Показания к применению антиагрегантов
В связи с особенностями механизма действия ингибиторы агрегации тромбоцитов предпочтительно использовать для профилактики и лечения артериальных тромбозов. В терапии и профилактике венозных тромбозов более эффективны антикоагулянты. Антиагреганты назначают для профилактики и лечения расстройств мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, больным хронической почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе, и др. Получены положительные результаты при комбинированном использовании антиагрегантов с разным механизмом действия: ацетилсалициловой кислоты и сульфинпиразона с дипиридамолом, ингибиторов фосфодиэстеразы (дипиридамол, теофиллин) с простациклином. Один и тот же ингибитор агрегации тромбоцитов по-разному влияет на патологию различных органов. Например, ацетилсалициловая кислота более эффективна в качестве средства профилактики и лечения расстройства мозгового кровообращения, чем ишемической болезни сердца. Сульфинпиразон, наоборот, проявляет большую активность при ишемической болезни сердца (снижает смертность больных инфарктом миокарда в течение первого года) и менее эффективен при нарушении мозгового кровообращения.
Кислота ацетилсалициловая
Фармакодинамика и механизм действия. Блокирует циклооксигеназу тромбоцитов. Это приводит к угнетению синтеза тромбоксана, а, следовательно, предупреждает агрегацию тромбоцитов, сужение сосудов и удлиняет время свертывания крови.
Показания. Кислоту ацетилсалициловую применяют для профилактики тромбообразования у людей пожилого возраста и у больных стенокардией.
Побочные эффекты. Раздражает слизистую оболочку кишечного канала, что может привести к образованию язв желудка и 12-перстной кишки.
Дипиридамол (курантил)
Механизм действия. Блокирует аденозиндезаминазу тромбоцитов, что приводит к уменьшению их агрегации и адгезии, расширяет сосуды.
Показания. Дипириламол назначают для профилактики и лечения внутрисосудистой гиперкоагуляции.
Простациклин(простагландин И2).
Cинтезируется в сосудах из лабильных эндоперекисей под влиянием простациклинсинтетазы, максимальная концентрация которой определяется в интиме сосудов и резко снижается по направлению к адвентиции. Является наиболее мощным из известных ингибиторов агрегации тромбоцитов и во много (15-30) раз превосходит по активности другие антиагрегационные простагландины (ПГЕ1, ПГД2). Препарат подавляет агрегацию тромбоцитов в более низких концентрациях, чем их адгезию (взаимодействие кровяных пластинок с коллагеном сосудов).
Механизм антиагрегационного действия простациклина относят за счет стимуляции аденилатциклазы, а также увеличения содержания цАМФ в тромбоцитах и снижения в них количества громбоксана А2. Кроме антиагрегантного эффекта препарат расширяет сосуды сердца, почек, скелетных мышц и мезентериальных сосудов. Под его влиянием увеличивается коронарный кровоток, повышается энергетическая обеспеченность миокарда и уменьшается его потребность в кислороде, понижается давление в аорте. Наблюдается снижение интенсивности воспалительной реакции в ишемизированном очаге сердца, стабилизация лизосомальных мембран, уменьшаются размеры ишемических поражений. Подавляет также секрецию желудочного сока, способствует регенерации слизистой желудка и предотвращает возникновение эрозий и язв. Обладает бронхорасширяющим эффектом.
Простациклин малотоксичен, однако в силу очень высокой активности опасен при передозировке. У некоторых больных может наблюдаться слабость, тошнота, значительное снижение артериального давления. После прекращения введения препарата эти явления проходят.
Сульфинпиразон(антуран).
Обладает урикозурическими свойствами. В последние годы обнаружена его антиагрегационная активность. Механизм антиагрегирующего действия сходен с механизмом действия ацетилсалициловой кислоты. Такое действие на тромбоциты оказывает за счет угнетения продукции одного из мощных агрегатов, образующихся в тромбоцитах, тромбоксана А2. Угнетающее действие препарата на функцию тромбоцитов сохраняется до 72 ч. Однако, в отличие от ацетилсалициловой кислоты, этот эффект носит обратимый характер, и он в меньшей мере действует на антиагрегационную функцию эндотелия сосудов. Подавляет вторичную агрегацию тромбоцитов, вызываемую адреналином и коллагеном, а также первичную агрегацию, вызываемую АДФ и тромбином. При длительном применении препарата (до 4 лет) не выявлено серьезных побочных эффектов. Установлено, что сульфинпиразон обладает антиаритмическим действием.
Тиклопидин - препарат, считающийся "чистым" (избирательным) антиагрегантом, превосходящим по действию ацетилсалициловую кислоту. Тиклопидин ингибирует агрегацию и адгезивность тромбоцитови эритроцитов, оказывает дезагрегационное действие, стимулируетобразование простагландинов Е1 и D2 и простациклина, улучшает микроциркуляцию.
Применяют тиклопидин для профилактики тромбозов при ишемических цереброваскулярных заболеваниях, ишемической болезни сердца, после перенесенного инфаркта миокарда, при ишемических заболеваниях конечностей, связанных с атеросклеротическими изменениями сосудов, при ретинопатии у больных сахарным диабетом, для профилактики тромбообразования после шунтирования кровеносных сосудов. Получены также положительные результаты при применении тиклопидина у больных посттромботической ретинопатией.
При применении тиклопидина могут наблюдаться понос, боли в области желудка, кожные аллергические реакции, головокружение, в отдельных случаях желтуха. Возможны геморрагические явления, тромбопения, лейкопения, агранулоцитоз. В процессе лечения необходимо систематически проводить гематологические исследования и контроль за функцией печени. Нельзя назначать препарат одновременно с антикоагулянтами и другими антиагрегантами (ацетилсалициловой кислотой и др.). Препарат противопоказан больным с повышенным риском кровотечения, при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остром геморрагическом инсульте, заболеваниях печени, беременности и кормлении грудью.
Клопидогрел по структуре близок к тиклопидину.
Ингибирует агрегацию тромбоцитов, блокируя (необратимо) связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов.
Применяют для профилактики тромбообразования у больных ИБС (после инфаркта миокарда), при атеросклерозе мозговых и периферических сосудов.
По опубликованным зарубежным данным, у больных атеросклерозом клопидогрел превосходил ацетилсалициловую кислоту в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений (включая летальные исходы, инсульты и инфаркт миокарда).
Возможные побочные эффекты, меры предосторожности и противопоказания такие же, как у тиклопидина.
По сравнению с тиклопидином применение клопидогрела сопряжено с меньшим риском осложнений (прежде всего токсического влияния на костный мозг).