Противопаркинсонические средства
Болезнь Паркинсона (дрожательный паралич) и сходные с ней состояния, обозначаемые термином «паркинсонизм», проявляются нарушением двигательных функций. Характеризуются такими симптомами, как дрожание (тремор) конечностей, головы, повышение тонуса (ригидность) скелетных мышц и затруднение движений, семенящая походка, маскообразное лицо и др.
Патогенез заболевания заключается в повреждении подкоркового образования – черной субстанции, где снижается содержание дофамина и нарушается тормозная дофаминергическая передача импульсов. На этом фоне становятся преобладающими активирующие холинергические процессы в этих подкорковых структурах.
Лечение заболевания направлено либо на усиление дофаминергических процессов, либо на блокирование холинергической ипульсации.
Активаторы дофаминергических процессов
Леводопа является предшественником дофамина. Проникает через гематоэнцефалический барьер и под действием декарбоксилазы превращается в дофамин, восполняя его недостаток в ЦНС. Однако значительная часть ЛС превращается в дофамин в периферических тканях (печень, почки, кишечник). Это снижает специфическое действие ЛС и является причиной возникновения нежелательных побочных эффектов: нарушение аппетита, тошнота, рвота, аритмии, психические расстройства и др. Для предупреждения этих явлений леводопу комбинируют с ингибиторами периферической декарбоксилазы – карбидопой и бенсеразидом. Комбинации «леводопа + карбидопа» выпускаются в виде таблеток «Наком», «Синемет», «Синдопа», «Мадопар» и др. (Рис.14).
А - леводопа Б – карбидопа
Рис. 14 Действие леводопы и карбидопы
Селегилин (юмекс) ингибирует моноаминооксидазу (МАО), инактивирующую дофамин и способствует повышению уровня дофамина в головном мозге за счет уменьшения его биотрансформации.
Бромокриптин (парлодел) – дофаминомиметик. Стимулируя центральные дофаминовые рецепторы, уменьшает симптомы паркинсонизма.
Амантадин (мидантан) ускоряет высвобождение дофамина из нейрональных депо и тормозит его обратный захват. (Рис. 15).
Рис. 15 Основная направленность действия
противопаркинсонических средств
ЛС этой группы противопоказаны при выраженном атеросклерозе, гипертонической болезни острых и хронических заболеваниях печени и почек, при психозах и психоневрозах, беременности.
Блокаторы холинергических процессов
Тригексифенидил (циклодол, паркопан) оказывает центральное и периферическое холиноблокирующее действие, относится к М, Н- холиноблокаторам. Центральное действие способствует устранению двигательных нарушений, связанных с изменениями в экстрапирамидной системе.
Нежелательные эффекты: сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, возбуждение ЦНС.
| Название ЛС, синонимы, условия хранения | Формы выпуска | Способы применения |
| Phenobarbitalum (Б) | Табл. 0,05 и 0,1 | По 1-2 табл. за 1 час до сна |
| Nitrazepamum (Б) (Radedorm) | Табл. 0,005; 0,1 | По 1 табл. за 30 мин. до сна |
| Flunitrazepamum (Б) (Rohypnolum) | Табл. 0,001; 0,002 | По 1 табл. за 30 мин. до сна |
| Triazolam (Halcionum) | Табл. 0,000125; 0,00025 | По 1 табл. перед сном |
| «Reladormum» | Офиц. табл. | По 1 табл. перед сном |
| Zopiclonum (Imovanum) | Табл. 0,0075 | По 1 табл. перед сном |
| Bromisovalum (Б) | Табл. 0,3 | По 2 табл. перед сном |
| Phenitoium (Dipheninum) (Б) | Табл. 0,117 | По 1-3 табл. 1-3 раза в сутки |
| Carbamazepinum (Finlepsinum, Tegretolum) (Б) | Табл. 0,1; 0,2; 0,4 | По 1-2 табл. 1-3 раза в сутки (во время или после еды) |
| Clonazepamum (Antelepsium) (Б) | Табл. 0,001; 0,0025 | По 1-2 табл. 3-4 раза в сутки |
| Magnesii valproas (Dipromalum) | Табл. 0,2 | По 1-2 табл. 1-3 раза в сутки |
| Ethosuximidum (Suxilepum) (Б) | Капс. 0,25 | По 1-2 капс. 3-4 раза в сутки во время еды |
| Levodopa (Caldopa, Dopaflexum) (Б) | Капс. (табл.) 0,25; 0,5 | По 1-4 табл. (капс.) 3-4 раза в сутки (во время или после еды) |
| Trihexyphenidylum (Cyclodolum, Parcopanum) | Табл. 0,002; 0,005 | По 1-3 табл. 3 раза в сутки |
| «Nacom», «Sinemet», «Syndopa» | Офиц. табл. | По 1-2 табл. 1- 4 раза в сутки |
| Amantadinum (Midantanum) (Б) | Табл. 0,1 | По 1 табл. 3 раза в сутки |
Контрольные вопросы
1.Общая характеристика снотворных средств. Классификация, особенности действия барбитуратов и производных бензодиазепина.
2.Симптомы острого отравления снотворными средствами, помощь при отравлении.
3.Характеристика и применение противоэпилептических средств, особенности назначения.
4.Основные противопаркинсонические средства, их классификация, фармакодинамика, применение.
Тесты для закрепления
1.Что характерно для последействия при применении снотворных средств?
а) Вялость б) Сонливость в) Возбуждение
2.Какие явления могут развиваться при длительном применении барбитуратов?
а) Привыкание б) Лекарственная зависимость в) Экстрапирамидные расстройства
3. Отметить противоэпилептические средства.
а) Циклодол б) Этосуксимид в) Дифенин г) Карбамазепин д) Леводопа е) Мидантан
4. Указать средства для купирования эпилептического статуса.
а) Дифенин б) Карбамазепин в) Диазепам г) Тиопентал-натрий
д) Депакин
5. С чем связывают противопаркинсонический эффект леводопы при паркинсонизме?
а) Стимуляция холинергических процессов в ЦНС б) Угнетение холинергических процессов в ЦНC в) Стимуляция дофаминергических процессов в ЦНС
6. Отметить противопаркинсонические средства.
а) Дифенин б) Мидантан в) Наком г) Карбамазепин д) Циклодол
Правильные ответы:
1 – а,б;
2 – а,б;
3 – б,в,г;
4 – а,в;
5 – б;
6 – б,в,д.
Анальгетики
Анальгетиками (от греч. – an – отрицание, algesis – ощущение боли) называют лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют чувство боли. Боль является симптомом многих заболеваний и различных повреждений.
Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами, которые получили название ноцицепторы (от лат. nocеo – повреждаю). Раздражителями могут быть механические и химические воздействия. Такие эндогенные вещества, как гистамин, серотонин, брадикинин и др., способны вызывать болевые ощущения, воздействуя на ноцицепторы. В настоящее время известно несколько типов и подтипов этих рецепторов.
В организме существуют также антиноцицептивная (противоболевая) система. Основными её элементами являются опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины). Они взаимодействуют со специфическими опиоидными (опиатными) рецепторами, принимающими участие в проведении и восприятии боли. Опиоидные пептиды, высвобождающиеся как в головном, так и в спинном мозге вызывают анальгезию (обезболивание). Усиленный выброс эндогенных противоболевых пептидов отмечается при возникновении сильных болевых ощущений.
Анальгетики, в отличие от средств для наркоза, избирательно подавляют только болевую чувствительность и не нарушают сознания.
| Анальгетики | |
| Опиоидные Морфина гидрохлорид Морфилонг Омнопон Тримеперидин Фентанил Бупренорфин Пентазоцин Трамадол Буторфанол | Неопиоидные Салицилаты Кислота ацетилсалициловая Производные пиразолона Метамизол-натрий (анальгин) Производные анилина Ацетаминофен (парацетамол, тайленол, калпол, солпадеин) |
Наркотические (опиоидные анальгетики)
В эту группу входят вещества центрального действия, способные избирательно подавлять чувство боли за счет влияния на ЦНС. Другие виды чувствительности страдают мало.
Главным в механизме анальгетического действия этих ЛС является их взаимодействие с опиатными рецепторами ЦНС, а также периферических тканей, что приводит к активизации эндогенной антиноцицептивной системы и нарушению межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Опиоидные (наркотические) анальгетики воспроизводят эффект эндогенных опиоидных пептидов, активируя опиоидные рецепторы. При этом устраняют боль любого происхождения и изменяют эмоциональную окраску боли, подавляют чувство страха и ожидание боли.
Их действие сопровождается развитием эйфории (от греч. eu – хорошо, phero – переношу), седативного и снотворного эффекта, угнетением дыхательного центра. К опиоидным анальгетикам развивается психическая и физическая лекарственная зависимость, резкая отмена их вызывает абстинентный синдром.
Показаниями к применению опиоидных анальгетиков являются:
- тяжелые травмы и ожоги;
- послеоперационные боли;
- инфаркт миокарда;
- приступы почечной и печеночной колики, острый панкреатит;
- злокачественные неоперабельные опухоли;
- острый отек легких.
По характеру действия на опиатные рецепторы все опиоидергические средства делятся на следующие группы:
а) агонисты, активирующие все типы опиоидных рецепторов (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол);
б) агонисты-антагонисты, активирующие одни типы опиатных рецепторов и блокирующие другие (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин);
в) антагонисты, блокирующие все типы опиоидных рецепторов (налоксон, налтрексон).
Растительные наркотические анальгетики
Наибольшее распространение в медицинской практике получил алкалоид
морфин. Его выделяют из опия (высушенного млечного сока мака снотворного). Выпускается в виде солей гидрохлорида и сульфата.
Морфин оказывает множество центральных эффектов. Основным для морфина является его болеутоляющий эффект. Он проявляет успокаивающее и снотворное действие, в терапевтических дозах вызывает сонливость. При введении морфина наблюдается сужение зрачков (миоз), что связано с возбуждением центров глазодвигательного нерва.
Морфин сильно угнетает кашлевой центр и обладает выраженной противокашлевой активностью. При введении морфина всегда имеет место угнетение дыхания в той или иной степени. Оно проявляется в уменьшении частоты и глубины дыхания. Нередко (при передозировке) отмечается неправильный дыхательный ритм.
Морфин угнетает рвотный центр, однако в ряде случаев вызывает тошноту и рвоту, стимулируя триггерную хеморецепторную зону.
Морфин возбуждает центр блуждающих нервов, возникает брадикардия.
Морфин оказывает также выраженное влияние на многие гладкомышечные органы, содержащие опиоидные рецепторы, повышая их тонус. Поэтому возможны запоры, спазм желчных протоков, затруднение мочеиспускания, бронхоспазм. Поэтому при использовании морфина для купирования болей его следует комбинировать с миотропными спазмолитиками или М-холиноблокаторами (атропин и др.)
Стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток, что приводит к расширению сосудов, снижению давления в малом круге кровообращения, поэтому применяется при отеке легких.
Из желудочно-кишечного тракта морфин всасывается недостаточно хорошо, значительная его часть инактивируется в печени. Длительность анальгезирующего действия морфина 4-6 часов. Вводят его парентерально (подкожно).
Омнопон содержит смесь алкалоидов опия, из них 48-50 % морфина, а также алкалоиды с миотропным спазмолитическим действием (папаверин и др.). Фармакодинамика омнопона аналогична таковой морфина, но он несколько слабее спазмирует гладкомышечные органы.
Морфилонг представляет собой 0,5% раствор морфина гидрохлорида в 30% растворе поливинилпирролидона, обладает пролонгированным действием. Болеутоляющий эффект длится 22-24 часа. Вводят его 1 раз в сутки внутримышечно.
Синтетические наркотические анальгетики
Помимо морфина и его производных, в медицинской практике широко применяются и полусинтетические ЛС.
Тримеперидин (промедол) – один из распространенных ЛС, является производным пиперидина. По обезболивающему действию уступает морфину в 2-4 раза. Длительность анальгетического эффекта 3-4 часа. Несколько меньше угнетает дыхательный центр, оказывает слабое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, расслабляет шейку матки, но повышает тонус и усиливает сократительную активность миометрия.
Фентанил по химическому строению сходен с промедолом. Обладает очень сильным (в 100-400 раз активнее морфина), но кратковременным (20-30 мин.) болеутоляющим эффектом. Применяют главным образом для нейролептоанальгезии в сочетании с дроперидолом (комбинированное ЛС – Таламонал). Нейролептоанальгезия – общее обезболивание без выключения сознания. Используется для купирования острых болей при инфаркте миокарда и легких, почечных и печеночных коликах.
Бупренорфин (бупренокс, нопан) по анальгетической активности превосходит морфин в 20-30 раз и действует более продолжительно – 6-8 часов. Не угнетает дыхание и не вызывает зависимости.
Трамадол (трамал, синтрадон) является синтетическим анальгетиком смешанного типа действия (опиоидного + неопиоидного), неселективным агонистом опиатных рецепторов. Применяется при болевом синдроме сильной и средней интенсивности различной этиологии. Длительность болеутоляющего действия 3-5 часов. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхание и не вызывает лекарственной зависимости. Назначают больным старше 14 лет внутрь, ректально, парентерально.
Пентазоцин (фортрал, фортвин) – агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Является слабым наркотическим анальгетиком, по анальгетической активности уступает морфину, в то же время в значительно меньшей степени угнетает дыхательный центр, вызывает запоры, менее опасен в отношении зависимости. Длительность действия – 3-4 часа.
Буторфанол (морадол, стадол) по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Активнее морфина в 3-5 раз.
Налоксон – специфический антагонист опиоидных рецепторов, блокирует все типы этих рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов наркотических анальгетиков. Длительность действия – 2-4 часа. Применяется при отравлениях наркотическими анальгетиками.
Налтрексон в 2 раза активнее налоксона, действует более продолжительно – 24-48 часов. Используется в лечении опиоидных наркоманий.
Противопоказаны опиоидные анальгетики при угнетении дыхания, острых заболеваний брюшной полости, черепно-мозговых травмах, детям до 2 лет, при повышенной чувствительности к лекарственным средствам.