Схема лейкоцитопоэза и тромбоцитопоэза
Стволовая полипотентная кроветворная клетка
Колониеобразующая единица гранулоцитарного-эритроцитарного- макрофагального-мегакариоцитарного ростков (КОЕ-ГЭММ)
|
Колониеобразующие единицы
Лимфоцитов моноцитов мегакариоцитов гралулоцитов
(КОЕ-Л) (КОЕ-М) (КОЕ-МГ) (КОЕ-Г)
Т-, В-лимфобласт монобласт мегакариобласт миелобласт
базофил эозинофил нейтрофил
Т-, В-пролимфоцит промоноцит промегакариоцит промиелоцит
| | |||
 | |||
Т-, В-иммуноцит моноцит мегакариоцит миелоцит
| | |||
 | |||
Т-цитото- плазмоцит метамиелоцит
ксичес-
кий
Лимфо- палочкоядерный
Цит
Сегментоядерный
Изменения в системе лейкоцитов могут проявляться (1) количественно, (2) качественно(илифункционально)и (3)в характере лейкоформулы.Количественные изменения выражаются:
1) лейкопениями (вплоть до алейкии);
2) лейкоцитозами (в том числе гиперлейкоцитозами);
3) лейкемоидными реакциями.
Качественные изменения проявляются возникновением гемобластозов, или лейкозов, которые представляют собой самостоятельные заболевания, имеющие определенные причины, патогенез, проявления и требующие специального лечения. В отличие от гемобластозов, отклонения в количестве лейкоцитов и изменения в лейкоцитарной формуле не являются самостоятельными заболеваниями, а свидетельствуют лишь о наличии патологического процесса в организме. Эти изменения бесследно исчезают по мере выздоровления человека.
Лейкопении. Лейкопении – состояния, характеризующиеся снижением количества белых кровяных телец в единице объема крови ниже 4´109/л. Лейкопении могут быть физиологическими (конституциональная лейкопения – leucopenia innocens, встречается у 2-12 % населения) и патологическими.
Этиология. По происхождению лейкопении могут быть первичными, или врожденными, и вторичными, или приобретенными. К наследственным лейкопениям (чаще всего нейтропениям) относятся следующие виды:
1) постоянная наследственная нейтропения (хроническая идиопатическая нейтропения);
2) периодическая, или циклическая, наследственная нейтропения;
3) наследственная моноцитопения – синдром Хигаши-Чедиака.
Приобретенные лейкопении возникают под действием определенных причин:
1) физических агентов – ионизирующая радиация, рентгеновское излучение, чрезмерная инсоляция и т.п.,
2) химических веществ:
А. Производственного характера (бензол, тетраэтилсвинец, инсектициды и т.п.):
Б. Лекарств (цитостатики, сульфаниламиды, барбитураты, иммунодепрессанты);
В. Некоторых пищевых продуктов (например, перезимовавших злаков, пораженных грибками);
3) биологических факторов [вирусы, риккетсии, микробы, паразиты; биологически активные вещества, высвобождающихся по мере развития шока, стресса, например, катехоламины, лейкотоксины и т.п., а также некоторые цитокины (дефицит одних и избыток других интерлейкинов)].
Развитие лейкопении связано со следующими патогенетическими механизмами:
1) нарушение или угнетение процесса лейкопоэза;
2) усиленное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или в органах кроветворения;
3) перераспределение лейкоцитов в сосудах;
4) повышенная потеря лейкоцитов;
5) гемодилюция.
I. Нарушение или угнетение образования нормальных лейкоцитов может быть результатом:
1) генетического дефекта лейкопоэза (включая иммунодефицитные состояния), отсутствие на поверхности мембран лейкоцитов специфических рецепторов, например, интегринов и селектинов (мембранопатии) или дефицита ферментов (энзимопатии) и т. п.;
2) расстройства механизмов гуморальной регуляции лейкопоэза либо ограничение участия в этих механизмах известных цитокинов (гипотиреоз, гипокортицизм, снижение уровня лейкотриенов, дефицит колониестимулирующих факторов – КСФ-Г, КСФ-ГМ, КСФ-М и/или ИЛ-3-5, ИЛ-8) или снижение чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза, а также избыток цитокинов – ингибиторов лейкопоэза, например, ИЛ-6;
3) недостатка компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, белков, фосфолипидов, аминокислот, витамина В12, фолиевой кислоты и других);
4) угнетения лейкопоэза метастазирующей в костный мозг опухоли или других размножающихся здесь опухолей из клеток костного мозга.
Расстройство лейкопоэза может касаться всех его ростков (например, при действии ионизирующей радиации) либо одного или нескольких из них: агранулоцитоз, моноцитопения, лимфоцитопения.
II. Лейкопения вследствие усиленного разрушения лейкоцитов встречается при действии на них антилейкоцитарных антител, химических агентов или проникающей радиации.
III. Лейкопении вследствиеперераспределения лейкоцитов в различных регионах сосудистого русла носят временный характер. Они встречаются при (1) шоке (анафилактическом, травматическом, постгеморрагическом и т.д.); (2) после тяжелой мышечной работы (число лейкоцитов увеличивается в капиллярах мышц, кишечнике, почек и легких и снижается в остальных органах); (3) во время феномена краевого стояния лейкоцитов на обширных территориях сосудов (плеврите, флегмоне, разлитом перитоните и т.п.).
IV. Повышенная потеря лейкоцитов при наличии свищей лимфатических сосудов и стволов, плазмо- и лимфоррее, ожогах, гнойных процессах.
V. Гемодилюционная лейкопения встречается редко. Она является следствием гиперволемии в результате трансфузии большого объема плазмы, плазмозаменителей, физиологических растворов, тока жидкости в кровеносное русло из тканей (при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии).
В периферической крови возможно равномерное снижение всех видов лейкоцитов, включая молодые клетки (палочкоядерные нейтрофилы), возможно снижение отдельных форм: нейтропения, моноцитопения, лимфоцитопения, анэозинофилия. Лейкопения нередко сочетается с признаками дегенерации лейкоцитов (в большей мере это касается нейтрофилов и моноцитов): пойкилоцитоз, анизоцитоз, пикноз ядер, кариорексис, вакуолизация, зернистость цитоплазмы; возможен ядерный сдвиг влево или вправо. Значение лейкопений состоит в том, что снижается резистентность организма к инфекциям и опухолевому росту. Наиболее часто встречающиеся в клинической практике лейкоцитопении представлены в Таблице 2-2.
Среди них особую группу составляют нейтропении – состояния, когда число нейтрофилов не достигает 1,8´109/л. Уменьшение количества нейтрофилов до 1´109/л повышает риск возникновения инфекционных заболеваний, а до 0,5´109/л сопровождается тяжелейшим иммунодефицитом с гнойными осложнениями. По механизму развития нейтропении разделяют на 4 вида:
1) Нейтропении, обусловленные уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге [например, врожденные, иммунные, токсические (истощение костномозгового пула – нейтропения истощения), в результате дефицита железа, нутриентов и другие);
2) Нейтропении, обусловленные замедлением выхода нейтрофилов из костного мозга в кровь (в связи с мембранопатиями, синдром «ленивых» лейкоцитов и т. п.);
3) Нейтропении, обусловленные ограничением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле вследствие ускоренного их разрушения (например, при гиперспленизме, синдроме Хигаши-Чедиака, токсическом, иммунном и аутоиммунном процессах, метаболических расстройствах и т. п.);
4) Нейтропении, обусловленные перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла.
Самой тяжелой формой нейтропении является агранулоцитоз, когда число гранулоцитов снижается до 0,75´109/л и менее. Причинами острых агранулоцитозов являются химические вещества, включая медикаменты, ионизирующее излучение, вирусы (грипп, гепатит и другие). По механизму развития выделяют (1) миелотоксический, (2) имммунный, (3) аутоиммунный агранулоцитозы.
Лимфопения встречается при стрессе, избытке глюкокортикоидов, в т.ч. болезни Иценко-Кушинга, ВИЧ-инфекции и других иммунодефицитах, истощающих болезнях (туберкулез, почечная недостаточность, голодание), некоторых лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз). Другие типы лейкопений представлены в Таблице 2.
Лейкоцитозы. Лейкоцитозы – это состояния, которые характеризуются увеличением числа белых кровяных телец в периферической крови выше 9 млрд. в 1 л (9´109/л). Выделяют физиологические и патологические (реактивные и неопластические) лейкоцитозы. Первые характеризуются (1) небольшим повышением числа клеток в единице объема; (2) кратковременностью; (3) отсутствием изменений в лейкоформуле. В физиологических условиях наблюдается пищеварительный, миогенный, эмоциональный лейкоцитоз, у беременных, новорожденных, при потере организмом жидкости (обильное потоотделение и т.п.).
Причинами реактивного лейкоцитоза являются патологические факторы физического (малые дозы радиации, травмирующие агенты и другие), химического (алкоголь, некоторые лекарственные препараты, гипоксемия, ацидоз), биологического характера:
1) вирулентные и погибшие вирусы, бактерии, риккетсии, паразиты;
2) комплексы антиген-антитело;
3) повышенный уровень в организме биологически активных веществ:
а) лейкопоэтинов,
б) колониестимулирующих факторов, лимфокинов и других цитокинов,
в) гистамина,
г) продуктов распада нуклеиновых кислот.
В основе развития лейкоцитозов лежат следующие патогенетические механизмы:
1) Стимуляция нормального процесса лейкопоэза и ускоренного выхода лейкоцитов из органов кроветворения в периферическую кровь;
2) Опухолевая активация лейкопоэза при гемобластозах;
3) Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле, включая высвобождение маргинального пула;
4) Гемоконцентрация – сгущение крови.
Таблица 2-2.