5°. Часть дозы вводят вокруг мест укуса, а остальное - в/м. При положительной в/к или п/к пробах препарат вводят по витальным показаниям при дробной десенсибилизации: перед 1-й дозой - в/м антигистаминный препарат, рекомендуется п/к 0,1% р-ра адреналина в возрастной дозе. Препарат вводится не позднее трех суток после укуса. Интервал между введением иммуноглобулина и введением КОКАВ должен быть не более 30 мин.
Схемы профилактики
Вакцинация обеспечивает выработку иммунитета через 10-14 дней от ее начала. При тяжелых укусах опасной локализации инкубационный период может быть слишком коротким, поэтому с вакциной вводят специфический иммуноглобулин.
Бет
Табл. 3.2 Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)
Ка тория повреждения
Характер контакта* Данные о животном Лечение
1. Нет повреждения и ослюнения кожных покровов. Нет прямого контакта Больное бешенством Не назнача-ется
2. Ослюненис неповрежденных кожных покровов, ссадины, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних н нижних конечностей (кроме головы, лица, шеи. кисти, пальцев рук и ног. промежности, гениталий), нанесенные домашними или сель-скохозяйственными животными. Если в течение 10 сут. животное осталось здоровым, лечение прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Когда невоз-можно наблюдение за животным, (убито, погибло, убежало и пр.) лечение завершить. Начать лече-ние немед-ленно: КОКАВ по 1,0млв0, 3. 7. 14. 30 и 90 день.
3. Любые ослюнения слизистых, любые укусы головы, лица. шеи. кисти, пальцев рук и ног, промежности, гениталий; множественные укусы и гл>бокие одиночные укусы любой локализации, нанесенные домашними или сельскохоз. животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, аетушт мышами в грызуппыи Если есть возможность на-блюдения за животным и оно в течение 10 сут. остается здоровым, лечение прекращают (т.е. после 3-й инъекции). Когда невозможно наблюдение за животным, лечение завершить. Начать лече-ние немехтсн-но и одновре-менно: АИГ в 0 день + КО-КАВ (1мл) в 0. 3,7, 14. 30 и 90 день.
* Под контактом подразумеваются укушенные раны, царапины, ссадины и места ослюнения.
Лечебно-профилактическая (постэкспозиционная) иммунизация проводится с антирабическим иммуноглобулином или без него. При тяжелых повреждениях или гибели животного от бешенства одновременно с первым введением вакцины вводят в/м антирабический ИГ (если его не удалось ввести в первый день, его следует ввести как можно раньше в течение первых 3 дней после укуса). Вакцину вводят вне зависимости от срока после укуса. На территориях, свободных от бешенства ≥2 лет, при укусах домашними животными с неустановленным диагнозом или дикими животными, ИГ не вводят. Схемы профилактики вакциной КОКАВ - см. Табл. 3.2. В случае укуса ранее вакцинированного лица, если по окончании курса прошло менее 1 года, ему вводятся 3 дозы КОКАВ - в дни 0, 3, 7. Введение вакцины прекращают, если по истечении 10 дней наблюдения животное осталось здоровым.
Рабиеак (КАВ) - курс составляет от 9 до 24 инъекций в зависимости от выраженности повреждения и информации о животном.
Рабипур вводится по 1 дозе в дни 0, 3, 7, 14 и 28 после укуса всем не вакцинированным или не полностью вакцинированным против бешенства лицам. В Дании при укусах летучими мышами вводят 6 вместо 5 доз вакцины.
Ввиду относительно высокой стоимости вакцин в ряде стран проводится вакцинация внутрикожным методом, позволяющая снизить расходы на 60% [1].
Профилактическая (предэкспозиционная) иммунизация (Табл. 1.3) проводится путем трехкратного в/м введения 1 дозы вакцины (0, 7, 30 день) с ревакцинацией через 12 мес., далее - каждые 3 года. Лицам групп риска рекомендуется ежегодный контроль уровня специфических антител в крови: в случаях его снижения ниже 0,5 МЕ/мл проводится однократная ревакцинация одной иммунизирующей дозой.
Бет